術(shù)前改良法測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機械主動脈瓣大小的相關性研究

丁尚偉 ，謝玉環(huán) ，周芙蓉 ，杜 巍 ，張利榮 ，陳巧瓊 ，陳俊君 ，黃錦杭

（南方醫(yī)科大學附屬東莞人民醫(yī)院①超聲科，②心胸外科，廣東 東莞 523059）

術(shù)前改良法測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機械主動脈瓣大小的相關性研究

丁尚偉1，謝玉環(huán)1，周芙蓉1，杜 巍2，張利榮1，陳巧瓊1，陳俊君1，黃錦杭1

（南方醫(yī)科大學附屬東莞人民醫(yī)院①超聲科，②心胸外科，廣東 東莞 523059）

目的：分析改良法測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工主動脈瓣大小的相關性，比較改良法與傳統(tǒng)測量方法的差異。方法：2014年主動脈瓣置換術(shù)患者術(shù)前采用傳統(tǒng)法（左室長軸切面）測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑（A組，18例），2015年主動脈瓣置換術(shù)患者術(shù)前采用改良法（主動脈瓣短軸切面）測量（B組，21例），比較2組測量結(jié)果。記錄術(shù)中所用人工瓣的型號，分析2組測量結(jié)果與人工瓣大小的相關性，比較2組間人工瓣大小的差異；追蹤患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月主動脈瓣口血流動力學的變化，比較2組人工瓣置換術(shù)后的近期效果。結(jié)果：A組主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工瓣大小的相關系數(shù)為0.66，B組為0.79。B組瓣環(huán)內(nèi)徑明顯大于A組（P=0.005），但2組置換的人工瓣型號差異無統(tǒng)計學意義（P=0.324）；術(shù)后1年內(nèi)B組人工瓣血流動力學指標優(yōu)于A組。結(jié)論主動脈瓣短軸切面測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的準確性優(yōu)于左室長軸切面，有助于外科醫(yī)師選擇手術(shù)方式和合適大小的人工瓣膜，減少人工瓣功能障礙的發(fā)生。

主動脈瓣置換術(shù)；人工機械瓣；超聲心動圖；血流動力學

主動脈瓣置換術(shù)前超聲心動圖測量主動脈瓣環(huán)的大小，對人工瓣大小的準備和選擇具有指導作用。傳統(tǒng)采用的測量方法是經(jīng)胸在胸骨旁左室長軸切面上清晰顯示主動脈瓣閉合，于收縮末期測量主動脈瓣環(huán)的內(nèi)徑。但由于主動脈瓣為三葉結(jié)構(gòu)，長軸切面僅能顯示2個瓣葉，其顯示的瓣環(huán)內(nèi)徑不一定是瓣環(huán)的最大直徑。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）雖測量結(jié)果更準確，但檢查較痛苦，不宜作為術(shù)前常規(guī)檢查。因此，本研究采用經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）顯示主動脈瓣短軸切面并測量瓣環(huán)內(nèi)徑，比較2種測量方法對主動脈瓣置換術(shù)后人工瓣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014—2015年在我院行主動脈瓣機械瓣置換術(shù)的患者，生物瓣置換術(shù)患者不納入研究。2014年單獨主動脈瓣置換患者11例，1例術(shù)后死亡，3例后期失訪；主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換15例，4例后期失訪；共18例納入A組，平均年齡（55.0±13.0）歲，其中男7例，女11例。 2015年單獨主動脈瓣置換患者12例，4例后期失訪；1例采用帶瓣人工血管置換；主動脈瓣與二尖瓣雙瓣置換18例，6例后期失訪；共21例納入B組，平均年齡（55.9±12.0）歲，其中男10例，女11例。2組1年內(nèi)均未有人工瓣血栓形成。

1.2 測量方法 術(shù)前使用Philips IE33和Philips EPIQ 7C心臟超聲儀測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑。采用2種方法測量，均通過TTE采集3個心動周期圖像，后取平均值：A組在胸骨旁左室長軸切面測量，要求清晰顯示主動脈瓣和二尖瓣，以及部分左室結(jié)構(gòu)（圖1a）；B組在大動脈短軸切面測量，測量主動脈瓣環(huán)的3處內(nèi)徑3個瓣環(huán)內(nèi)徑值：無冠瓣、左冠瓣交界點至對側(cè)瓣環(huán)（D1）、左冠瓣、右冠瓣交界點至對側(cè)瓣環(huán)（D2）、右冠瓣、無冠瓣交界點至對側(cè)瓣環(huán)（D3），計算其平均值 D=（D1+D2+D3）/3。

圖1 主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑測量 圖1a 左室長軸切面測量 圖1b 主動脈瓣短軸切面測量，瓣葉聯(lián)合至對側(cè)瓣環(huán)距離D=（D1+D2+D3）/3

1.3 術(shù)中及術(shù)后評估方法 術(shù)中采用測瓣器測量瓣環(huán)內(nèi)徑，根據(jù)測瓣器測值選用小2mm型號的人工瓣進行置換。術(shù)后評估人工主動脈瓣的功能：分別于術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月測量人工瓣口的血流動力學參數(shù)，選擇心尖五腔心切面，分析人工主動脈瓣口的峰值流速、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差的變化，比較2組間是否存在差異。術(shù)后1年內(nèi)定期回訪，堅持服用華法林，定期檢測凝血功能。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示。人工機械瓣大小與術(shù)前超聲測量的主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑之間的相關性采用直線相關分析，組間比較采用非配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人工主動脈瓣型號與超聲測值的比較（表1） B組測得的主動脈瓣環(huán)直徑明顯大于A組（P＜0.05），2組術(shù)中置換的瓣環(huán)型號差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2種方法測得的主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑均與主動脈瓣置換術(shù)選用的人工瓣大小有較好的相關性（圖2），但B組的相關性（r=0.79）明顯高于A組（r=0.66）。

表1 2組超聲測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機械瓣型號對比（±s）

表1 2組超聲測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與人工機械瓣型號對比（±s）

組別 主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑（d/mm） 人工機械瓣型號（#）A 組（n=18） 22.4±3.7 22.1±2.3 B 組（n=21） 25.4±2.6 22.8±2.4 P值 0.005 0.324

2.2 主動脈瓣置換術(shù)后1年內(nèi)人工瓣口血流動力學變化（表2） 主動脈瓣置換術(shù)后，人工瓣口收縮期血流速度在1年內(nèi)有一定的波動，但無明顯人工瓣狹窄改變。2組術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月的血流峰速、最大跨瓣壓差、平均跨瓣壓差比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表2 主動脈瓣置換術(shù)后1年內(nèi)人工瓣口血流動力學變化（±s）

表2 主動脈瓣置換術(shù)后1年內(nèi)人工瓣口血流動力學變化（±s）

注：1mmHg=0.133 kPa。

參數(shù) 組別 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月血流峰速（v/m·s-1） A組 2.53±0.47 2.44±0.36 2.40±0.41 2.56±0.42 B 組 2.48±0.46 2.44±0.31 2.48±0.33 2.54±0.42最大跨瓣壓差（mmHg） A組 26.44±10.86 24.50±7.13 23.72±8.50 27.11±9.09 B 組 25.29±8.88 24.05±6.50 25.14±6.95 26.57±9.11平均跨瓣壓差（mmHg） A組 13.89±5.79 12.56±4.12 12.78±4.43 14.33±4.51 B 組 13.19±5.30 12.10±4.09 12.57±4.27 13.05±5.17

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組1例術(shù)后1年瓣口收縮期血流峰速達3.6m/s；1例術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)瓣周漏，反流面積2.0 cm2（圖3）。B組2例瓣口收縮期血流峰速最高達3.3m/s；未發(fā)現(xiàn)瓣周漏。

3 討論

主動脈瓣置換術(shù)中，選擇合適的人工機械瓣十分重要，術(shù)前常規(guī)超聲心動圖評估主動脈瓣功能，并測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，可為手術(shù)選擇合適的人工瓣提供參考。但由于主動脈瓣為三葉瓣，左室長軸切面僅顯示2個瓣葉，難以準確顯示主動脈瓣環(huán)的最大徑線，因此測得的瓣環(huán)內(nèi)徑常小于實際瓣環(huán)內(nèi)徑［1-2］。外科醫(yī)師術(shù)前會根據(jù)超聲測量的瓣環(huán)徑線準備數(shù)個相鄰型號的人工瓣，術(shù)中再利用測瓣器評估瓣環(huán)大小，選擇合適型號的人工瓣，若超聲測量結(jié)果與實際相差太遠，會誤導術(shù)前準備，影響手術(shù)效果。

研究［3］顯示，TTE左室長軸切面測得的主動脈瓣內(nèi)徑小于實際瓣環(huán)內(nèi)徑，兩者分別為（20.96±1.65）mm、（24.17±2.08）mm，兩者平均相差 3mm。采用TEE測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑，準確性可得到明顯提高，經(jīng)食管二維超聲測量結(jié)果為（23.28±2.17）mm，經(jīng)食管三維超聲測量結(jié)果為（23.49±1.96）mm，兩者結(jié)果均與手術(shù)病理差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但與TTE測量結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。因此，三維TEE被認為是測量瓣環(huán)直徑最準確的方法［4］。 也有研究［5］認為，經(jīng)食管測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與經(jīng)胸測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑有更強的相關性（r=0.94，P＜0.01），兩者之間的組內(nèi)相關系數(shù)為 0.93（P＜0.01），兩者最大差值為2mm。

TEE測量主動脈瓣環(huán)雖更準確，但檢查較痛苦，不宜作為常規(guī)檢查。因此，采用TTE技術(shù)在短軸水平測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑是更好的替代方法。本研究TTE采用2種方法測量主動脈瓣環(huán)，短軸切面測量瓣環(huán)的方法明顯優(yōu)于長軸切面的測量方法，后者會低估主動脈瓣環(huán)的大小，這與國外的研究［6-7］結(jié)果一致。

由于進口機械瓣的型號大小是以瓣環(huán)內(nèi)徑為基準，術(shù)中需在患者主動脈瓣環(huán)上預留部分組織供縫置瓣膜使用，因而心外科醫(yī)師術(shù)中實際使用的人工瓣比測瓣器測值小一型號。有些病例中，超聲測量的主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與實際主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑相差很大，如A組相差最大的超聲測量值為18.2mm，術(shù)中選用的人工瓣為23#；B組相差最大的超聲測值為33.1mm，術(shù)中選用的帶瓣人工血管，人工瓣為27#。相差較大的原因可能有：①主動脈瓣環(huán)處有鈣化增厚致使瓣環(huán)內(nèi)徑測值偏小。②左室長軸切面不標準導致主動脈瓣環(huán)測值偏小。③主動脈瓣環(huán)擴大伴升主動脈擴張時，會選用帶瓣人工血管置換，縮小主動脈瓣環(huán)，B組差值最大的患者便是選擇了帶瓣人工血管置換術(shù)。④主動脈瓣置換時，瓣膜太小易脫落，造成栓塞或瓣周漏；太大則無法完全展開，可能會引起房室傳導阻滯［8］，因此在選擇人工瓣型號時需綜合考慮。

外科醫(yī)師在選擇瓣環(huán)時會結(jié)合術(shù)前超聲測量結(jié)果選擇人工瓣，并用測瓣器適當校正測量誤差，因此B組術(shù)前測量方法更準確，術(shù)中選擇的瓣環(huán)也大于A組。盡管術(shù)后1年內(nèi)人工瓣血流動力學無明顯差異（P＞0.05），但B組的跨瓣峰速、平均壓差均小于A組，遠期效果是否存在差異，還有待隨訪、觀察。

總之，術(shù)前瓣環(huán)大小測量準確，對術(shù)中準備合適的瓣膜型號和選擇合適的手術(shù)方案有很大幫助，大瓣環(huán)患者可選擇主動脈瓣人工血管置換術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥和人工瓣功能障礙的發(fā)生。此外，超聲心動圖除能測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑外，還能評估主動脈瓣的鈣化程度，測量主動脈竇部及升主動脈的寬度，為主動脈瓣置換提供更詳細的信息。

圖2 主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑超聲測量值與人工瓣型號的相關性分析（圖2a：A組，r=0.66；圖2b：B組，r=0.79）

圖3 男，62歲，主動脈瓣狹窄，2014年行主動脈瓣置換術(shù)后，經(jīng)胸超聲心動圖發(fā)現(xiàn)瓣周漏，反流面積2.0 cm2

［1］Zamorano JL，Badano LP，Bruce C，et al.EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease［J］.Eur J Echocardiogr，2011，12：557-584．

［2］Piazza N，De Jaegere P，Schultz C，et al．Anatomy of the aortic valvar complex and its implications for transcatheter implantation of the aortic valve［J］.Circ Cardiovasc Interv，2008，1：74-81．

［3］丁凡，尤濤，劉興光，等.經(jīng)食管超聲心動圖在體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)中的應用價值［J］. 中國介入心臟病學雜志，2016，24（2）：100-103.

［4］譚靜，梁勤，卜婕，等.實時三維經(jīng)食管超聲心動圖對二尖瓣環(huán)與左心室功能的相關性研究［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2011，19（9）：670-673．

［5］潘文志，陳海燕，周達新，等.經(jīng)胸超聲與經(jīng)食管超聲測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑的對比研究［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（6）：1485-1488.

［6］Messika-Zeitoun D，Serfaty JM，Brochet E，et al.Multimodal assessment of the aortic annulus diameter：implications for transcatheter aortic valve implantation［J］．J Am Coll Cardiol，2010，55：186-194.

［7］Hutter A，Opitz A，Bleiziffer S，et al.Aortic annulus evaluation in transcatheter aortic valve implantation［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2010，76：1009-1019.

［8］潘翠珍，周達新，潘文志，等.超聲心動圖在經(jīng)皮心室重建術(shù)中應用三例［J］. 中國介入心臟病學雜志，2015，23（2）：116-118．

Correlation research between the size of artificial aortic valve and aortic valve annulus diameter measured by improved method

DING Shangwei，XIE Yuhuan，ZHOU Furong，DU Wei，ZHANG Lirong，CHEN Qiaoqiong，CHEN Junjun，HUANG Jinhang.
Department of Ultrasound，Dongguan People’s Hospital Affiliated to Southern Medical University，Dongguan，523059，China.

Objective：To analyze the correlation between aortic valve annulus diameter （AVAD） measured by improved method and the size of artificial aortic valve，and to compare the difference between the improved method and the traditional one.MethodsThe AVAD of group A （18 cases） were measured by traditional method （left ventricular long axis view） and the AVAD of group B （21 cases） were measured by improved method （short axis section of aortic valve），then the difference of two groups was compared.The sizes of artificial valve used in the operation were recorded，and the correlations between the AVAD values and the sizes of artificial valve of two groups were analyzed.The hemodynamic changes of the artificial aortic valve in 1 week，3 month，6 month，and 12 month after operation and the short-term results of the two groups were obtained.ResultsThe correlation coefficient between AVAD and artificial aortic valve size was 0.66 in group A，and that was 0.79 in group B.The AVAD value of group B was significantly bigger than that of group B （P=0.005），but there was no statistical difference between the two groups in the size of artificial aortic valve used in operation （P=0.324）.The artificial aortic valve hemodynamics of group B was also better than that of group A.Conclusions：The accuracy of AVAD measurement by aortic short axis is superior to that by left ventricular long axis，and is helpful to guide the surgeon to select the appropriate size of the artificial valve and reasonable operational manner，and to reduce the occurrence of prosthetic valve dysfunction.

Aortic valve replacement；Artificial mechanical valve；Echocardiography；Hemodynamics

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.004

東莞市社會科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（20 13B021800029）。

謝玉環(huán)，E-mail：xieyuhuan0989@163.com。

2017-04-05）