延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒影響的系統(tǒng)評價

劉 曼 ，劉曉亭 ，董 博 ，王 雪

（遼寧中醫(yī)藥大學 a.護理學院；b.人事處，遼寧 沈陽 110847）

延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒影響的系統(tǒng)評價

劉 曼a，劉曉亭b，董 博a，王 雪a

（遼寧中醫(yī)藥大學 a.護理學院；b.人事處，遼寧 沈陽 110847）

目的系統(tǒng)評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒的影響。方法計算機檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普資源整合服務平臺、CNKI、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library。根據(jù)制定的納入標準和排除標準篩選文獻和提取資料，采用Cochrane handbook文獻質(zhì)量評價標準對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價，運用RevMan 5.1進行統(tǒng)計學Meta分析。結(jié)果共納入11篇文獻，包含1 608例患者。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)護理組比較，延續(xù)性護理能降低冠心病患者抑郁評分（WMD=-5.36，95%CI為-6.64～-4.07，P＜0.0001；貝克抑郁自評量表：WMD=-2.10，95%CI為-3.13～-1.08，P＜0.0001）。根據(jù)干預時間的不同進行亞組分析，結(jié)果顯示：干預1個月、3個月、6個月、12個月時，與常規(guī)護理組比較，延續(xù)性護理能降低冠心病患者抑郁自評量表評分（1個月：WMD=-2.96，95%CI為-4.35～-1.58，P＜0.0001；3 個月：WMD=-6.05，95%CI為-9.12～-2.98，P=0.0001；6 個月：WMD=-5.03，95%CI為-6.16～-3.89，P＜0.0001；12 個月：WMD=-7.57，95%CI為-8.89～-6.25，P＜0.0001）；（3）描述性分析結(jié)果顯示：延續(xù)性護理組漢密頓抑郁量表、老年抑郁量表評分優(yōu)于常規(guī)護理組，延續(xù)性護理能降低冠心病患者抑郁評分（Plt;0.05）。結(jié)論延續(xù)性護理可改善冠心病患者抑郁情緒，但尚需大樣本、多中心隨機對照試驗進一步驗證。

冠心病；延續(xù)性護理；隨機對照試驗；抑郁；系統(tǒng)評價；Meta分析

冠心病是常見的心血管疾病，隨著我國老齡化進程的不斷加快，冠心病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，冠心病占心血管疾病死亡率的67.1%，預計到2020年，心血管疾病的危害性將躍升為第一位，嚴重危害人類的身心健康[1-2]。目前冠心病的治療多集中于藥物、手術及介入，病死率雖然有所下降，但患者出院后再住院率達30%，患者抑郁發(fā)生率高達32.9%～52.0%[3-4]。延續(xù)性護理是通過一系列行動設計,以確?；颊邚尼t(yī)院過渡到社區(qū)、家庭受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護理服務[5]。但冠心病延續(xù)性護理研究干預方式、測評工具、研究方法等方面存在差異，研究結(jié)果不甚統(tǒng)一，且我國在實施延續(xù)性護理過程中存在人力資源短缺、信息化管理缺乏、效果評價有限等問題，導致結(jié)論的推廣缺乏有力證據(jù)支持[6]。本研究擬采用循證醫(yī)學方法，嚴格評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情況的干預效果，分析相關試驗研究內(nèi)容，為臨床實踐及科學研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）研究類型，隨機對照試驗；（2）研究對象，符合冠心病臨床診斷標準[7]，包括心肌梗死、心絞痛、缺血性心肌病、隱匿型或無癥狀型冠心??；（3）干預措施，延續(xù)性護理，內(nèi)容為出院前護理評估與健康指導，出院后采用家庭訪視、電話回訪、基于網(wǎng)絡平臺（建立患者qq群、微信群）等形式，對患者進行護理評估、疾病知識宣教、飲食指導、用藥指導、生活方式指導、心理疏導等，干預時間不少于1個月；（4）對照措施，常規(guī)護理，內(nèi)容為住院期間給予患者健康教育及出院后飲食、運動、藥物等方面健康指導；（5）結(jié)局指標，主要結(jié)局指標為抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS），漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），次要指標為貝克抑郁自評量表(Beck Depression Rating Scale，BDI)、 老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale，GDS）。

排除標準：（1）重復發(fā)表；（2）基線資料不齊；（3）數(shù)據(jù)報告不全；（4）合并糖尿病、腦卒中等其他疾病。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（China national knowledge資源整合服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese biology medicine，CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library。各數(shù)據(jù)庫檢索時間為建庫至2016年8月。遵循主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索，經(jīng)多次預實驗后確定檢索詞，中文檢索：（冠心病OR心肌梗死OR心絞痛OR缺血性心肌病OR隱匿型或無癥狀型冠心?。〢ND（延續(xù)護理OR延續(xù)性護理OR延伸護理OR延續(xù)服務OR連續(xù)護理）AND （心理狀況 OR抑郁OR負面心理）；英文檢索（coronary heart disease OR myocardial infarction）AND（continuity of patient care OR continuum of care OR continuance of care OR continuing care OR continuity of care OR continuous care OR extended care OR discharge planning OR transitional care OR early supported discharge OR community care OR home care OR case management） AND（depression OR psychological OR depressive disorder）。為確保檢索的查全率，手工檢索雜志期刊，必要時采用滾雪球方式追查納入文獻的參考文獻。具體檢索策略以CBM、PubMed為例。中國生物文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）：#1冠心病OR心肌梗死 OR心絞痛OR缺血性心肌病OR隱匿型或無癥狀型冠心病；#2延續(xù)護理OR延續(xù)性護理OR延伸護理OR延續(xù)服務OR連續(xù)護理；#3心理狀況 OR抑郁 OR負面心理；#4#1AND#2 AND#3。PubMed:#1 coronary heart disease[Mesh]OR myocardial infarction[Mesh]OR“Ischemic cardiomyopathy” OR “asymptomatic cardiomyopathy”；#2 continuity of patient care[Mesh]OR patient discharge[Mesh]OR case management[Mesh]OR“continuum of care ”O(jiān)R “continuance of care OR continuing care” OR “continuity of care ”O(jiān)R “continuous care ”O(jiān)R “extended care” OR “discharge planning”O(jiān)R“transitional care” OR “early supported discharge”O(jiān)R “community care” OR “ home care”；#3 “depression” OR“ psychological” OR“ depressive disorder”；#4#1AND#2 AND#3。

1.3 文獻篩選與資料提取 2名研究者根據(jù)文獻的納入和排除標準獨立篩選文獻和資料提取，排除明顯與納入標準不相關的文獻。對初篩納入的文獻進行全文閱讀、二次篩選，對于信息報告不全的文獻聯(lián)系作者補充資料，以確定最終的納入文獻。對納入的文獻進行資料提取，資料提取表主要內(nèi)容為（1）納入研究的一般情況：標題、作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、基金情況等；（2）試驗設計：樣本量、研究對象、干預形式、干預時間等；（3）結(jié)局指標。

1.4 質(zhì)量評價 2名研究者評價文獻質(zhì)量，出現(xiàn)分歧時由第三方討論裁決。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews標準進行文獻方法學質(zhì)量評價[8]，主要包括：（1）隨機分配方法是否正確；（2）是否采用分配方案隱匿；（3）盲法是否正確；（4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（5）是否存在選擇性報告結(jié)果；（6）是否存在其他偏倚。針對每一篇文獻，對上述6條作出“是”（低偏倚）、否（高偏倚）和不清楚（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。完全滿足評價標準為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.1進行統(tǒng)計學Meta分析。當結(jié)局指標采用相同的測評量表或單位相同時，采用加權均數(shù)差（weighted mean difference,WMD），反之采用標準化均數(shù)差（standardized mean difference,SMD）。在合并統(tǒng)計量之前對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若異質(zhì)性檢驗 P＞0.1，I2＜50%，則采用固定效應模型；異質(zhì)性檢驗P≤0.1，I2≥50%時，選用隨機效應模型。納入研究＞10個，采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，若納入研究＜10個，計算失安全系數(shù)（fail-safe N，Nfs），Nfs0.05=（∑Z/1.64）2-k，Z 為各研究間計算值，K為研究納入研究個數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索文獻1 386篇，包括中文文獻466篇，英文文獻920篇。根據(jù)納入標準與排除標準，閱讀題目和摘要進行初篩，進一步閱讀全文復篩，剔除重復文獻、與研究不相符、非隨機對照試驗、數(shù)據(jù)報告不全等文獻。最終納入文獻11篇，其中英文文獻2篇，中文文獻9篇，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 共納入11篇文獻，研究地區(qū)為中國、德國、荷蘭國家。共納入患者1 608例，其中延續(xù)性護理組797例，常規(guī)護理組811例。延續(xù)性護理多采用電話隨訪和家庭訪視相結(jié)合方式，僅1篇[9]文獻采用電話隨訪，也有采用QQ群、微信等方式[10]。干預時間為1～12個月。納入的文獻中，1篇[11]文獻為漢密頓抑郁量表，1篇[12]文獻為老年抑郁量表，2篇[13-14]文獻為貝克抑郁自評量表，7 篇[9-10，15-19]文獻結(jié)局指標為抑郁自評量表，納入文獻的一般特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入文獻的一般特征及方法學質(zhì)量評價

2.3 文獻質(zhì)量評價 納入的11篇文獻均提及隨機分組，其中 7 篇[9-10，12-13，15，18-19]文獻說明了具體的隨機方法（抽簽、隨機數(shù)字表）；2篇[12-13]文獻描述分組隱匿；2篇文獻[12-13]報道了對結(jié)果評價者實施盲法，由于護理人員是延續(xù)性護理研究的主要執(zhí)行者，無法實現(xiàn)盲法，故只包括對結(jié)果評價者實施盲法。11篇[9-19]文獻結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，未有選擇性偏倚及其他偏倚，文獻質(zhì)量等級均為B級（表1）。納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 偏倚風險圖

2.4 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

2.4.1 Meta分析結(jié)果

2.4.1.1 抑郁自評量表評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒的結(jié)果 7篇[9-10，15-19]文獻采用抑郁自評量表對冠心病患者抑郁情緒評分，研究對象共651例。將7篇文獻進行效應合并，研究間存在異質(zhì)性 （P=0.01，I2=62%），因此選用隨機效應模型（WMD=-5.36，95%CI：-6.64～-4.07，Plt;0.0001），表明延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒，見圖3。計算失安全系數(shù)為25，即需要25例陰性結(jié)果研究才能將所得結(jié)論推翻，表明研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

圖3 延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁自評量表評分影響的Meta分析

根據(jù)干預時間的不同，將納入的文獻進行亞組分析。納入文獻中，（1）干預1個月、6個月、12個月時，各研究間均無異質(zhì)性，故選用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組比較，延續(xù)性護理能降低冠心病患者抑郁自評量表評分 （1個月：WMD=-2.96，95%CI為-4.35～-1.58，Plt;0.0001；3 個月：WMD=-6.05，95%CI為-9.12～-2.98，P=0.0001；6個月：WMD=-5.03，95%CI為-6.16～-3.89，Plt;0.0001；12 個月：WMD=-7.57，95%CI為-8.89～-6.25，Plt;0.0001）。（2）1篇[15]文獻報道了干預 3個月時抑郁自評量表評分，結(jié)果顯示，雖然延續(xù)性護理組的抑郁自評量表評分優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（WMD=-3.05，95%CI：-6.12～0.02，P=0.05），見圖4。

圖4 延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁自評量表評分影響的亞組分析

2.4.1.2 貝克抑郁自評量表評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒的結(jié)果 2篇[13-14]文獻采用貝克抑郁自評量表對冠心病患者抑郁情緒評分。研究對象共250例（延續(xù)性護理組119例，常規(guī)護理組113例）。研究間不存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.92，I2=0），因此選用固定效應模型；Meta分析結(jié)果顯示：延續(xù)性護理組貝克抑郁自評量表評分優(yōu)于常規(guī)護理組，延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒（WMD=-2.10，95%CI：-3.13～-1.08，P＜0.0001），見圖5。因僅有2篇文獻采用貝克抑郁自評量表對患者抑郁狀態(tài)評分，Meta分析結(jié)果僅作為次要參考依據(jù)。計算失安全系數(shù)為28，即需要28例陰性結(jié)果研究才能將所得結(jié)論推翻，表明研究結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖5 延續(xù)性護理對冠心病患者貝克抑郁自評量表評分影響的Meta分析

2.4.2 描述性分析結(jié)果 1篇[11]文獻采用漢密頓抑郁量表評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒的影響，因與其他量表有差異，故不納入Meta分析，進行描述性分析。結(jié)果顯示：延續(xù)性護理組漢密頓抑郁量表量表評分優(yōu)于常規(guī)護理組，延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒（P＜0.05）。1篇[12]文獻采用老年抑郁量表評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒的影響，因與其他量表有差異，故不納入Meta分析，進行描述性分析。結(jié)果顯示：延續(xù)性護理組老年抑郁量表量表評分優(yōu)于常規(guī)護理組，延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒（P＜0.05）。

3 討論

3.1 延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒通過系統(tǒng)檢索延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒影響的文獻，并對其進行系統(tǒng)評價，表明延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒（抑郁自評量表，WMD=-5.36，95%CI：-6.64～-4.07，Plt;0.00001； 貝克抑郁自評量表，WMD=-2.10，95%CI：-3.13～-1.08，Plt;0.0001）。冠心病是公認的身心疾病，具有病情復雜、反復發(fā)作、長久不愈、并發(fā)癥嚴重等特點?；颊哂捎诩膊е萝|體痛苦，缺乏社會支持及解決問題應對方式等因素，易出現(xiàn)抑郁情緒[20]。抑郁情緒也可引起激素水平增高、代謝紊亂，誘發(fā)冠心病的發(fā)生，加重病情，形成惡性循環(huán)[21]。冠心病作為一種慢性病，患者在經(jīng)過急性期治療后多轉(zhuǎn)為慢性恢復階段，需在家中靜養(yǎng)。有調(diào)查研究顯示，患者出院后仍有較強的延續(xù)護理服務需求，因此對冠心病患者實施延續(xù)性護理，關注患者抑郁情緒障礙顯得尤為重要[22]。延續(xù)性護理是現(xiàn)代護理模式，使患者從醫(yī)院過渡到社區(qū)、家庭的過程中得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的照護。延續(xù)性護理包括信息連續(xù)、管理連續(xù)、關系連續(xù)三個核心要素，三者相互影響，缺一不可[23]。納入文獻通過對患者進行健康評估、制定個性化方案，定期隨訪，保證了信息及管理的連續(xù)；在延續(xù)行護理實施過程中，醫(yī)生、責任護士、社區(qū)護士密切溝通、相互配合保證了關系的延續(xù)。納入的研究采用電話隨訪、家庭訪視、基于網(wǎng)絡平臺等干預形式，加強與患者溝通和交流，進行心理指導，出院后對患者環(huán)境轉(zhuǎn)變和健康照護方面起到了重要銜接作用，因此延續(xù)性護理可有效改善患者的抑郁情緒。

3.2 亞組效果分析 根據(jù)干預時間的不同，對納入文獻的抑郁自評量表評分進行亞組分析。Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并效應結(jié)果與亞組分析結(jié)果是一致的，表明延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情緒影響的干預時間區(qū)間較寬，干預效果較穩(wěn)定，但對干預時間的不同與延續(xù)性護理干預效果的相關性需進一步研究。由于納入亞組分析的文獻較少，雖然結(jié)果顯示延續(xù)性護理組的抑郁自評量表評分優(yōu)于常規(guī)護理組，延續(xù)性護理可改善冠心病患者的抑郁情緒，但今后需大樣本研究進一步驗證。

3.3 不足及展望 本研究存在一定的局限性：（1）研究對象不同，雖然納入文獻的研究對象均為符合臨床診斷標準的冠心病患者，但治療過程、病情程度不同，其中有3篇文獻[10，14-15]的研究對象為冠狀動脈介入手術后患者。冠心病患者由于自身疾病的特點，在疾病康復階段易出現(xiàn)負面情緒，而冠狀動脈介入手術作為一個應激源，又會加重患者抑郁情緒，可能導致研究結(jié)果有差異；（2）干預方案不同，雖然納入文獻均施行延續(xù)性護理，但延續(xù)性護理內(nèi)容缺乏規(guī)范性，未形成專業(yè)的延續(xù)性護理團隊，對結(jié)果有一定影響，因研究時間不同，亦產(chǎn)生臨床異質(zhì)性，影響系統(tǒng)評價的結(jié)果；（3）研究質(zhì)量偏低，納入文獻多為單中心研究且樣本量小，影響Meta分析證據(jù)強度；（4）只評價延續(xù)性護理對冠心病患者抑郁情況的影響，對心理狀態(tài)的評價存在一定的局限性。在今后的研究中，需大樣本、多中心隨機對照試驗進一步驗證。此外，建議冠心病延續(xù)性護理增加心理治療師、營養(yǎng)師，形成綜合延續(xù)性護理團隊；重視延續(xù)性護理的干預形式和實施流程，以循證為基礎制定冠心病患者延續(xù)性護理實踐指南，為今后冠心病延續(xù)性護理的實施提供規(guī)范化護理方案；可將中醫(yī)辯證施護融入到延續(xù)性護理中，開展中西醫(yī)結(jié)合延續(xù)性護理研究；在關注冠心病患者的健康需求的同時關注照顧者的心理狀態(tài)，并提高照顧者的角色定位[24]。

綜上所述，本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，延續(xù)性護理可改善冠心病患者抑郁情緒。雖然有2項研究因結(jié)局指標不同未能納入Meta分析，但仍提示延續(xù)性護理有改善冠心病患者抑郁情緒的趨勢，并未影響系統(tǒng)評價的結(jié)果。今后可借鑒國外成熟經(jīng)驗，探索適合我國國情的延續(xù)性護理模式，使冠心病延續(xù)性護理研究不斷成熟和完善，將冠心病患者的延續(xù)性護理進一步推廣應用。

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[本文編輯：陳伶俐 王 影]

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A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.047

2016-09-19

劉 曼（1989-），女，遼寧錦州人，碩士，助教。