國家基層高血壓防治管理指南

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室、基層高血壓管理專家委員會(huì)

指南與共識(shí)

國家基層高血壓防治管理指南

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室、基層高血壓管理專家委員會(huì)

1 指南制定說明

1.1 制定目的

當(dāng)前，估計(jì)我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7億。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)35%～40%，降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)20%～25%，降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)超過50%。因此，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)專家制定本指南。

1.2 制定原則

本指南制定的核心是可操作性，同時(shí)兼顧管理效果的可追蹤、可考核。提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實(shí)用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院在高血壓管理上的同質(zhì)化。

1.3 制定范疇

本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲的成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實(shí)施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以《國家基層高血壓防治管理手冊(cè)》（以下簡稱《手冊(cè)》），對(duì)指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識(shí)。

1.4 制定過程

指南制定過程中重點(diǎn)參考了《中國高血壓防治指南2010》[1]、《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[2]、美國《ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南》[3]、《2014 成人高血壓管理指南（JNC8）》[4]、《JNC7》[5]、歐洲《2013ESH/ESC高血壓管理指南》[6]、英國《2011年NICE成人原發(fā)性高血壓臨床管理指南》[7]、《2016加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）高血壓指南》[8]以及國內(nèi)外高血壓領(lǐng)域最新研究成果，結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委基層司的管理要求以及基層醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求，由高血壓辦公室組織成立的基層高血壓管理專家委員會(huì)成員（包括心血管領(lǐng)域臨床、預(yù)防、基層管理專家及基層醫(yī)務(wù)工作者）進(jìn)行多次審核、討論后，最終成稿。希望本指南在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得以廣泛應(yīng)用，并反饋不足之處，以不斷完善。

2 基層高血壓管理基本要求

2.1 組建高血壓管理團(tuán)隊(duì)

依托家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成的高血壓管理團(tuán)隊(duì)，在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)，并獲得相應(yīng)報(bào)酬。團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考核合格的醫(yī)務(wù)人員。

2.2 配置基本設(shè)備

血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)；允許使用傳統(tǒng)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)。血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)。

其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測量腰圍的軟尺。

有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部X線檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。

2.3 保障基本藥物

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥，即：

A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。ACEI與ARB降壓作用機(jī)制相似，應(yīng)至少具備一種；

B：β受體阻滯劑；

C：鈣通道阻滯劑（CCB），二氫吡啶類鈣拮抗劑常用于降壓；

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。

3 基層高血壓管理流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)轉(zhuǎn)診。管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；鶎痈哐獕汗芾砹鞒虉D見圖1。

圖1 基層高血壓管理流程圖

4 診療關(guān)鍵點(diǎn)

（1） 血壓測量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)；

（2） 診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為界，非同日三次超標(biāo)確診；

（3） 健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平；

（4） 治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理；

（5） 基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制。

5 高血壓診斷

5.1 血壓測量

5.1.1 測量方式

（1）診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；

（2）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷；

（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。

5.1.2 測量儀器

（1）選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)或符合標(biāo)準(zhǔn)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。

（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22～26 cm，寬12 cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。

5.1.3 測量方法

規(guī)范測量“三要點(diǎn)”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準(zhǔn)。

安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5 min。測量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說話。

位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計(jì)也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm（約兩橫指），松緊合適，可插入1～2指為宜。臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測量時(shí)，聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。

讀數(shù)精準(zhǔn)：電子血壓計(jì)直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計(jì)，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對(duì)應(yīng)的偶數(shù)刻度值，即以0、2、4、6、8結(jié)尾，如142/94 mmHg。避免全部粗略讀為尾數(shù)0或5的血壓值。

注意：

（1）首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20 mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外繼發(fā)性高血壓。

（2）確診期間的血壓測量，需間隔1～2 min重復(fù)測量，取兩次讀數(shù)的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測量第3次，取讀數(shù)最接近的兩次的平均值記錄。

5.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1） 以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：

首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[“和（或）”包括三種情況，即收縮壓≥140 mmHg且舒張壓≥90 mmHg、收縮壓≥140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg、收縮壓＜140 mmHg且舒張壓≥90 mmHg。下文中出現(xiàn)的“和（或）”意義相同]，建議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診；

若首診收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。

（2）診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。

表1 診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（3）注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。

（4） 特殊定義：

白大衣高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。

單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。

5.3 評(píng)估

目的是評(píng)估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后每年建議評(píng)估一次。

評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。

病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。

體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無下肢水腫等。

輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、X線胸片、眼底檢查等。

6 高血壓治療

6.1 治療原則

高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此：首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。第三，對(duì)高血壓患者應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

6.2 降壓目標(biāo)

高血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。年齡≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標(biāo)為：收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。

6.3 生活方式干預(yù)

對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可明顯降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)大力提倡。各類生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果見表2。

根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標(biāo)，每次隨訪根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標(biāo)，為患者提供咨詢、鼓勵(lì)其堅(jiān)持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對(duì)性地選擇1～2項(xiàng)需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。

表2 生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果

6.4 藥物治療

6.4.1 啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。

僅收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。

6.4.2 降壓藥物選擇

盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。

A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（Cr）≥ 3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。

B：β受體阻滯劑。可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩患者，如心率＜55次/min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。

C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類CCB，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5 mg，每日1次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復(fù)方制劑, 由于服用方便，易于長期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。

其他有明確降壓效果的藥物，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。

基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)見附件1。

6.4.3 藥物治療方案

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件1。

（1） 無合并癥（合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化?。└哐獕核幬镏委煼桨福▓D2）：

第一步：收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2～4周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物（見聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整一次觀察2～4周；

收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥100 mmHg：推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C+A，A+D，C+D，或C+B，或者選用相應(yīng)的固定劑量復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2～4周。

第二步：上述兩藥聯(lián)合方案血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物,可選C+A+D或 C+A+B。

第三步：三種藥物足量，觀察2～4周仍未達(dá)標(biāo)，可直接轉(zhuǎn)診；也可A、B、C、D四類藥物合用，2～4周仍未達(dá)標(biāo)再轉(zhuǎn)診。

圖2 無合并癥高血壓藥物治療流程圖

（2）有合并癥高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉(zhuǎn)診治療） ：

合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長效C或D（包括螺內(nèi)酯）；

合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D；

合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時(shí)加用D，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（僅限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；

合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用；

合并糖尿?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C或D；

合并慢性腎臟疾?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級(jí)醫(yī)院決定；

合并外周動(dòng)脈粥樣硬化病：初始選擇C、A、D或B均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。

有合并癥高血壓治療方案推薦見表3。

表3 有合并癥1的高血壓治療方案推薦表

6.4.4 用藥注意事項(xiàng)

每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2～4周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。

ACEI與ARB一般不聯(lián)用。

A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非針對(duì)心肌梗死、心力衰竭患者。

6.4.5 已用藥患者的治療方案調(diào)整建議

已達(dá)標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。

未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。

因客觀原因無法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動(dòng)，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。

6.4.6 綜合干預(yù)管理

高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。具體建議如下：

（1） 小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg以下建議服用：阿司匹林 75～100 mg，每日1次（活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

（2） 他汀等調(diào)脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時(shí)加用其他調(diào)脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至 1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況者也應(yīng)服用他汀類等調(diào)脂藥物：①慢性腎臟疾??；②糖尿?。虎蹏?yán)重高膽固醇血癥：總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L（278 mg/dl）或 LDL-C≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）；④至少具有下述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的兩項(xiàng)：吸煙、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1 mmol/L（40 mg/dl）、≥45歲男性或≥55歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C降至1.8 mmol/L以下；其他情況建議LDL-C降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下。不符合上述情況，但LDL-C≥3.4 mmol/L（130 mg/dl）的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C降至3.4 mmol/L （130 mg/dl）以下，具體見表4。

表4 高血壓合并相關(guān)疾病或情況的調(diào)脂目標(biāo)

具體用藥如辛伐他汀 20～40 mg，每晚1次；阿托伐他汀 10～20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀 5～10 mg，每日1次，若LDL-C不達(dá)標(biāo)可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3～6個(gè)月，如LDL-C未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。

他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)查一次。

6.4.7 血壓≥180/110 mmHg的緊急處理

（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥（心、腦、腎急性并發(fā)癥：包括高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心力衰竭、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等疾?。┑呐R床癥狀：

①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5～25 mg，或硝苯地平10 mg 或美托洛爾25 mg口服，1 h后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至血壓降至180/110 mmHg以下；

②血壓仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診；

③24～48 h血壓降至160/100 mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案；

④注意：嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。

（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：建議立即轉(zhuǎn)診。

7 轉(zhuǎn)診

需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉(zhuǎn)診后2～4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)隨訪，了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，仍建議在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

初診轉(zhuǎn)診：

（1）血壓顯著升高≥180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；

（2）懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；

（3） 妊娠和哺乳期女性；

（4） 發(fā)病年齡＜30歲；

（5） 伴蛋白尿或血尿；

（6） 非利尿劑引起的低血鉀；

（7） 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；

（8） 雙上肢收縮壓差異＞20 mmHg；

（9） 因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

隨訪轉(zhuǎn)診：

（1） 至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)；

（2） 血壓明顯波動(dòng)并難以控制；

（3） 懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；

（4）隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心、腦、腎損害而難以處理。

下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診：

（1） 意識(shí)喪失或模糊；

（2）血壓≥180/110 mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓；

（3） 血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛；

（4） 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥；

（5）胸悶、胸痛持續(xù)至少10 min，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，考慮溶栓或行急診冠狀動(dòng)脈介入治療；

（6）其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。

8 高血壓長期隨訪管理

（1） 未達(dá)標(biāo)患者

隨訪頻率：每2～4周，直至血壓達(dá)標(biāo)。

隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評(píng)估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。

（2） 已達(dá)標(biāo)患者

隨訪頻率：每3個(gè)月1次。

隨訪內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，了解服藥情況，必要時(shí)調(diào)整治療。

（3） 年度評(píng)估

內(nèi)容：除上述每3個(gè)月隨訪事項(xiàng)外，還需再次測量體重、腰圍，并進(jìn)行必要的輔助檢查，同初診評(píng)估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐、X線胸片、眼底檢查等。

基層高血壓管理專家委員會(huì)第一屆委員名單

一、榮譽(yù)主任委員 劉力生

二、主任委員 高潤霖

三、副主任委員（按姓氏筆畫排列）

王擁軍 王繼光 孫寧玲 杜雪平 楊躍進(jìn) 張 運(yùn)張抒揚(yáng) 周穎玲 鄭 哲 胡盛壽 顧東風(fēng) 梁曉峰葛均波 蔣立新 韓雅玲 霍 勇

四、常務(wù)委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

于 波 馬吉祥 馬依彤 孫英賢 嚴(yán)曉偉 楊新春吳以嶺 趙 冬 高傳玉 惠汝太 蔡 軍 管仲軍譚 偉

基層專家

劉建偉 納木恒 周 剛 趙 輝 曾 玲

五、委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

王 文 王鴻懿 王增武 龍明智 馮穎青 朱 寧華 琦 牟建軍 李 衛(wèi) 李小鷹 吳海英 汪道文宋 雷 張宇清 陳偉偉 陳曉平 武陽豐 趙興勝胡申江 姜一農(nóng) 祝之明 姚崇華 袁如玉 格桑羅布索菲婭·阿布利克木 徐新娟 郭子宏 郭藝芳商黔惠 蔣雄京 謝建洪 路方紅

基層專家

王正偉 田 蕊 白國霞 任永彪 任虎林 湯松濤杜寶彪 楊滄江 吳先萍 吳新建 張正清 陳聯(lián)和趙書行 郝 峰 施 燕 柴永貴 高春燕 唐雪峰黃 鶯 黃毓廣 蔣曉霞 程應(yīng)華

六、秘書長

蔣立新

七、副秘書長（按姓氏筆畫排列）

王增武 蔡 軍

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志, 2011, 19: 701-743.

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[8] Leung AA, Nerenberg K, Daskalopoulou SS, et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian hypertension education program guidelines for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk,prevention, and treatment of hypertension. Canadian J Cardiol, 2016,32: 569-588.

附件1 常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)

2017-08-21）

（編輯：梅平）

蔣立新 Email:jianglixin@fuwai.com

R541.4

C

1000-3614（2017）11-1041-08

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.001