發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)應(yīng)該怎么處理？

潘戰(zhàn)和

經(jīng)常有人問，做CT偶然發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，這個(gè)會(huì)不會(huì)是肺癌？發(fā)現(xiàn)可疑肺癌結(jié)節(jié)要怎么辦？

這個(gè)要結(jié)合結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、質(zhì)地等綜合進(jìn)行判斷，有良性的，也有惡性的。對(duì)于可疑肺癌結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，胸外科醫(yī)生、胸部放射學(xué)家和肺科醫(yī)生等共同來確定癌癥診斷的可能性以及最佳的診斷或隨訪策略安排。這其中的重要內(nèi)容是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：

1、患者方面的因素：年齡、吸煙史、既往腫瘤史、家族史、職業(yè)接觸、其他肺部疾病情況（如慢性阻塞性肺病、肺纖維化等）、傳染性或感染性病原體接觸（如真菌感染、結(jié)核病疫區(qū)），或表明感染的高危因素或病史（如免疫抑制、呼吸癥狀、傳染性呼吸道癥狀等）。

2、影像學(xué)因素：肺結(jié)節(jié)的大小、形狀、密度、相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)異常（PET影像中的氟脫氧葡萄糖活性、疤痕或可疑炎性改變等。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）每年發(fā)布各種惡性腫瘤的臨床實(shí)踐指南，關(guān)于肺結(jié)節(jié)的隨訪處理，之前的NCCN指南略顯粗略，以2015版的NCCN肺癌指南為例（如下圖）：

（1）小于/等于8mm的肺結(jié)節(jié)，影像學(xué)隨訪。

（2）大于8mm的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮行PET-CT掃描檢查。

a.如果PET-CT結(jié)果考慮肺癌可能性低，3個(gè)月之后復(fù)查低劑量CT檢查。

b.如果可疑肺癌，考慮活檢或外科手術(shù)切除，然后視病理結(jié)果決定下一步處理。

（3）小于等于10mm非實(shí)性結(jié)節(jié)，影像隨訪。

（4）大于10mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，3-6個(gè)月查低劑量CT檢查。

a.如果穩(wěn)定，6-12個(gè)月復(fù)查低劑量CT，或考慮活檢或外科手術(shù)切除，然后根據(jù)活檢或手術(shù)病理結(jié)果決定下一步處理建議。

b.如果增大，和/或?qū)嵭猿煞衷黾樱ㄓ煞菍?shí)性變成實(shí)性或部分實(shí)性），外科手術(shù)切除，根據(jù)病理結(jié)果決定下一步處理建議。

2017年最新版的美國NCCN指南對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議比之前的更加細(xì)化更科學(xué)，指導(dǎo)性和操作性實(shí)用性也更強(qiáng)：

一、胸部CT發(fā)現(xiàn)的實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議：

二、（英文好的可以直接看圖表指引，更直觀；不懂英文的就看中文文字描述，略稍繁瑣）

（1）低風(fēng)險(xiǎn)者（無吸煙或少量吸煙史或其他已知的危險(xiǎn)因素）

a.結(jié)節(jié)小于4mm，不需要隨訪。

b.大于/等于4mm小于/等于6mm的結(jié)節(jié)，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，不必進(jìn)一步隨訪。

c.如果結(jié)節(jié)大于6mm小于/等于8mm，6-12個(gè)月復(fù)查CT，如穩(wěn)定，18-24個(gè)月后復(fù)查CT。

d.如果大于/等于8mm，分別在3個(gè)月、9個(gè)月、24個(gè)月后復(fù)查CT，視情況考慮PET-CT檢查，或考慮活檢。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)者（吸煙史或其他已知的危險(xiǎn)因素。已知的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：一級(jí)親屬肺癌病史；暴露于石棉，氡或鈾）

a.結(jié)節(jié)小于4mm，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，不必進(jìn)一步隨訪。

b.結(jié)節(jié)大于/等于4mm而小于/等于6mm，6-12個(gè)月后復(fù)查CT，如果穩(wěn)定，可18-24個(gè)月后復(fù)查CT。

c.大于6mm而小于/等于8mm，3-6個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，分別在9-12個(gè)月、24個(gè)月后復(fù)查CT。

d.大于等于8mm的結(jié)節(jié)，分別在3個(gè)月、9個(gè)月、24個(gè)月后復(fù)查CT，視情況考慮PET-CT檢查，或活檢。

注：

（1）對(duì)于非實(shí)性，部分實(shí)性或磨砂玻璃結(jié)節(jié)可能需要較長時(shí)間的隨訪以排除惰性腺癌的可能。

（2）PET/C掃描陽性定義為肺結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)攝取值SUV大于基線縱隔血池。陽性PET掃描結(jié)果可以是感染或炎癥所致，包括無肺癌的局部感染和肺癌相關(guān)的（如阻塞性）感染，以及與肺癌相關(guān)的炎癥（如淋巴結(jié)、肺實(shí)質(zhì)、胸膜）。PET掃描假陰性可以是小結(jié)節(jié)、低細(xì)胞密度（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或毛玻璃樣征或腫瘤FDG親合力低（如以前稱為支氣管肺泡腺癌的原位腺癌、類癌）。

（3）經(jīng)PET-CT檢查后懷疑肺癌的患者在任何非手術(shù)治療前均要求有組織學(xué)證實(shí)。如無法活檢，應(yīng)進(jìn)行放射腫瘤科、外科和介入科的多學(xué)科評(píng)估。

二、胸部CT發(fā)現(xiàn)的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)隨訪處理建議：

（英文好的可以直接看圖表指引，更直觀；不懂英文的就看中文文字描述，略稍繁瑣）

（1）孤立的純毛玻璃樣肺結(jié)節(jié)：

如果小于5mm，不進(jìn)一步隨訪；

如大于/等于5mm，3個(gè)月后復(fù)查CT，每年1次CT，至少3年。

（2）孤立的部分實(shí)性肺結(jié)節(jié)：

如果實(shí)性成分持續(xù)小于5mm，3個(gè)月后復(fù)查CT，每年1次CT，至少3年；

實(shí)性成分持續(xù)大于/等于5mm，則活檢或外科切除。

（3）多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：

如果是純磨玻璃小于/等于5mm，分別在2年、4年后復(fù)查CT；

如果純磨玻璃大于5mm，無占優(yōu)勢(shì)的病變，則3個(gè)月后復(fù)查CT，每年1次CT，至少3年；

如果部分實(shí)性或?qū)嵭猿煞终純?yōu)勢(shì)的結(jié)節(jié)，3個(gè)月復(fù)查CT，如持續(xù)存在，考慮活檢或外科手術(shù)切除（特別是實(shí)性成分大于等于5mm）。endprint