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    鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤31例效果觀察

    2013-02-19 14:11:31戴勇傳尤易文
    交通醫(yī)學(xué) 2013年3期
    關(guān)鍵詞:上頜鼻竇乳頭狀

    戴勇傳,尤易文

    (1興化市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科,江蘇225700;2南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科)

    鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal cavity and sinuses inverted papilloma,NIP)是耳鼻咽喉-頭頸外科常見的黏膜上皮良性腫瘤。該腫瘤好發(fā)于50~60歲的男性,具有復(fù)發(fā)及癌變傾向,傳統(tǒng)觀點認為行鼻側(cè)切開術(shù)等開放性手術(shù)以徹底切除腫瘤。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP趨向成熟。筆者在南通大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)習(xí)期間,收集2010年5月—2012年5月鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP 31例,效果良好,現(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者31例,男 23例,女 8例,年齡 32~79歲,平均(56.5±11.1)歲。左側(cè)14例,右側(cè)17例,病程3月~3年,均為單側(cè)發(fā)病。臨床癥狀:鼻塞29例,涕中帶血14例,嗅覺下降8例,頭痛10例,鼻腔手術(shù)史4例。術(shù)前均行鼻竇CT(冠狀位+平掃)及鼻內(nèi)窺鏡檢查,根據(jù)Krouse[1]臨床分級,Ⅰ級:病變只限于鼻腔共4例;Ⅱ級:病變只限于篩竇,上頜竇開口處及內(nèi)側(cè)上部共20例;Ⅲ級:病變累及上頜竇外側(cè)壁、下壁或累及蝶竇或額竇共6例;Ⅳ級:病變侵犯鼻腔鼻竇以外結(jié)構(gòu)或癌變1例,病理檢查診斷為鼻腔鱗狀上皮細胞癌。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查結(jié)果證實。

    1.2方法 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤31例均行全身麻醉加術(shù)中控制性降壓,手術(shù)在storz 30°,70°鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。先用奈甲唑啉棉片收縮鼻腔黏膜,吸引器吸去鼻腔分泌物。吸引頭觸及腫物,分辨根部位置,息肉鉗取深部組織送病理檢查。用電動吸割器切除鼻腔鼻竇腫瘤及可疑組織,瘤體根部周圍行黏膜下剝離。以電刀頭于瘤體根部連續(xù)電灼。此范圍腫瘤組織及黏膜一并切除,使手術(shù)創(chuàng)面盡可能骨骼化,建立至少0.5cm安全界。對腫瘤局限于鼻中隔者,充分刮除腫瘤周圍的鼻中隔黏膜、軟骨膜及骨膜至安全切緣。腫瘤侵及中下鼻甲者行全部或大部分鼻甲切除術(shù)。腫瘤侵及中鼻道者,內(nèi)鏡下切除鉤突,開放前中組篩竇及上頜竇自然開口,行腫瘤切除術(shù)。腫瘤侵及上頜竇者,切除鉤突,擴大上頜竇自然竇口。前至鼻淚管,后至上頜竇后壁,上至眶下壁,下至下鼻甲。對上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞者行上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù),借助多角度鏡體靈活變換,充分暴露術(shù)野,徹底清除上頜竇內(nèi)病變組織。腫瘤侵及蝶竇者行蝶竇竇口開放,腫瘤切除。腫瘤侵及額竇者行額隱窩開放,切除病變。術(shù)腔均行防粘連止血海綿填塞。

    1.3 結(jié)果 術(shù)后常規(guī)12~24小時拔出填塞物,抗炎治療7天,常規(guī)在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥,沖洗術(shù)腔,術(shù)后第1~2個月每周換藥,待術(shù)腔上皮化后每月內(nèi)鏡檢查1次,術(shù)后6個月每3個月內(nèi)鏡檢查一次,對可疑組織送病理檢查。31例患者均手術(shù)徹底切除腫瘤,無手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后癥狀消失。術(shù)后隨訪12個月僅1例患者術(shù)后3個月復(fù)查時,篩竇頂壁再次出現(xiàn)腫瘤樣組織,再次住院在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療,隨訪無復(fù)發(fā)。另1例患者癌變,術(shù)后行放療。

    2 討 論

    NIP是鼻腔鼻竇上皮源性良性腫瘤,病因不明確[2],有報道與鼻腔乳頭狀瘤病毒有關(guān)[3],朱小燕等提出注射干擾素可有效防止腫瘤再復(fù)發(fā)[4]。該腫瘤多好發(fā)于中年男性,但具有侵襲性,易復(fù)發(fā)、易惡變、多中心生長的生物學(xué)特性。多為單側(cè)發(fā)病,最常見于鼻腔外側(cè)壁及中鼻道,尤其在上頜竇開口、內(nèi)壁及篩竇。呈侵襲性生長,易侵犯蝶竇,額竇。因此NIP經(jīng)臨床病理明確診斷后即行手術(shù)治療,傳統(tǒng)上一般行開放性手術(shù),即行鼻側(cè)切開加上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù),術(shù)中出血多,深部視野不清,手術(shù)破壞性大,增加手術(shù)復(fù)發(fā)率,且面部留有瘢痕。

    與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療NIP有以下優(yōu)點:(1)手術(shù)經(jīng)鼻腔進行,避免面部切口,不影響患者面容。(2)術(shù)中視野清晰、照明好、能放大且暴露清楚從而明確腫瘤的根部,完整地切除腫瘤。并保證足夠的安全界,防止腫瘤組織殘留。(3)術(shù)中電動吸割器廣泛應(yīng)用,邊切割邊吸引,有利于看清視野,徹底切除腫瘤,明顯縮短手術(shù)時間。(4)術(shù)后能保留鼻腔鼻竇正常的結(jié)構(gòu)及黏膜生理功能,損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。(5)術(shù)中可同時處理鼻中隔偏曲,鼻息肉,鼻竇炎及鼻竇囊腫等并發(fā)癥。(6)術(shù)后定期內(nèi)鏡下隨訪,對疑似腫瘤組織徹底清除并送病理檢查,及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

    為了防止腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)前均行鼻竇CT(冠狀位+平掃)及鼻內(nèi)鏡檢查,使得鼻腔鼻竇病變組織得到精確定位。對于檢查中發(fā)現(xiàn)單側(cè)鼻腔腫物,特別是息肉樣或乳頭樣腫物,觸之易出血,術(shù)前應(yīng)行活組織檢查,明確病變性質(zhì)。對于術(shù)前未取得病理診斷,術(shù)中懷疑NIP,應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病理檢查,以免按照鼻息肉手術(shù)方式導(dǎo)致腫瘤邊緣殘留。對此大多數(shù)學(xué)者認為NIP復(fù)發(fā)率的高低與手術(shù)方法密切相關(guān),陳觀貴等[5]在對NIP治療中減少復(fù)發(fā)的措施中指出,切除不徹底是最主要的復(fù)發(fā)原因。因此王行煒等[6]提出根據(jù)Krouse臨床分級制定手術(shù)方案,對于KrouseⅠ級,Ⅱ級,部分Ⅲ級患者主張行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療。但對于少數(shù)KrouseⅢ級,Ⅳ級患者,如病變廣泛侵及上頜竇或額竇而內(nèi)鏡不能有效窺及者,應(yīng)行鼻內(nèi)鏡加柯-陸氏手術(shù),鼻內(nèi)鏡加鼻外額竇開放術(shù),徹底切除病變組織,減少殘留及復(fù)發(fā)。

    [1]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].laryngoscope,2000,110(6):965-968.

    [2]邰雋,張羅,韓德民.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤病因?qū)W研究[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,33(1):27-30.

    [3]孫璞,陳曉平,裴斐,等.鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤與人乳頭狀瘤病毒感染及其亞型的關(guān)系[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(4):310-313.

    [4]朱小燕,黃海瓊.鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后術(shù)腔的綜合治療及粘膜轉(zhuǎn)歸情況初步觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(15):708-710.

    [5]陳觀貴,張建國,嚴小玲,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的鼻內(nèi)鏡治療策略及療效[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(17):802-803.

    [6]王行煒,蔣衛(wèi)紅,肖健云,等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)式選擇[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(14):657-658.

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