肝移植患者術(shù)后并發(fā)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎行無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理

王 苑，藺建宇，樊 華，賀 強(qiáng)，董紅錳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 肝膽外科，北京 100020）

【臨床護(hù)理研究】

肝移植患者術(shù)后并發(fā)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎行無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理

王 苑，藺建宇，樊 華，賀 強(qiáng)，董紅錳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 肝膽外科，北京 100020）

目的 探討肝移植術(shù)后合并發(fā)生卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎患者護(hù)理。方法 回顧性分析本中心4例肝移植術(shù)后合并卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎患者的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果 1例患者患急性呼吸窘迫綜合征，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，拔管后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療。1例給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，低氧血癥難以控制，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。2例患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣，4例患者全部治愈。結(jié)論 肝移植術(shù)后合并卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎患者病情較重，死亡率較高，通過(guò)嚴(yán)密病情觀察，及時(shí)精準(zhǔn)的用藥管理、專業(yè)的無(wú)創(chuàng)正壓通氣、嚴(yán)格的消毒隔離、合理的營(yíng)養(yǎng)等措施，可有效減輕感染后的癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。

肝移植；卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；護(hù)理

卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是由肺孢子菌引起的肺部間質(zhì)性炎癥，是免疫功能低下患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病之一。近年來(lái)，隨著器官移植技術(shù)的不斷發(fā)展及免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎發(fā)生在器官移植術(shù)后。據(jù)調(diào)查顯示發(fā)生率可達(dá)2%～11%[1]，如治療不及時(shí)，死亡率可達(dá)49%[2]。由于卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎患者臨床癥狀不典型，病情進(jìn)展迅速，病死率極高，而早診斷、早治療及精心的護(hù)理能降低病死率[3]。卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎患者早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，能有效糾正低氧血癥。護(hù)理重點(diǎn)為對(duì)患者通過(guò)嚴(yán)密病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，給予精準(zhǔn)的用藥管理、專業(yè)的無(wú)創(chuàng)通氣、嚴(yán)格的消毒隔離、合理的營(yíng)養(yǎng)，可有效減輕感染后的癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。我科收治了4例肝移植術(shù)后合并卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎行無(wú)創(chuàng)正壓通氣的患者。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究共納入我科4例行同種異體原位肝移植術(shù)的患者。本組患者的年齡為52～69（58.0±7.6）歲，均為男性。本組患者的病因主要包括：肝臟惡性腫瘤3例，肝硬化1例，行同種異體原位肝移植術(shù)?；颊哂枰浦残g(shù)后0.5～5個(gè)月發(fā)生卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎。

4例患者均有發(fā)熱，體溫38.1～40.1℃，伴有氣促、發(fā)紺。1例伴有輕微咳嗽，2例少量白痰。病情發(fā)展迅速，起病后2～3 d即出現(xiàn)氣促、心慌、呼吸困難、發(fā)紺，并在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重。胸部X射線變化稍晚于臨床癥狀。人肺孢子菌核酸陽(yáng)性，一旦擬診卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，立即使用復(fù)方聯(lián)磺胺甲唑片0.96～1.44 g，3～4次/d，口服 3～4周。 免疫抑制劑減少至原劑量的1/2～1/3或停用。給予丙種球蛋白、胸腺肽等治療。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用抗菌藥物治療。1例患者急性呼吸窘迫綜合征，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，拔管后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療。1例給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，低氧血癥難以控制，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。2例患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣。4例患者2～10 d體溫正常，3～16 d胸悶、呼吸困難等缺氧癥狀改善。4例患者均全部治愈。

2 護(hù)理措施

2.1 嚴(yán)密觀察病情 卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎臨床上常出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、呼吸困難三聯(lián)征[4]。病情發(fā)展迅速，起病后2～3 d即出現(xiàn)氣促、呼吸困難、紫紺、心慌，并在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重?；颊咦杂X(jué)癥狀嚴(yán)重，但肺部體征很少[5]。4例患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高至40℃以上，繼而出現(xiàn)呼吸困難，喘憋明顯，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度85%～92%，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹榈脱跹Y。密切觀察生命體征血氧飽和度的變化，血氧飽和度進(jìn)行性下降，心率、呼吸頻率加快，體溫升高，意識(shí)改變是病情加重的表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次/d，當(dāng)血氧飽和度進(jìn)行性下降時(shí)復(fù)測(cè)血?dú)夥治?，前后?duì)比判斷無(wú)創(chuàng)通氣效果并調(diào)節(jié)氧濃度、呼吸機(jī)壓力，維持氧飽度>90%。如遇臨床上不能解釋、常規(guī)手段不能改善的低氧血癥，則應(yīng)想到卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎感染的可能性。

2.3 無(wú)創(chuàng)通氣治療的護(hù)理

2.3.1 呼吸道護(hù)理 由于呼吸機(jī)治療時(shí)通氣氣流干燥，可導(dǎo)致患者口腔、鼻黏膜干燥等不適[8]。根據(jù)患者的出入量和心、腎功能情況，適當(dāng)增加患者飲水量。保證濕化罐內(nèi)的無(wú)菌蒸餾水液面達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)刻度線，及時(shí)補(bǔ)充。每日霧化3次，注意觀察痰液性狀和量，防止患者出現(xiàn)缺氧及CO2潴留[9]。護(hù)士指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，對(duì)于咳嗽無(wú)力給予協(xié)助翻身拍背排痰。

本組1例患者痰液黏稠給予鹽酸氨溴索霧化吸入和靜脈輸注。1例患者痰液不易咳出給予震動(dòng)排痰儀排痰。1例患者咳痰無(wú)力，給予患者經(jīng)口吸痰。護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸頻率等生命體征，并注意患者的意識(shí)狀態(tài)及呼吸機(jī)的運(yùn)行情況。關(guān)注患者有無(wú)氣壓傷的發(fā)生。

2.3.3 增加患者的依從性和舒適度 使用前告知患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的好處，如果無(wú)創(chuàng)通氣配合不好，要給予經(jīng)口氣管插管，從而增加肺部感染機(jī)會(huì)。教會(huì)患者正確的呼吸配合方法，盡量在機(jī)器送氣時(shí)用鼻吸氣,用口呼氣,保持和呼吸機(jī)相符的呼吸節(jié)律。給于患者取半臥位或端坐位。1例習(xí)慣性張口呼吸患者，應(yīng)用下額托托起下頜，既能減輕張口呼吸引起的口干，又能維持鼻罩應(yīng)用時(shí)有效的通氣狀態(tài)。1例患者不耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，給于患者經(jīng)鼻高流量吸氧和無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)交替氧療。4例患者均有低蛋白血癥，皮膚水腫，長(zhǎng)期面罩壓迫鼻面部導(dǎo)致的皮膚壓瘡或破損，不僅容易降低患者的依從性，增加感染率，并影響治療效果。1項(xiàng)關(guān)于水膠體敷料預(yù)防壓瘡的Meta分析顯示：預(yù)防性使用水膠體敷料可降低無(wú)創(chuàng)通氣患者面部壓瘡的發(fā)生率[10]。4例患者均在上機(jī)前給予水膠體敷料貼于鼻梁及鼻翼兩側(cè)，當(dāng)潰瘍貼被汗液或油脂浸漬發(fā)白的范圍超過(guò)50%、潰瘍貼卷邊或自然松脫后即更換新的潰瘍貼[11]。1例患者鼻梁處壓紅,調(diào)節(jié)適宜的面罩松緊度，更換與患者臉型相符面罩。每4 h放松1次口鼻面罩，3 d后好轉(zhuǎn)。

一是通過(guò)“走出去”和“引進(jìn)來(lái)”的方式，提高鄉(xiāng)村旅游經(jīng)營(yíng)管理人員和服務(wù)人員的能力與素質(zhì)。二是通過(guò)與鄂爾多斯地區(qū)高等旅游院校合作，開(kāi)展“訂單式教育”，培養(yǎng)鄉(xiāng)村旅游規(guī)劃策劃、經(jīng)營(yíng)管理的專業(yè)人才。三是出臺(tái)一些優(yōu)惠政策，吸引旅游專業(yè)畢業(yè)生、科技工作者、藝術(shù)創(chuàng)作者等駐村幫扶。

2.4 嚴(yán)格的消毒隔離 卡氏肺囊蟲(chóng)主要經(jīng)飛沫傳播，因此對(duì)病房環(huán)境提出了較為嚴(yán)格的要求。將患者放置于單間病房，門口放置隔離的標(biāo)識(shí)，患者醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄予以標(biāo)識(shí)，床頭放置小手的標(biāo)識(shí)。患者服用免疫抑制劑，免疫力低下，給予保護(hù)性隔離。只允許1名家屬陪住，醫(yī)護(hù)人員和陪護(hù)家屬進(jìn)入病房時(shí)穿一次性隔離衣，戴口罩。每天用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭病室地面、床單位、床頭桌，2次/d，使用專用的墩布和抹布?；颊咿D(zhuǎn)回時(shí)紫外線消毒30 min。每日通風(fēng)2次，定期對(duì)病室進(jìn)行空氣培養(yǎng)。每日固定責(zé)任護(hù)士，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)體溫變化。交接班、進(jìn)行治療、處置時(shí)此類患者均安排在最后?？诒敲嬲謱Ｈ藢Ｓ?，面罩內(nèi)有分泌物時(shí)取下清洗并用75%酒精擦拭消毒，管路污染時(shí)及時(shí)更換，頭套被汗液污染用肥皂清洗晾干。未發(fā)生交叉感染。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持和功能鍛煉 本病進(jìn)展快，能量消耗大，機(jī)體呈高分解狀態(tài)。使用呼吸機(jī)的患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)74%[12]，易導(dǎo)致脫機(jī)困難，故營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，給予適合的營(yíng)養(yǎng)支持，保證為患者提供足夠熱量與疾病代謝的需要。由于本病病情較重，患者用復(fù)方磺胺甲唑片過(guò)程中食欲不振，進(jìn)食量少，常伴有惡心、嘔吐，因此，必要時(shí)給予插鼻胃管或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。2例插鼻胃管，每天鼻飼能全力或瑞能500～1 500 mL，1例經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，1例能自行進(jìn)食，給予營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)。經(jīng)口進(jìn)食患者以高熱量、高蛋白及高維生素飲食為主。患者生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助患者做上、下肢運(yùn)動(dòng)。

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[本文編輯：陳伶俐]

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2017-04-18

國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目（81471590）

王 苑（1985-），女，山東菏澤人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

藺建宇（1970-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。 Email：gdwk8523@163.com