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    跗骨竇綜合征的MSCT與MRI表現(xiàn)

    2017-12-05 05:14:19張鳳翔
    關(guān)鍵詞:竇內(nèi)跗骨踝關(guān)節(jié)

    陳 曦,張鳳翔

    (內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部影像科,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

    跗骨竇綜合征的MSCT與MRI表現(xiàn)

    陳 曦,張鳳翔

    (內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部影像科,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

    目的:探討MSCT結(jié)合MRI對(duì)跗骨竇綜合征臨床診斷的指導(dǎo)意義。方法:對(duì)86例跗骨竇綜合征的影像特征進(jìn)行分析(41例行MSCT檢查、45例行MRI檢查),總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果:86例中,MSCT顯示跗骨骨質(zhì)異常41例,竇腔容積減小7例,跗骨竇內(nèi)積氣2例,頸韌帶增粗模糊或形態(tài)異常32例。MRI顯示跗骨局部骨髓水腫10例,跗骨關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生9例,跗骨竇內(nèi)脂肪信號(hào)增高34例,頸韌帶信號(hào)增高及形態(tài)異常42例,跗骨竇周圍滑膜增厚3例,關(guān)節(jié)腔積液5例,合并腱鞘囊腫2例。結(jié)論MSCT及MRI結(jié)合,能更好顯示跗骨竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及其內(nèi)軟組織改變,為臨床提供更為完整的診斷信息。

    體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī);磁共振成像;踝關(guān)節(jié);跗骨竇

    跗骨竇綜合征是在1985年首次由O’Conner[1]提出,指踝部?jī)?nèi)翻損傷后,因跗骨竇內(nèi)引起的一系列淤血、水腫、變性和纖維化的病理過程。伴足背前外側(cè)固定壓痛、后足及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)等臨床癥狀[2],臨床上較易與其他踝關(guān)節(jié)病變混淆?,F(xiàn)回顧性分析86例跗骨竇綜合征的MSCT與MRI表現(xiàn),以加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí),更好地指導(dǎo)臨床診斷。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2017年4

    月136例行踝關(guān)節(jié)MSCT及MRI檢查的患者,其中

    MSCT檢查41例、MRI檢查45例被臨床診斷為跗骨竇綜合征,男52例,女34例;年齡10~73歲,平均40歲。其中56例有明確外傷史。跗骨竇正常伴其他踝關(guān)節(jié)病變 50例,男 31例,女 19例;年齡 7~55歲,平均33歲。

    1.2 儀器與方法

    1.2.1 MSCT檢查 采用GE Discovery 750 HD寶石能譜64排螺旋CT掃描儀,患者取仰臥位,足先進(jìn),患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于掃描中心。掃描參數(shù):120 kV,300mA,螺距0.969,層厚1.25mm,F(xiàn)OV 16 cm×16 cm。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站,行MPR。

    1.2.2 MRI檢查 采用GE Discovery MR 750 3.0 T成像儀,患者取仰臥位,患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于表面線圈內(nèi)。掃描序列:矢狀位及冠狀位T1WI FSE TR 754ms,TE 15ms,F(xiàn)OV 18 cm×18 cm,矩陣 320×256;矢狀位及冠狀位 fs PD FSE TR 2 500ms,TE 30ms;斜冠狀位 T1WI FSE TR 832ms,TE 15ms;斜冠狀位 PD FSE TR 2 500ms,TE 28ms,F(xiàn)OV 16 cm×16 cm,矩陣 320×256。

    2 結(jié)果

    2.1 正常跗骨竇的MSCT與MRI表現(xiàn) MSCT表現(xiàn):正常跗骨竇內(nèi)充滿脂肪,竇內(nèi)的頸韌帶、距-跟骨韌帶及伸肌下支持帶的內(nèi)、中、外側(cè)束清晰顯示[3],韌帶及肌腱均呈軟組織密度影(圖1a~1c)。三維立體重建可直觀顯示跗骨竇的立體結(jié)構(gòu)。MRI表現(xiàn):跗骨竇內(nèi)多種軟組織,包括脂肪組織、韌帶及血管神經(jīng)等在MRI圖像上較易區(qū)分,跗骨竇T1WI、T2WI均呈高信號(hào),T2WI壓脂像呈低信號(hào),跗骨竇在跟骨上、距骨下是1個(gè)圓錐形結(jié)構(gòu),另外還可顯示2條低信號(hào)的韌帶,較淺的是頸韌帶(圖2),較深且靠后的是距-跟骨韌帶[4]。

    2.2 異常跗骨竇的MSCT與MRI表現(xiàn)

    2.2.1 MSCT表現(xiàn) ①鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變,41例跗骨竇綜合征表現(xiàn)為跗骨骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)面硬化,關(guān)節(jié)面下小囊變影等退行性改變;跗骨竇退行性改變伴竇腔減小3例;骨竇鄰近距骨、跟骨骨折14例,其中伴竇腔變形、容積減小4例(圖3);跗骨竇內(nèi)積氣2例。②跗骨竇內(nèi)密度增高29例。③頸韌帶改變32例,其中頸韌帶增粗模糊、密度增高14例;頸韌帶部分?jǐn)嗔寻樽咝杏厍?例;頸韌帶完全斷裂16例。

    2.2.2 MRI表現(xiàn) ①骨質(zhì)改變,距骨、跟骨局部骨髓水腫10例(圖4a);跗骨關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生9例,其中伴關(guān)節(jié)囊下小囊變2例。②T2WI抑脂像跗骨竇內(nèi)脂肪信號(hào)增高34例(圖4a)。③韌帶改變42例,其中單純頸韌帶信號(hào)增高6例;韌帶增粗模糊、信號(hào)增高29例;韌帶部分?jǐn)嗔寻榛乜s4例;韌帶完全斷裂,斷端卷曲者3例(圖4b)。④合并腱鞘囊腫2例。⑤跗骨竇周圍滑膜增厚3例,關(guān)節(jié)腔積液5例。

    3 討論

    3.1 跗骨竇的解剖結(jié)構(gòu) 跗骨竇是大致由后外上向前內(nèi)下走行的腔隙性結(jié)構(gòu),由距骨頸下方、距-跟后關(guān)節(jié)前方、跟骨上方、距骨頭及距-跟前中關(guān)節(jié)后方構(gòu)成[5]。外緣略呈不等邊四角形,內(nèi)緣略呈橢圓形,竇內(nèi)包括神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪,以及跗骨竇滑囊和距-跟關(guān)節(jié)滑囊。韌帶損傷易引起關(guān)節(jié)不穩(wěn),因此韌帶是影像學(xué)檢查最重要的部分。跗骨竇主要有頸韌帶、距-跟骨韌帶、跗骨管韌帶、伸肌下支持韌帶內(nèi)側(cè)束、伸肌下支持韌帶中間束、伸肌下支持韌帶外側(cè)束等韌帶支持。頸韌帶位于跗骨竇外口后方,覆蓋并封閉外口,韌帶連接距-跟骨。距-跟骨間韌帶位于距骨和跟骨之間的中心。

    3.2 跗骨竇的MSCT及MRI斷層解剖結(jié)構(gòu) 橫軸位上跗骨竇由上向下在距骨頸層面呈杯口狀,距骨頸下方層面呈橫置“Y”形,跟骨上緣為不規(guī)則形。矢狀位上跗骨竇位于圖像中央,由內(nèi)向外層面竇腔逐漸增大,形態(tài)由類圓形漸變?yōu)榫匦?。冠狀位?jīng)距骨頸前緣層面呈橫置“V”形,向后漸變呈橫置“U”形,開口向外。

    3.3 發(fā)病機(jī)制 公認(rèn)的說法有2種[6]:一種竇內(nèi)壓力增高易引起跗骨竇綜合征,外力引起竇內(nèi)軟組織無菌性炎癥,使其滲出、粘連和軟組織增生、肥厚,引起局部壓力增高。另外,竇內(nèi)血管損傷后,局部出現(xiàn)瘀血,血腫機(jī)化后局部壓迫周圍組織,亦可使竇內(nèi)壓力增高。再一種是由于跗骨竇間韌帶損傷,易造成跟距關(guān)節(jié)不穩(wěn),距-跟骨間韌帶主要維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,頸韌帶損傷易造成距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓,形成瘢痕而引起疼痛。

    3.4 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為外踝前下方的局部疼痛、壓痛,并在內(nèi)翻和外翻時(shí)加重。踝關(guān)節(jié)失穩(wěn),常有距下關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋后不穩(wěn)和后足不穩(wěn)定。

    3.5 MSCT與MRI表現(xiàn)

    3.5.1 MSCT表現(xiàn) MRI可多角度觀察跗骨竇的較隱蔽骨折、細(xì)微的骨小梁形態(tài)的變化,以及骨質(zhì)疏松或硬化,可發(fā)現(xiàn)一些X線平片無法觀察的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化;足部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)退行性改變可引起關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化、變尖,當(dāng)累及距骨溝和跟骨溝時(shí),跗骨竇形態(tài)上會(huì)有一定的改變;正常跗骨竇內(nèi)有較多脂肪、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)組成,較粗大的韌帶、肌腱在CT也可清晰顯示。在損傷急性期,韌帶表現(xiàn)為密度增高、腫脹,跗骨竇內(nèi)均勻低密度脂肪間隙渾濁。損傷慢性期時(shí),韌帶形態(tài)不規(guī)則,可呈波浪狀改變,部分韌帶斷裂可表現(xiàn)為局部韌帶卷曲、回縮。完全斷裂表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷,斷端卷曲[6];當(dāng)竇內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥或血腫機(jī)化、瘢痕組織形成引起跗骨竇綜合征時(shí),竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)密度不均勻增高。

    3.5.2 MRI表現(xiàn) MRI有較高軟組織分辨力,可多方位掃描,相對(duì)于X線、CT有明顯優(yōu)勢(shì),對(duì)跗骨竇內(nèi)的脂肪、血管、神經(jīng)、韌帶顯示較清楚。正常跗骨竇內(nèi)因脂肪組織的存在,T1WI、T2WI均呈高信號(hào),T2WI抑脂像呈低信號(hào),周圍韌帶在T1WI、T2WI呈均勻連續(xù)的條帶狀低信號(hào)。當(dāng)跗骨竇內(nèi)存在炎性反應(yīng)和積液,T1WI呈低信號(hào),而T2WI抑脂序列呈高信號(hào)。踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí),急性期竇內(nèi)積血、水腫,信號(hào)較混雜;亞急性期竇內(nèi)充滿血液時(shí),T1WI、T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)。在慢性期,由于竇內(nèi)纖維化及瘢痕組織形成,T1WI、T2WI則均表現(xiàn)為低信號(hào);當(dāng)韌帶損傷時(shí),根據(jù)韌帶的走行及完整性的改變分3度[6]:Ⅰ度,輕微韌帶損傷,即韌帶內(nèi)輕度信號(hào)改變,完整性不受影響。Ⅱ度,韌帶不完全損傷,即增厚或變形的韌帶在T2WI上表現(xiàn)為不均勻高信號(hào),韌帶局部纖維斷裂。Ⅲ度,韌帶完全斷裂,韌帶的連續(xù)性完全中斷,斷端卷曲。跗骨竇綜合征還可伴腱鞘囊腫及跗骨竇周圍滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液等表現(xiàn)[3]。

    3.6 鑒別診斷 跗骨竇綜合征需與距骨的剝脫性骨軟骨炎鑒別,兩者部位癥狀相似,但后者在MRI上可有距骨關(guān)節(jié)面軟骨及關(guān)節(jié)面下骨髓信號(hào)異常,關(guān)節(jié)軟骨變薄,可顯示關(guān)節(jié)軟骨下剝脫的死骨[7]。另外,本病還需通過MRI檢查與踝關(guān)節(jié)跟距韌帶、距腓前韌帶陳舊損傷鑒別。

    綜上所述,MSCT及MRI對(duì)診斷跗骨竇綜合征均有一定價(jià)值。MSCT具有較高的空間分辨力,利用圖像后處理,可清晰顯示跗骨竇的形態(tài)學(xué)變化及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)微改變。MRI因具有較好的軟組織分辨力,以及多平面、多參數(shù)成像特點(diǎn),能彌補(bǔ)CT對(duì)跗骨竇內(nèi)脂肪、韌帶等軟組織相關(guān)病變顯示的不足[5]。因此,MSCT及MRI相結(jié)合,對(duì)跗骨竇綜合征的診斷及鑒別診斷起重要作用。

    圖1 男,36歲 圖1a MPR矢狀位顯示在正常跗骨竇內(nèi)低密度脂肪組織(白箭)的襯托下,竇內(nèi)的韌帶及肌腱均呈軟組織密度影(白箭頭)圖1b,1c MPR斜位顯示竇內(nèi)的頸韌帶(細(xì)白箭)、距-跟骨韌帶(細(xì)黑箭)及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)束(黑箭頭)、中間束(粗黑箭)、外側(cè)束(粗白箭)圖2 男,11歲 圖2a,2b 均為斜位PD FSE圖像 圖2a 清晰顯示伸肌下支持帶的中間束(細(xì)白箭)、外側(cè)束(細(xì)黑箭) 圖2b 在跗骨竇內(nèi)高信號(hào)脂肪襯托下清晰顯示的頸韌帶(粗白箭)及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)束(黑箭頭) 圖3 男,47歲,外傷1 d,三維重建可直觀顯示跟骨骨折,竇腔變形 圖4 男,52歲,右踝關(guān)節(jié)外傷半年 圖4a 矢狀位fs PD FSE圖像,可顯示距骨頭、后距下關(guān)節(jié)鄰近跟骨內(nèi)條片狀高信號(hào),跟骨變形,跗骨竇內(nèi)信號(hào)增高,韌帶斷裂(粗白箭) 圖4b 斜位T1WI FSE,可見跗骨竇內(nèi)脂肪組織信號(hào)減低,頸韌帶及伸肌下支持帶連續(xù)性中斷(粗白箭)

    [1]O’Connor D.Sinus tarsi syndrome:a clinical entity[J].J Bone Joint Surg Am,1958,40:720-729.

    [2]靳宏輝.跗骨竇綜合征32例的MRI診斷分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2014,40(1):49-51.

    [3]林帆,雷益,宋曉蕾,等.28例跗骨竇綜合征的磁共振研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(15):2266-2267.

    [4]彭光明,卿時(shí)漢,黃新華,等.跗骨竇綜合征的磁共振成像研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(5):426-428.

    [5]孫延豹,張偉強(qiáng),王軍燕,等.MDCT多方法重建結(jié)合MRI診斷跗骨竇綜合征的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(11):2008-2020.

    [6]龐亞平,李長(zhǎng)勤.跗骨竇綜合征的影像學(xué)診斷研究[J].中國(guó)CT和 MRI雜志,2013,11(6):105-107.

    [7]楊漢玖,蔣瑾,陳加源,等.8例距骨剝脫性骨軟骨炎的影像分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2015,12(6):114-116.

    10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.042

    張鳳翔,E-mail:zc890308@sina.com。

    2017-05-10)

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