基于家庭醫(yī)生工作室標化工作量的績效管理應用研究

江 萍 王 潔 趙 琦 盛宇超

1.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會 上海 200250 2.上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200051 3.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

·專題研究·

基于家庭醫(yī)生工作室標化工作量的績效管理應用研究

江 萍1王 潔2趙 琦3盛宇超3

1.上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會 上海 200250 2.上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 200051 3.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

目的:通過標化工作量，對家庭醫(yī)生工作室工作進行績效管理，科學、動態(tài)地衡量員工工作行為和效果。 方法:采取文獻檢索、小組訪談、專家咨詢等方式，在家庭醫(yī)生服務包的基礎(chǔ)上確立24類65項服務項目，采取以時間為主的標化法，確立工作量化指標、績效考核內(nèi)容及方法并實施。結(jié)果:將標化工作量前后工作人員(家庭醫(yī)生及其助手)工作量、績效、服務效率同比，均有不同程度提高。 結(jié)論:標化工作量對家庭醫(yī)生醫(yī)護組合進行績效管理，可明顯提高工作量、服務效率和績效，有助于激發(fā)工作人員的積極性和潛能，符合社區(qū)衛(wèi)生服務改革的需要，具有科學性、可行性和有效性。

家庭醫(yī)生工作室； 標化工作量； 績效管理

家庭醫(yī)生制度在國外的發(fā)展已趨于成熟,由于有很好的保障制度和有序的就醫(yī)流程以及卓有成效的評價體系,已經(jīng)在“健康守門人”和“經(jīng)費守門人”方面為中國醫(yī)改提供了有益的經(jīng)驗。中國也提出了家庭醫(yī)生制度,上海市2012年全面實施該制度。雖然在功能、流程等方面有一定的界定,但是在最新的績效評價指標體系方面尚不成熟。[1]社區(qū)衛(wèi)生服務中心過去是按照服務人口、任務量等指標來設置崗位和人數(shù)，這種設計方法存在一定的弊端，難以充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性和潛能。[2]現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務績效考核制度中主要存在績效考核指標設計不合理、績效考核組織管理不完善、績效考核激勵機制不健全、政策法規(guī)不完備及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)管理者責任與權(quán)限不明晰等問題。[3]隨著社區(qū)衛(wèi)生服務改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)有的配套管理方案已經(jīng)無法適應家庭醫(yī)生制下的服務模式和考核機制。

上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效考核頻率以月度考核為主,績效考核結(jié)果反饋率高,但是績效考核結(jié)果作為績效工資發(fā)放依據(jù)，績效工資占工資比例偏低,績效考核效果尚有待進一步提高。[4]目前，對家庭醫(yī)生制度的實施尚未形成一套完整、科學、規(guī)范的針對家庭醫(yī)生團隊工作量的量化和標化方法，造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部對家庭醫(yī)生團隊的績效考核和分配缺乏較為科學的依據(jù)。2013年，上海市委辦公廳下發(fā)《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》(滬衛(wèi)基層〔2013〕7號)指出，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在原有全科團隊的基礎(chǔ)上，優(yōu)化家庭醫(yī)生團隊組成，以家庭醫(yī)生為團隊核心、以基本項目服務規(guī)范為依據(jù)，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生資源的投入、分配以及考核。虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)上海市委辦公廳文件于2014年探索標化工作量測算工作，并已在兩個居委會進行試點，取得了一定經(jīng)驗。在前期試點的基礎(chǔ)上，本文重點介紹在全中心5個家庭醫(yī)生工作室全面推行標化工作量的測算工作，以及醫(yī)護組合績效管理的應用及效果。

1 家庭醫(yī)生工作室標化工作量績效管理方案

1.1家庭醫(yī)生工作室建設

根據(jù)工作室建設標準，結(jié)合地域、人口、人員結(jié)構(gòu)、崗位設置等，將原有的3支全科團隊14對醫(yī)護組合調(diào)整為2支全科團隊5個工作室的組織構(gòu)架，確定了14名家庭醫(yī)生、10名醫(yī)療助手、3名行政助手的工作室人員崗位設置目標。采取工作室負責人競聘上崗和工作室成員內(nèi)部雙向選擇的方式進行了工作室人員組建。調(diào)整管理路徑，分別制定了全科團隊長、家庭醫(yī)生工作室負責人、家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助手崗位說明書，內(nèi)容包括崗位要求、崗位說明、準入標準、行使權(quán)限、考核要點。家庭醫(yī)生崗位職責是在全科團隊長領(lǐng)導下，負責本責任區(qū)的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等社區(qū)衛(wèi)生服務工作。

醫(yī)療助手崗位職責是在行政管理方面接受全科團隊長及工作室室長的領(lǐng)導，業(yè)務管理上接受護士長及公共衛(wèi)生各條線負責人的指導，負責服務站的護理，本責任區(qū)的預防、保健、健康教育和計劃生育指導等社區(qū)衛(wèi)生服務工作，以及參與(協(xié)助)家庭醫(yī)生完成家庭醫(yī)生服務包工作。

1.2工作室標化服務包確立

中心通過文獻梳理法就CNKI期刊庫中最近5年有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和家庭醫(yī)生績效考核的學術(shù)文章進行了回顧。對照《長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》、《長寧區(qū)關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約服務與醫(yī)保支付方式改革的試點工作方案》、《長寧區(qū)實施家庭醫(yī)生簽約服務補貼績效考核與激勵辦法》等政策文件，對現(xiàn)有家庭醫(yī)生工作室工作內(nèi)容梳理、對中心5個家庭醫(yī)生工作室的成員包括家庭醫(yī)生主管、家庭醫(yī)生、護士、行政助手等人員相關(guān)工作開展情況進行了訪談。采取德爾菲法對復旦大學公共衛(wèi)生學院和社會發(fā)展與公共政策學院從事社區(qū)衛(wèi)生管理和家庭醫(yī)生制度研究的專家就家庭醫(yī)生工作室標化工作量的指標選取、標準設定和績效核算進行了專題咨詢，結(jié)合國家、上海市發(fā)布的有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務內(nèi)容和要求，確立了家庭醫(yī)生工作室涉及提供的24類65項服務項目，內(nèi)容基本涵蓋了目前全科團隊常規(guī)社區(qū)服務工作。

1.3標化工作量的測算

中心根據(jù)《本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》(滬衛(wèi)計基層〔2015〕6號)，以及區(qū)衛(wèi)計委印發(fā)《長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》，采取規(guī)范管理達標測算法，對中心的標化工作量進行了測算(表1)。中心年主要基本公共衛(wèi)生服務項目理論標化工作總量為[高血壓(a)+糖尿病(b)+腫瘤(c)+重性精神病(d)+兒童保健(e)+孕產(chǎn)婦管理(f)+婦女常見病管理(g)+免疫接種(h)+健康檔案管理(i)+65 歲以上老人健康管理(j)]=18.5萬單位(測算單位為區(qū)社管中心測算標準)，工作室月均基本公共衛(wèi)生標化工作量為0.308萬。采取以時間為主的標化法：根據(jù)門診12分鐘/人次，慢性病管理30分鐘/人次為基本單位，對基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生65個項目進行了標化。結(jié)合月工作時間得出結(jié)果(表2、表3)：家庭醫(yī)生月基本標化工作量為564個單位(門診452，公共衛(wèi)生112)，社區(qū)護士月基本標化工作量為344個單位(公共衛(wèi)生284，社區(qū)護理60)為了驗證規(guī)范管理達標測算法的標化工作量結(jié)果，使標化工作量的測算符合本中心工作的實際情況，采用歷史數(shù)據(jù)攤派法進行了標化工作量的對照測算。利用歷史數(shù)據(jù)攤派法，分別對中心2012、2013、2014年涉及全科團隊基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療(含護理)等實際發(fā)生工作進行了測算，結(jié)果顯示，2012年全科團隊總工作量82.59(64.6+16+1.99)萬單位，其中，基本公共衛(wèi)生工作量為16萬單位；2013年全科團隊總工作量為78.65(60.6+17+1.05)萬單位，其中公共衛(wèi)生17萬單位；2014年為80.54萬單位，其中公共衛(wèi)生為18.8萬單位。據(jù)此，家庭醫(yī)生工作室月均標化工作量為1.3萬單位，其中公共衛(wèi)生標化工作量為0.31萬。分配到每一位家庭醫(yī)生工作室團隊成員身上，獲得的家庭醫(yī)生工作室成員個人的標化工作量基本一致。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務標化工作量表(家庭醫(yī)生工作室)

(續(xù))

注：①至少完成3項；②含準備工作，50人標準，按2人計；③按實際天數(shù)測算；④按20～40人次收發(fā)藥計算，超40人次按4個標化人次計算；低于20人次一律按1人次計算；⑤每月一次

表2 家庭醫(yī)生基本工作核算表

注：①家庭醫(yī)生門診超人次部分不抵充公共衛(wèi)生工作人次數(shù)；

②25～30分之間，在工作量津貼中按比例扣除，20～24分扣除當月工作量津貼的50%，低于20分扣除當月所有工作量津貼

表3 家庭醫(yī)生助手基本工作核算表*標化前社區(qū)衛(wèi)生服務工作量的分配方法基于歷史工作總量進行平均攤派。在完成歷史基數(shù)的基礎(chǔ)上，新增部分按照人數(shù)進行平均。在績效考核的時候按照不同崗位系數(shù)進行計算績效

注：①社區(qū)護理未滿60人次，可由公共衛(wèi)生工作人次部分進行抵充；

②公共衛(wèi)生專業(yè)人員(非護理人員)權(quán)重分數(shù)為慢性病管理50分，其他公共衛(wèi)生工作50分；

③85～100分之間，在工作量津貼中按比例扣除，80～84分扣除當月工作量津貼的50%，低于80分扣除當月所有工作量津貼

1.4基于標化工作量的績效管理

家庭醫(yī)生工作室人員的績效考核目標在于通過有效率的激勵機制充分調(diào)動家庭醫(yī)生的工作積極性。[5]為此，長寧區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心在明確工作室人員基本工作量基礎(chǔ)上，形成了家庭醫(yī)生工作室績效，由兩部分組成,即工作績效和管理績效。

工作績效包括工作室成員的基本工作量津貼、超工作量津貼(表4)以及簽約服務費。工作績效計算公式：(基本工作量津貼+超工作量津貼+簽約服務費)*效果系數(shù)，其中，效果系數(shù)主要指服務質(zhì)量、服務效率以及滿意度考核情況，為負性指標。其中,服務質(zhì)量指標包括社區(qū)首診率、家庭醫(yī)生定點就診率、預約門診率、預約門診履約率、轉(zhuǎn)診到位率等；服務效率指標包括醫(yī)保費用合理控制率、高血壓有效控制率、糖尿病有效控制率以及其他公共衛(wèi)生服務達標率等；滿意度指標包括家庭醫(yī)生知曉率和滿意度。

表4 超工作量獎勵系數(shù)表

管理績效包括采取閾值考核法(即通過設定閾值對階段性目標)進行考核，由工作室負責人進行處置，用于工作室成員獎懲。最優(yōu)激勵：當月績效排名前20%的工作室給予獎勵；進步績效：當月績效排名上升幅度最大的工作室給予獎勵；閾值處罰：當月績效排名最后20%的工作室進行扣罰。

通過設立足夠強的經(jīng)濟激勵因素激發(fā)結(jié)構(gòu)性的變化來獎勵削減開支、提高質(zhì)量和保健效率。激勵級別可分為門檻激勵( 衛(wèi)生服務提供者的績效只有超過這個底線才有可能得到獎金)、最優(yōu)績效激勵( 根據(jù)衛(wèi)生服務提供者的績效排序，對前20%的人員進行獎勵)、進步激勵(對前20%的人員中績效改善最大的衛(wèi)生服務提供者進行獎勵)和閾值處罰(對于績效處于倒數(shù)第一和第二的衛(wèi)生服務提供者相應減少補償費用比例) 四種。從基于績效的支付實施成效來看，初級衛(wèi)生保健醫(yī)生個體和機構(gòu)水平層面，采取財政激勵措施對初級衛(wèi)生保健服務質(zhì)量改善具有一定的正向作用，能有效提高患者的醫(yī)療體驗。

2 家庭醫(yī)生工作室標化工作量績效管理模式效果初評

2.1標化前后工作量及績效比較

將標化前①(2013年11月—2014年4月)醫(yī)生及其助手月平均工作量、績效與標化后(2014年11月—2015年4月)比較，均有不同程度增長(表5)。

表5 標化前后工作量及績效同比

2.2標化前后服務效率比較

將標化前后部分代表性工作服務效率比較，除心腦監(jiān)測外，均有不同程度增長(表6)。

3 討論

績效考核是指在一定時期內(nèi)，科學、動態(tài)地衡量員工工作行為和效果的過程，通過制定有效、客觀的考核標準，對員工進行評定，旨在進一步提高員工的工作積極性和創(chuàng)造性。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效考核是一項復雜、規(guī)范、專業(yè)性很強、技術(shù)含量高的工作,未來在績效考核的定位、績效考核工具設計和組織實施的全過程中既要有系統(tǒng)的眼光和思維,又要不斷實踐探索和勇于創(chuàng)新,由此才能有效規(guī)范落實績效考核工作。[6]當前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系已基本建立,但在體系支撐、經(jīng)費投入和人員配置上仍需加強,應建立社區(qū)長效發(fā)展機制,從制度建設、內(nèi)涵建設和績效考核等方面著力提升均等化服務的質(zhì)量和水平。[7]家庭醫(yī)生績效考核是在“量”、“質(zhì)”兩個層面較為科學全面的綜合評價體系。

表6 標化前后服務效率同比

本研究在原有全科團隊及2個試點居委會的基礎(chǔ)上，通過建立和實施基于標化工作量的家庭醫(yī)生工作室績效管理，進一步明確并充分體現(xiàn)了醫(yī)務人員的目標任務和合理價值，提高了考核的精確性和公平性，激發(fā)了醫(yī)務人員的積極性?；跇嘶ぷ髁康目冃Э己酥?，家庭醫(yī)生工作室成員的服務數(shù)量和服務效率均有所提高，體現(xiàn)在績效和收入上，也調(diào)動了基層醫(yī)務人員的積極性。有相關(guān)研究提示，對家庭醫(yī)師制績效考核可行、有效，符合社區(qū)衛(wèi)生服務改革的需要，符合調(diào)動醫(yī)護人員積極性可持續(xù)發(fā)展和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運行成本核算的需要。[8]也有研究提示，績效考核可促使家庭醫(yī)生工作量快速增長，提升服務效率，有助于保證家庭醫(yī)生努力工作，可推進家庭醫(yī)生自身發(fā)展，并有助于構(gòu)建全面、系統(tǒng)、合理的健康管理網(wǎng)絡。[9-11]

基本公共衛(wèi)生服務作為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分具有特殊性，區(qū)別于基本醫(yī)療，服務對象不再是就診患者，而是面向整個社區(qū)居民。其服務質(zhì)量、服務效率的考核專業(yè)性強。[12]在既往的工作中，公共衛(wèi)生工作量化測算始終是空白，難以調(diào)動積極性和提高服務水平。本研究將基本公共衛(wèi)生服務納入到家庭醫(yī)生工作室的工作范圍中，以時間為計算單位，將標化前后的工作量及績效同比，提示工作量、績效及服務效率均有不同程度提高，符合調(diào)動醫(yī)護人員積極性可持續(xù)發(fā)展的需要和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運行成本核算的需要。本研究提示，通過標化工作量績效管理，服務效率明顯提高，表現(xiàn)在慢性病登記發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理、服務對象簽約數(shù)、社區(qū)門診、護理、中醫(yī)上門服務、站點保健咨詢等方面數(shù)量明顯上升，其原因為績效管理激發(fā)了工作人員的積極性和潛能。

總之，標化工作量對醫(yī)護組合進行績效管理，可明顯提高工作量、服務效率和績效，有助于激發(fā)工作人員的積極性和潛能，符合社區(qū)衛(wèi)生服務改革的需要，具有科學性、可行性和有效性。推廣家庭醫(yī)生工作室的標化工作量測算和績效考核需要前置條件即社區(qū)家庭醫(yī)生服務模式的轉(zhuǎn)變，在家庭醫(yī)生醫(yī)護組合工作模式的基礎(chǔ)上開展政策的試點。對于醫(yī)務人員積極性提高后新增的家庭醫(yī)生服務工作量，在績效激勵上需要采取多元方式進行政策的突破和擴展。如聯(lián)合醫(yī)保部門進行家庭醫(yī)生簽約服務費的政策試點。但醫(yī)保簽約管理模式下的家庭醫(yī)生制度績效評價仍需加強人才建設、協(xié)同服務、激勵機制等方面的建設。[13]對于家庭醫(yī)生工作室承擔的家庭醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)教學工作和科研工作，應聯(lián)合財政部門進行專項扶持。鼓勵家庭醫(yī)生工作室在完成本職工作的基礎(chǔ)上探索開展多點執(zhí)業(yè)，充分利用“八小時”以外工作時間，為社會提供更多基于市場化選擇的健康服務。

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2017-07-06

2017-09-22]

(編輯 薛云)

Researchonperformancemanagementbasedonstandardizedworkloadoffamilydoctorstudio

Jiangping1,WANGJie2,ZHAOQi3,ShengYu-chao3

1.ChangningDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200050,China2.ShanghaiHongqiaoStreetCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200051,China3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Objective: Through standardized workload, this paper intends to conduct performance management of family doctor’s studio so as to scientifically and dynamically evaluate employees’ (family doctors and their assistants) work behavior and results. Methods: We enhance the development of family doctor studios and establish 65 (24 categories) services based on the service pack of family doctor using methods like literature review, group interview and expert consultation etc. Through time-based standardization, we endeavor to set up quantitative indicators, the content and method of performance assessment and to implement this performance management. Results: Employees’ workload, performance and service efficiency have all improved to some extent year-on-year after the workload standardization. Conclusions: It was shown that the performance management of family doctor team through workload standardization could enhance employees’ workload, service efficiency and performance significantly. It helps motivate employees to reach their full potential, which is scientific, feasible and effective and fit in with the needs of community health reform.

Family doctor’s studio; Standardized workload; Performance management

2016年上海市長寧區(qū)衛(wèi)計委委托項目；2017年上海市政府決策咨詢重點項目(2017-A-053-A)

江萍，女(1963年—)，上海市長寧區(qū)衛(wèi)計委副主任，主要研究方向為公共衛(wèi)生與社區(qū)衛(wèi)生管理。

盛宇超。E-mail：Shengyuchao@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.004