骨盆衰竭骨折的影像學(xué)表現(xiàn)分析

蔣巧玲，郭水潔，郭會利

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450000）

骨盆衰竭骨折的影像學(xué)表現(xiàn)分析

蔣巧玲1，郭水潔2，郭會利1

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院影像中心，河南 洛陽 471002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450000）

目的：探討骨盆衰竭骨折的影像學(xué)表現(xiàn)特征及其診斷價值。方法：回顧性分析27例經(jīng)影像學(xué)檢查并隨訪證實的骨盆衰竭骨折的影像學(xué)征象，27例均行骨盆正側(cè)位X線檢查，其中23例同時行CT檢查，18例行MRI檢查，15例行SPECT-CT檢查。結(jié)果：27例中骨折發(fā)生于骶骨23例，其中單側(cè)6例，雙側(cè)17例；髂骨9例，其中單側(cè)5例，雙側(cè)4例；恥骨支8例，其中單側(cè)6例，雙側(cè)2例。3例X線顯示陽性征象，表現(xiàn)為與相鄰關(guān)節(jié)平行的骨折線影或線樣硬化影，與骨小梁垂直。23例CT顯示雙側(cè)骶骨耳狀面、恥骨支及髂骨翼明顯骨折線影或線樣高密度硬化影，骨折線或硬化影平行于相鄰關(guān)節(jié)面，23例均可見明顯骨質(zhì)疏松，周圍軟組織稍顯腫脹。18例MRI示骶骨、恥骨及髂骨可見線狀長T1、短T2信號，邊界清晰或不清，周圍可見大片狀長T1長T2水腫信號影。15例SPECT-CT均顯示為典型的“H”型或“紡錘型”放射性核素異常濃聚。結(jié)論X線對骨盆衰竭骨折的敏感性不及CT、MRI和SPECT-CT，特別是SPECT-CT敏感性更高，能夠早期診斷衰竭骨折，但其特異性低，因此，臨床診斷時需結(jié)合各種影像學(xué)檢查及臨床病史，以提高診斷率。

骨盆骨；骨質(zhì)疏松性骨折；診斷顯像

衰竭骨折屬于應(yīng)力性骨折的一種類型，多發(fā)生于骨礦物質(zhì)含量減少及骨彈性抵抗力減弱的骨組織，常在正常應(yīng)力作用下發(fā)生骨折，多見于絕經(jīng)期老年女性患者，骨質(zhì)疏松為其根本致病因素［1］。本病與暴力性骨折不同，無典型的臨床癥狀，無明顯外傷史，且骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此常易漏診和誤診?；仡櫺苑治?013年10月至2016年3月河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的27例經(jīng)影像學(xué)檢查并隨訪證實的骨盆衰竭骨折患者資料，同時復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對骨盆衰竭骨折的診斷準(zhǔn)確率，并探討不同影像學(xué)檢查方法的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例中，男5例，女22例；年齡61～82歲，中位數(shù)為71歲。患者均主訴腹股溝區(qū)和（或）腰骶部疼痛明顯，部分患者腰部和髖關(guān)節(jié)活動受限。均無明顯外傷史和腫瘤放療史。27例均行骨盆正側(cè)位X線檢查，23例行CT檢查，18例行MRI檢查，15例行SPECT-CT檢查。隨訪時間為6個月～1年。

1.2 儀器與方法 X線檢查采用銳珂Direct View 7500型設(shè)備，行常規(guī)骨盆DR正側(cè)位檢查。CT檢查采用美國Picker IQ CT機，對骨盆行常規(guī)橫斷位平掃，攝取軟組織窗和骨窗。掃描參數(shù)：層厚3～5mm，層距2～3mm。必要時行矢狀面、橫斷面及冠狀面MPR。MRI檢查采用Philips Ingenia 3.0 T超導(dǎo)型MRI成像設(shè)備及表面線圈，行FSE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制PDWI常規(guī)冠狀位、矢狀位及橫斷位掃描。掃描參數(shù)：T1WI TR 500ms，TE 21ms；T2WI TR 3200ms，TE 110ms；脂肪抑制序列 PDWI TR 1 200ms，TE 30ms；FOV 30 cm×30 cm～40 cm×40 cm，矩陣256×256～256×384，NEX 2，層厚 4mm，層距 2mm。SPECT-CT檢查采用Siemens Symbia-T6 SPECT-CT圖像融合系統(tǒng)以相同的掃描參數(shù)對髖關(guān)節(jié)行SPECT斷層掃描及同機CT掃描。SPECT掃描前3～4 h經(jīng)肘靜脈注射放射性核素顯像劑99mTc-MDP 20～25mCi，再行SPECT掃描。CT掃描層厚2mm，層距0.8mm，螺距1。運用Siemens Symbia-T6隨機工作站圖像融合軟件進(jìn)行圖像融合。

1.3 圖像分析 由影像中心2名副主任以上醫(yī)師對所有影像學(xué)資料進(jìn)行分析，并結(jié)合臨床作出診斷，意見不同時，經(jīng)會診確診，若會診后仍不能確定者，不納入本研究。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 27例中骨折發(fā)生于骶骨23例，其中雙側(cè)17例，均位于骶骨耳狀面；單側(cè)6例，位于骶骨耳狀面及骶骨體；髂骨9例，其中單側(cè)5例，雙側(cè)4例，均位于髂骨翼；恥骨支8例，其中單側(cè)6例，雙側(cè)2例，位于單側(cè)恥骨上下支2例，余均位于恥骨上支或下支。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 27例均行骨盆正側(cè)位X線片，其中3例X線示與相鄰關(guān)節(jié)面平行的骨折線影或線樣硬化影（圖1）及骨質(zhì)疏松，骨折線與骨小梁走行垂直；其余24例骨盆X線片未見明顯異?；騼H見骨質(zhì)密度普遍減低。23例行CT平掃，其橫斷面圖像和MPR矢狀面圖像上可見雙側(cè)骶骨耳狀面、髂骨翼及恥骨支有明顯的骨折線影或線樣高密度硬化影，骨折線或硬化影平行于相鄰關(guān)節(jié)面，19例可見骨皮質(zhì)斷裂（圖2a），23例均可見明顯的骨質(zhì)疏松，周圍軟組織稍顯腫脹。18例MRI顯示骶骨、恥骨支及髂骨在T1WI和T2WI上均可見線樣低信號影，邊界清晰或不清，病變區(qū)周圍可見大片狀長T1長T2水腫信號影（圖2b，2c）。15例SPECT骨顯像及SPECT-CT圖像融合可見雙側(cè)骶骨呈典型的“H”型放射性核素異常濃聚（圖2d，2e），或恥骨支見“紡錘型”放射性核素異常濃聚區(qū)，或髂骨翼上見與相鄰關(guān)節(jié)面平行的弧形放射性核素異常濃聚。

圖1 女，66歲，左側(cè)髖部及右側(cè)臀部疼痛活動受限2 d。骨盆正位片示左側(cè)髂骨翼可見骨折線影，周圍可見高密度硬化影，右側(cè)恥骨上下支骨折，折端錯位 圖2 女，65歲，腰骶部疼痛不適2個月 圖2a 骶髂關(guān)節(jié)CT平掃M(jìn)PR橫斷位示雙側(cè)骶骨翼可見線樣低密度影，皮質(zhì)斷裂（箭頭） 圖2b，2c T1WI橫斷位和T2WI SPAIR橫斷位示雙側(cè)骶骨翼可見線狀長T1短T2信號影（箭頭），周圍可見大片狀長T1長T2水腫信號影圖2d，2e 全身骨掃描及SPECT-CT圖像融合示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)可見“H”型放射性核素異常濃聚

3 討論

衰竭骨折并不少見，尤其多見于絕經(jīng)后女性，本研究 81.5%（22/27）為女性，與文獻(xiàn)［2］報道相符。 衰竭骨折常見于身體承重區(qū)和非承重區(qū)易發(fā)生扭曲部位，如胸腰椎、骶椎，其次為髂骨、恥骨、坐骨、股骨頸和距骨等［3］，與疲勞骨折同屬應(yīng)力性骨折，但與疲勞骨折不同。疲勞骨折為正常骨含量的骨組織在長時間應(yīng)力作用下骨皮質(zhì)和骨小梁發(fā)生細(xì)微變化的骨損傷［4］，而骨質(zhì)疏松為衰竭骨折的常見病因，也可見于腫瘤放療后、Paget’s病、內(nèi)分泌和代謝性疾病、先天性疾病等導(dǎo)致的骨礦物質(zhì)缺失［5］。骨盆衰竭骨折患者常有腰部或腹股溝區(qū)疼痛，以及腰椎或髖關(guān)節(jié)活動受限，臨床上易漏診或誤診為椎間盤退變、腰椎間盤突出、腫瘤病變、感染等。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn) 骨盆衰竭骨折可單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)者多雙側(cè)對稱性發(fā)生或單側(cè)多部位發(fā)生，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查即可確診。X線檢查對該病的敏感性較低，本研究僅3例顯示陽性征象，表現(xiàn)為病變區(qū)線樣骨折線影，與骨小梁走行垂直，多可見骨質(zhì)疏松。發(fā)生于骶骨者多位于骶骨耳狀面，骨折線多與骶髂關(guān)節(jié)平行；發(fā)生于髂骨者多累及髂骨翼，也可見于髂骨基底部；發(fā)生于恥骨、坐骨支者，骨折線多與恥骨、坐骨垂直，X線較易顯示。CT檢查可清晰顯示病變區(qū)線樣骨折線影、骨皮質(zhì)和骨小梁斷裂、周圍軟組織腫脹，可見骨質(zhì)密度普遍減低，對骨盆衰竭骨折檢查的敏感性明顯比X線高［6］。MRI檢查可見病變部位線樣長T1短T2信號影，周圍可見長T1長T2水腫信號影。MRI能很好地顯示骨折線和其周圍的軟組織水腫，對軟組織的分辨力較CT高，但對骨質(zhì)的分辨力較CT低［7］。SPECT-CT檢查可見雙側(cè)骶骨耳狀面出現(xiàn)典型的“H”型放射性核素異常濃聚或恥骨和坐骨支出現(xiàn)“紡錘型”放射性核素異常濃聚［8］，其早期敏感性高，但不能清楚地顯示骨折線，需結(jié)合CT檢查，以便更好定位，臨床上常采用SPECT-CT圖像融合，以早期、準(zhǔn)確地診斷骨盆衰竭骨折。

3.2 鑒別診斷 骨盆衰竭骨折需與以下疾病鑒別：①疲勞性骨折［9］，常見于青壯年，其骨組織正常，好發(fā)于下肢骨、鎖骨及第2跖骨干，為長期反復(fù)作用于某一正常骨組織的力而導(dǎo)致，易于鑒別。②外傷性骨折［10］，有明確的外傷病史，常因暴力損傷，其骨折線的走行與骨折部位、骨折端位線情況取決于暴力的方向、著力點及力道大小，因此與衰竭骨折不難鑒別。③骨轉(zhuǎn)移瘤［11］，病灶多呈圓形或卵圓形，病灶范圍較大，并呈進(jìn)行性擴大，疼痛較明顯，而骨盆衰竭骨折的癥狀較輕，有其特定的發(fā)病部位，病變區(qū)可見骨折線影或硬化影，有其特定的走行，結(jié)合其臨床癥狀及影像學(xué)檢查可鑒別。

［1］Yalcin S，Ekiz T，Erden E，et al.Sacral insufficiency fracture：an insidious cause for low back pain［J］.Pain Physician，2015，18：925-926.

［2］蔡兆熙，李永，楊澤宏，等.宮頸癌放療后骨盆衰竭骨折MRI及相關(guān)臨床特點分析［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（10）：1483-1486.

［3］Ayanaoglu T，Atik OS，Tokgoz N，et al.Sacral and pubic insufficiency fractures due to bisphosphonate treatment［J］.Eklem Hastalik Cerrahisi，2015，26：120-124.

［4］郭春鋒，王朝艷，丁玉枝，等.MRI在脛骨疲勞性骨折早期診斷中的價值［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25（7）：1309-1310.

［5］阮文東，王沛，雪原，等.骨質(zhì)疏松骨折后再骨折的臨床風(fēng)險因素［J］. 中華骨科雜志，2011，31（7）：789-793.

［6］吳茂鑄，倪淑紅，應(yīng)琦，等.多層螺旋CT在診斷隱匿性骨盆后環(huán)損傷中的價值［J］. 中醫(yī)正骨，2012，24（7）：29-32.

［7］王亮.MRI在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（10）：2737-2738.

［8］Al-Faham Z，Rydberg JN，Oliver Wong CY.Use of SPECT/CT with99mTc-MDP bone scintigraphy to diagnose sacral insufficiency fracture［J］.J Nucl Med Technol，2014，42：240-241.

［9］王妮，王喆，李成，等.全身骨顯像及局部SPECT/CT斷層顯像在疲勞性骨折診斷中的臨床價值［J］.中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2016，36（3）：261-262.

［10］馮少仁，林云，阮志勇，等.脛、股骨髁應(yīng)力性骨折的影像學(xué)表現(xiàn)分析［J］. 實用放射學(xué)雜志，2014，30（1）：98-102.

［11］周長友，陳久尊，何家維，等.四肢骨轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)分析［J］.實用放射學(xué)雜志，2013，29（11）：1823-1826，1843.

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.041

2016年洛陽市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目（1723001A-2）。

郭會利，E-mail：lzguohuili@126.com。

2016-12-14）