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    遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致重度肺動(dòng)脈高壓一例

    2017-12-01 10:21:53袁朝漢張煥基郭攸勝吳奮生伍貴富
    中國(guó)循環(huán)雜志 2017年11期

    袁朝漢,張煥基,郭攸勝,吳奮生,伍貴富

    病例報(bào)告

    遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致重度肺動(dòng)脈高壓一例

    袁朝漢,張煥基,郭攸勝,吳奮生,伍貴富

    1 臨床資料

    女性患者,35歲,因“活動(dòng)后心悸、氣促1個(gè)月余,加重伴全身水腫1周?!庇?016-12-28入院?;颊?個(gè)月余前爬2層樓梯后出現(xiàn)心慌、氣促,伴雙眼黑曚約10 s,休息后明顯緩解。1周前患者發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,逐漸蔓延至腹部、顏面部,晨起水腫明顯,午后減輕。無(wú)胸痛、胸悶,無(wú)頭暈、頭痛、暈厥,無(wú)咳嗽、咳痰、咯血,無(wú)夜間陣發(fā)呼吸困難及端坐呼吸,無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。大便、小便、食欲、睡眠正常。既往史:自幼反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性鼻出血史,3年前曾患結(jié)核性胸膜炎,規(guī)律抗結(jié)核治療后恢復(fù)健康。個(gè)人病史:“螃蟹過敏”?;橛贰⒃陆?jīng)史、家族史無(wú)特殊。體格檢查:體溫:36.5℃,脈搏:109次/min,呼吸:20次/min,血壓:102/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。顏面部水腫明顯,嘴唇無(wú)紫紺,舌頭毛細(xì)血管擴(kuò)張(圖1A),頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心界不大,心律齊,P2亢進(jìn),肺動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及S2心音分裂,P2亢進(jìn),未聞及雜音。移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音4次/min。雙下肢重度凹陷性水腫。外院超聲心動(dòng)圖示:三尖瓣中-重度反流,肺動(dòng)脈高壓重度,房間隔卵圓孔未閉。B型利鈉肽(BNP):2 030 pg/ml,血常規(guī)未見明顯異常,心肌肌鈣蛋白(cTN)I陰性。入院心電圖:竇性心律,心電軸右偏。入院初步診斷:(1)肺動(dòng)脈高壓查因;(2)房間隔缺損:卵圓孔未閉。入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查:血尿酸:385.00 μmol/L,N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)390 pg/ml,血?dú)夥治觯簆H7.437,氧分壓(PO2)100.2 mmHg,二氧化碳分壓(PCO2)20.9 mmHg,細(xì)胞內(nèi)堿剩余:-10.0 mmol/L,細(xì)胞外堿剩余:-7.0 mmol/L。動(dòng)態(tài)心電圖示:(1)竇性心律 ;(2)偶發(fā)性房性早搏;(3)ST-T未見異常。胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)血管造影(CTA)示:左下肺外基地段肺動(dòng)靜脈瘺并肺動(dòng)脈高壓(圖1B)。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示:左心房?jī)?nèi)徑(LAD)24 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)32 mm,左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDS)19 mm,右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)34 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)73%,右心房上下徑×左右徑為:61 mm × 52 mm;三尖瓣反流(中-重度),提示肺動(dòng)脈高壓(重度),右心房、右心室增大,肺動(dòng)脈增寬(29 mm);房水平雙向少量過隔血流,考慮卵圓孔未閉。腹部彩色多普勒超聲檢查示:肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。右心導(dǎo)管檢查提示(下列數(shù)值為收縮壓 /舒張壓/平均壓):上腔靜脈壓(SVC)12/8/10(mmHg),右心房壓(RAP)12/8/10(mmHg),右心室壓(RVP)74/9/39(mmHg);肺動(dòng)脈壓(PAP)73/35/50(mmHg),肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)10/7/9(mmHg),心輸出量(CO)9.99 L/min,肺血管阻力(PVR)4.10 Wood U,全肺阻力(TPR)5.00 Wood U,體循環(huán)阻力(SVR)7.81 Wood U。肺動(dòng)脈造影:左下肺外基底段見肺動(dòng)靜脈瘺形成(圖1C)??紤]患者右心衰竭較重,肺動(dòng)靜瘺相對(duì)較大,避免封堵后肺內(nèi)分流消失,肺血管床面積減少導(dǎo)致肺血管阻力增加而加重右心衰竭,因此擇期再行肺動(dòng)靜脈瘺封堵術(shù)。經(jīng)予左西孟旦強(qiáng)心、托拉塞米利尿、西地那非靶向治療肺動(dòng)脈高壓等處理后,患者右心衰竭癥狀緩解出院。出院后規(guī)律服用螺內(nèi)酯、地高辛、呋塞米、鹽酸曲美他嗪、西地那非藥物治療。最后診斷:遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(HHT),左下肺肺動(dòng)靜瘺,肺動(dòng)脈高壓,心臟擴(kuò)大,世界衛(wèi)生組織(WHO)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí);房間隔缺損:卵圓孔未閉 。隨訪至今患者無(wú)訴不適,活動(dòng)耐量可,無(wú)體表水腫,偶有鼻衄。

    圖1 一例遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致重度肺動(dòng)脈高壓患者示意圖

    2 討論

    HHT是常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常的一種疾病,全世界發(fā)病率約為1/5 000~8 000,目前發(fā)現(xiàn)有4個(gè)亞型,分別 為 HHT1、HHT2、HHT3、HHT4。 最 常 見 的 有 HHT1、HHT2兩個(gè)亞型,ENG基因定位于9q34.1,由ENG基因突變所引起的HHT稱為HHT1;ALK- 1基因定位于12q11- q14,由ALK- 1 基因突變所引起的HHT稱為HHT2。HHT3和HHT4 被分別定位在染色體5和7上,具體位點(diǎn)目前仍不清楚[1]。HHT主要表現(xiàn)為鼻恤、胃腸道出血,口腔、鼻、胃腸道、皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,肝、肺動(dòng)靜脈畸形等,其中復(fù)發(fā)性自發(fā)性鼻出血最常見[2-3]。該患者具有反復(fù)鼻衄病史,舌頭等可見毛細(xì)血管擴(kuò)張,肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)及右心導(dǎo)管檢查可見肺動(dòng)靜脈畸形,根據(jù)2000 年國(guó)際HHT基金科學(xué)顧問委員會(huì)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],確診為HHT。本例患者診斷過程提醒我們,對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)積極尋找病因,對(duì)懷疑HHT的患者應(yīng)行超聲心動(dòng)圖、肺CT、腹部CT、頭顱增強(qiáng)磁共振成像(MRI)等篩查是否存在動(dòng)靜脈畸形,對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有肺、肝、腦動(dòng)靜脈畸形相關(guān)并發(fā)癥者預(yù)后欠佳[4]。因該患者經(jīng)濟(jì)條件有限,尚未行基因檢測(cè),該患者HHT的具體分型有待后續(xù)跟蹤回訪及進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。HHT的治療目前主要是對(duì)癥支持治療,如對(duì)消化道出血、鼻出血、肺動(dòng)脈高壓的對(duì)癥治療等,若肺動(dòng)靜脈瘺>3 mm時(shí)可行血管栓塞治療。有研究報(bào)道貝伐單抗、沙利度胺對(duì)反復(fù)鼻恤、胃腸道出血的HHT患者有一定療效[1,5],針對(duì)病因的相關(guān)診治有待進(jìn)一步研究。

    [1] 謝三林, 李建忠, 陳賢明. 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥治療進(jìn)展.國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2016, 40: 113-116.

    [2] Sautter NB, Smith TL. Treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis. Otolaryngol Clin North Am, 2016, 49:639-654.

    [3] Faughnan ME, Palda VA, Garcia-Tsao G, et al. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet, 2011, 48: 73-87.

    [4] Geisthoff UW, Nguyen HL, R?th A, et al. How to manage patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia. Br J Haematol, 2015, 171:443-452.

    [5] Thompson AB, Ross DA, Berard P, et al. Very low dose bevacizumab for the treatment of epistaxis in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Allergy Rhinol (Providence), 2014, 5: 91-95.

    2017-04-16)

    (編輯:梅平)

    524023 廣東省湛江市,廣東醫(yī)科大學(xué) 研究生院(袁朝漢);中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 心臟中心(張煥基,郭攸勝,吳奮生,伍貴富)

    袁朝漢 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科學(xué)相關(guān)疾病研究 Email:819206009@qq.com 通訊作者:伍貴富 Email:wuguifu@mail.sysu.edu.cn

    R541.4

    A

    1000-3614(2017)11-1124-02

    10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.021

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