自我管理教育預(yù)防下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的效果觀察

郭 玲，馬勝華

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 門診，江蘇 南京210029）

【健康管理】

自我管理教育預(yù)防下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的效果觀察

郭 玲，馬勝華

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 門診，江蘇 南京210029）

目的 探討自我管理教育預(yù)防患者下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的應(yīng)用效果。方法 選取我院血管外科收治下肢深靜脈血栓患者49例，實(shí)施為期12個(gè)月自我管理教育。干預(yù)前和干預(yù)后12個(gè)月觀察患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成認(rèn)知情況、凝血功能國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，并評(píng)估患者下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 干預(yù)后12個(gè)月患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成病理基礎(chǔ)、高危因素、并發(fā)癥、抗凝治療、梯度壓力襪治療、下肢功能鍛煉等認(rèn)知情況優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)后12個(gè)月患者定期復(fù)診、堅(jiān)持抗凝治療、使用梯度壓力襪、堅(jiān)持下肢功能鍛煉行為及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）；干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)49例患者中有2例患者復(fù)發(fā)下肢深靜脈血栓，復(fù)發(fā)率為4%。結(jié)論 自我管理教育可提高患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平，改善健康相關(guān)行為及凝血功能控制情況，降低下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)率，值得臨床借鑒使用。

下肢深靜脈血栓；復(fù)發(fā)；自我管理教育

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指深靜脈管腔內(nèi)血液的異常凝結(jié)造成管腔阻塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀的疾病[1]。下肢深靜脈血栓形成經(jīng)溶栓治療后，在1年至1年半內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%以上[2]。復(fù)發(fā)者常伴有1種或多種以上危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓等慢性疾病，屬高危個(gè)體[3]。復(fù)發(fā)的下肢深靜脈血栓較易發(fā)生血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS)，且復(fù)發(fā)肺栓塞的致死率達(dá)4%～9%[4]，因此下肢深靜脈血栓如慢性疾病而非急性病。自我管理教育是指通過患者自己的行為管理疾病的癥狀和征兆，從而促進(jìn)和保持健康，最大限度降低因疾病產(chǎn)生的對(duì)社會(huì)功能、情緒、人際關(guān)系造成的影響，并持續(xù)治療自身疾病的健康行為[5]。鮮有研究關(guān)注下肢深靜脈血栓患者預(yù)防復(fù)發(fā)的長期健康管理，而自我管理是慢性疾病管理的有效方法。本研究對(duì)49例下肢深靜脈血栓的高危患者實(shí)施為期12個(gè)月的自我管理教育，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2014年10月—2015年4月血管外科門診及住院的下肢深靜脈血栓病例共49例。49例下肢深靜脈血栓形成患者已經(jīng)達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）能夠持續(xù)站立 20～30 min 或不間斷行走1 500 m后，無明顯腫脹壓痛，無沉重感；（2）下肢腫脹消退明顯或者完全消退，以平面周長作對(duì)比，大腿在髕骨上緣15 cm，同健側(cè)相比，大腿腫脹不大于2 cm，小腿在脛骨粗隆下10 cm，同健側(cè)相比，小腿腫脹不大于1 cm；（3）下肢靜脈超聲血流顯像圖或靜脈阻抗式血流圖，超聲血管顯像可見靜脈管甚至見到其瓣膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性肺栓塞患者；（2）惡性腫瘤、血液病患者；（3）腦血管意外、消化道出血患者；（4）風(fēng)濕性心臟病、房顫患者。本研究下肢深靜脈血栓形成患者共49例，男26例，女23例，年齡（49.52±12.74）歲；小學(xué) 14 例，中學(xué) 22 例，大學(xué) 13例；下肢深靜脈血栓發(fā)生部位：右下肢15例，左下肢27例，雙下肢7例?；A(chǔ)病情況：合并冠心病6例，合并糖尿病8例，合并高血壓16例，合并肥胖癥8例，合并下肢靜脈慢性功能不全14例，長期臥床2例。

1.2 方法

1.2.1 自我管理教育干預(yù)

1.2.1.1 成立研究小組 由1名血管外科主治醫(yī)師和4名門診護(hù)士 （1名副主任護(hù)師，2名高年資主管護(hù)師，1名護(hù)士）組成自我管理研究小組。召開座談會(huì)，由血管外科主治醫(yī)師承擔(dān)下肢深靜脈血栓基本理論知識(shí)和技能培訓(xùn)，由副主任護(hù)師承擔(dān)自我管理的相關(guān)理論和技能的培訓(xùn)，全體成員共同參與擬訂自我管理教育培訓(xùn)計(jì)劃。共計(jì)6個(gè)學(xué)時(shí)，結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格方可進(jìn)入本研究小組。

1.2.1.2 個(gè)體化教育 將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者簽署知情同意書接受為期12個(gè)月的自我管理教育。個(gè)體化的行動(dòng)計(jì)劃（action plan,AP）是成功實(shí)施自我管理的關(guān)鍵[7]。首先安排每周1次共3次一對(duì)一的面授訪談。面授時(shí)向患者傳授下肢深靜脈血栓相關(guān)疾病知識(shí)的基礎(chǔ)上引入動(dòng)機(jī)性訪談[8]（motivational inter-viewing,MI)，即以患者為中心，通過引導(dǎo)和鼓勵(lì)的方式，增強(qiáng)患者改變自身行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，最終促使其行為改變的一種溝通交流方式，動(dòng)機(jī)性訪談包括提出開放性問題、肯定、反饋式傾聽、總結(jié)技巧。提出開放性問題：您是如何看待下肢深靜脈血栓？您覺得下肢深靜脈血栓給您帶來哪些影響？您覺得應(yīng)該改變目前哪些行為預(yù)防下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)呢？等等，鼓勵(lì)患者表達(dá)感受和想法，施教者可從中獲得更多信息，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知、健康行為等方面存在的問題?？隙ǎ涸L談的全程對(duì)患者持肯定的態(tài)度，當(dāng)患者表達(dá)采取健康行為的意愿時(shí)積極給予鼓勵(lì)，使患者獲得陳述的勇氣，建立互相信任的氛圍，增強(qiáng)患者的信心。反饋式傾聽：施教者及時(shí)向患者反饋所聽取到的信息，如當(dāng)患者復(fù)述下肢深靜脈血栓健康知識(shí)或者表達(dá)建立健康行為的困難時(shí)，教育者要準(zhǔn)確理解患者陳述的內(nèi)容，適當(dāng)引導(dǎo)，糾正偏差，加強(qiáng)患者探索其行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。總結(jié)：訪談結(jié)束時(shí)進(jìn)行總結(jié)，精簡(jiǎn)出需要解決的重點(diǎn)問題，使患者意識(shí)到現(xiàn)存問題與預(yù)期目標(biāo)之間的差距，激發(fā)其形成健康行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。在3次訪談的基礎(chǔ)上從患者的實(shí)際出發(fā)，避免無益的自我管理活動(dòng)，與患者共同制定個(gè)體化的自我管理計(jì)劃框架，包括計(jì)劃內(nèi)容、進(jìn)程、接受回訪時(shí)間等。計(jì)劃內(nèi)容涵蓋抗凝藥物華法林的使用、梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings，GCS)的使用、堅(jiān)持功能鍛煉等方面。采用表格形式輔助患者堅(jiān)持藥物抗凝治療，表格的內(nèi)容包括藥物服用名稱、劑量、時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、調(diào)整后藥物劑量等。以圖文的形式標(biāo)注影響華法林抗凝效果的食物和藥物的名稱，并配以飲食記錄表，了解食物對(duì)華法林抗凝效果的影響。根據(jù)患者的具體情況，推薦合適壓力和長度的梯度壓力彈力襪[9]，教育者示范正確穿著方法和使用注意事項(xiàng)。演示下肢功能鍛煉操，教會(huì)無自理能力缺陷的患者，患者根據(jù)自身情況選擇鍛煉的頻率，自理能力缺陷者由家屬輔助實(shí)施被動(dòng)功能鍛煉。之后進(jìn)行電話授課和隨訪，每2周1次，每次20～30 min，共8次。后改為每月1次，共7次?；颊哂涗涀晕夜芾斫】凳謨?cè)實(shí)現(xiàn)管理計(jì)劃的自我監(jiān)督，教育者通過隨訪監(jiān)測(cè)計(jì)劃的進(jìn)展情況,密切關(guān)注結(jié)果及時(shí)反饋，依據(jù)患者的實(shí)際情況和具體意見進(jìn)行調(diào)整，有針對(duì)的提高自我管理計(jì)劃的可行性，保障計(jì)劃的成功進(jìn)行。

1.2.1.3 群體教育 自我管理教育強(qiáng)調(diào)以患者的自我認(rèn)知為基礎(chǔ)，是患者對(duì)自身疾病、行為及角色、情感等帶病生活狀態(tài)進(jìn)行的持續(xù)管理[10]。情感管理是自我管理中不可或缺的重要部分。因疾病產(chǎn)生的負(fù)面情緒勢(shì)必影響患者的自我管理能力。群體教育可以增進(jìn)患者間、患者與教育者間的交流互動(dòng)，利于患者表達(dá)情感。以5～10例患者為小組，采用集體授課的形式，授課后討論，鼓勵(lì)患者說出自己在自我管理中最困難的事是什么，說出自己努力的過程。每個(gè)季度組織1次下肢深靜脈血栓患者活動(dòng)，建立下肢深靜脈血栓患者“健康之路”微信群，由教育者在群內(nèi)發(fā)布相關(guān)知識(shí)、健康教育視頻，例如如何正確穿著梯度壓力彈力襪等，鼓勵(lì)患者在群內(nèi)互相監(jiān)督，互相鼓勵(lì)，在群內(nèi)開展不同的“主題月”活動(dòng)，展示自己采取的健康行為和成果，如以照片的形式每日上傳抗凝藥物記錄表格等。

1.2.1.4 多學(xué)科合作教育 多學(xué)科合作教育是由血管外科專科門診、自我管理小組、多學(xué)科健康教育專家團(tuán)構(gòu)成“三位一體”的教育模式。多學(xué)科合作教育是將個(gè)體化教育與群體化教育融為一體的長效教育模式。本組患者大多伴有與生活方式具有相關(guān)性的其他慢性疾病如糖尿病、高血壓、肥胖癥等，屬于下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的高危人群。本研究對(duì)象為非同期納入，因此每3個(gè)月開展1次多學(xué)科合作教育，時(shí)間約為90 min，吸收新入組的患者實(shí)施教育，同時(shí)跟蹤隨訪老患者。利用我院豐富的護(hù)理學(xué)組資源，引入由糖尿病學(xué)組、營養(yǎng)學(xué)組、心血管學(xué)組、皮膚學(xué)組骨干成員組成的多學(xué)科健康教育專家團(tuán)。為患者開出治療性健康教育處方,如患有糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖癥的患者，專家團(tuán)根據(jù)個(gè)體的具體情況制定飲食計(jì)劃、教會(huì)患者識(shí)別食物的營養(yǎng)成分和健康的烹飪方法，利用限油壺和控鹽勺控制熱量和鹽分的攝入；進(jìn)行慢性病的健康指導(dǎo)，特別是2型糖尿病和肥胖癥患者，在堅(jiān)持下肢功能鍛煉的基礎(chǔ)上加入個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，利用太陽能計(jì)步器或APP計(jì)步軟件，達(dá)到減重的目的。鼓勵(lì)患者加入護(hù)理學(xué)組的患者群，與護(hù)理學(xué)組的健康教育專家建立長效的雙向聯(lián)系，反饋結(jié)果，解決問題。參加群內(nèi)的集體課堂、健康講座活動(dòng)。與自我管理計(jì)劃結(jié)合，鞏固和加強(qiáng)健康的生活方式和行為。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）評(píng)估患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成認(rèn)知情況，參考下肢深靜脈血栓相關(guān)防治資料[4]，同時(shí)咨詢血管外科專家進(jìn)行自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和健康相關(guān)行為2部分。①下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，共16個(gè)問題，包括下肢深靜脈血栓的病理基礎(chǔ)、高危因素、并發(fā)癥、抗凝治療、梯度壓力襪治療、下肢功能鍛煉等方面。②下肢深靜脈血栓相關(guān)健康行為包括6個(gè)問題，從定期復(fù)診、堅(jiān)持抗凝治療、使用梯度壓力襪、堅(jiān)持下肢功能鍛煉等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。該問卷的Cronbach α系數(shù)為0.81，重測(cè)信度為0.75。自我管理教育干預(yù)前和干預(yù)后12個(gè)月，向49例患者發(fā)放調(diào)查問卷，回收率為100%，回收問卷均為有效問卷。（2）臨床檢測(cè)指標(biāo)，抗凝治療是下肢深靜脈血栓的基礎(chǔ)治療，治療時(shí)需定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR)是從凝血酶原時(shí)間和測(cè)定試劑的國際敏感指數(shù)進(jìn)行推算，現(xiàn)行通用的凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3之間為最佳抗凝治療區(qū)間[11]。分別于自我管理教育干預(yù)前和干預(yù)后12個(gè)月，在門診采集抗凝治療患者的血液標(biāo)本，進(jìn)行干預(yù)前后國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的比較。（3）評(píng)估下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)情況，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[12]，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)溶栓抗凝或手術(shù)治療后再行抗凝治療后癥狀緩解并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，若下肢深靜脈血栓的臨床癥狀再次出現(xiàn)或較治療前水平加重，經(jīng)下肢靜脈B超或下肢深靜脈造影顯示有新鮮血栓形成，可診斷為下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料不服從正態(tài)分布及方差齊性，以 M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況的比較 干預(yù)后12個(gè)月患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成病理基礎(chǔ)、高危因素、并發(fā)癥、抗凝治療、梯度壓力襪治療、下肢功能鍛煉等認(rèn)知情況優(yōu)于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 干預(yù)前后患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況的比較（n=49，例)

2.2 干預(yù)前后下肢深靜脈血栓形成患者健康相關(guān)行為變化的比較 干預(yù)后12個(gè)月患者的定期復(fù)診、堅(jiān)持抗凝治療、使用梯度壓力襪、堅(jiān)持下肢功能鍛煉行為均優(yōu)于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后下肢深靜脈血栓形成患者健康相關(guān)行為變化的比較（n=49)

續(xù)表2

2.3 干預(yù)前后下肢深靜脈血栓形成患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的比較 干預(yù)后12個(gè)月下肢深靜脈血栓形成患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值優(yōu)于干預(yù)前，即患者干預(yù)后凝血功能的控制情況優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后下肢深靜脈血栓形成患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的比較

2.4 干預(yù)后患者下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)情況 干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)49例患者中有2例患者復(fù)發(fā)下肢深靜脈血栓，復(fù)發(fā)率為4%。

3 討論

3.1 自我管理教育可提高患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12個(gè)月患者對(duì)下肢深靜脈血栓形成病理基礎(chǔ)、高危因素、并發(fā)癥、抗凝治療、梯度壓力襪治療、下肢功能鍛煉等認(rèn)知情況優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。提示自我管理教育可提高下肢深靜脈血栓患者疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，究其原因，自我管理是患者在應(yīng)對(duì)自身疾病的過程中，同時(shí)管理疾病癥狀、處理及應(yīng)對(duì)身體及心理的變化并積極改變不良生活方式的綜合能力[10]。本研究在自我管理中利用動(dòng)機(jī)性訪談，提出開放性問題促使患者思考并掌握下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)，肯定患者表達(dá)堅(jiān)持抗凝治療等健康行為的意愿。傾聽反饋，糾正患者對(duì)疾病認(rèn)知偏差，總結(jié)并挖掘出患者真實(shí)的需求和動(dòng)機(jī)，激發(fā)患者提高疾病認(rèn)知的動(dòng)機(jī)和信心。患者對(duì)健康的動(dòng)機(jī)和信心將直接影響其是否會(huì)取得健康自我管理的成功[7]。另外自我管理教育重視患者關(guān)注的問題，并以此為導(dǎo)向教會(huì)患者如何解決問題[13]，自我管理計(jì)劃的制定、實(shí)施、進(jìn)程由患者全程參與，充分調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)意識(shí)和對(duì)疾病知識(shí)學(xué)習(xí)的熱情。教育者作為指導(dǎo)者和幫助者幫助患者建立信心，提高患者疾病自我管理，進(jìn)而促進(jìn)其對(duì)下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識(shí)認(rèn)知。

3.2 自我管理教育可改善下肢深靜脈血栓形成患者健康相關(guān)行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12個(gè)月患者的定期復(fù)診、堅(jiān)持抗凝治療、使用梯度壓力襪、堅(jiān)持下肢功能鍛煉行為均優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。說明自我管理教育可改善下肢深靜脈血栓患者的疾病相關(guān)健康行為，自我管理教育不是單純的知識(shí)說教，更重視將知識(shí)轉(zhuǎn)化成實(shí)際的有益于健康行為[10]。自我管理的成功實(shí)施與有效的自我管理策略密不可分，自我管理策略應(yīng)具備立足于患者感知的需求，滿足患者對(duì)新技術(shù)、實(shí)踐技能的需求和反饋，實(shí)現(xiàn)疾病、情緒和社會(huì)功能的管理，激發(fā)患者的積極性和主動(dòng)性等特征[14]。本研究通過個(gè)體教育、群體教育、多學(xué)科合作教育等綜合自我管理策略，促進(jìn)患者形成健康行為達(dá)到管理疾病改善生活質(zhì)量的目的。個(gè)體化教育依據(jù)患者不同的年齡、文化背景、采取行為的能力給予針對(duì)性的建議和措施。直接反饋信息，對(duì)患者最關(guān)注的問題進(jìn)行指導(dǎo)解釋，有助于提高患者形成健康行為的依從性。有研究證實(shí)，個(gè)體化教育的效果明顯好于健康宣教及普通健康教育模式[10]?，F(xiàn)代通訊技術(shù)發(fā)展使群體教育不局限于集體授課、講座討論等傳統(tǒng)模式，微信、QQ等應(yīng)用軟件的使用突破了區(qū)域、時(shí)間的限制，成為更為患者接受的交流方式。患者在群體教育中的互動(dòng)、監(jiān)督、鼓勵(lì)，可強(qiáng)化患者間的情感共鳴，使患者得到情感層面的歸屬感，加強(qiáng)其行為改變的內(nèi)在動(dòng)力。多學(xué)科合作教育是針對(duì)高危下肢深靜脈血栓患者展開多部門多學(xué)科合作、強(qiáng)化長效教育管理。健康教育專家團(tuán)對(duì)患者與生活方式相關(guān)的慢性疾病進(jìn)行評(píng)估，提出治療性的健康教育處方和技能，促使患者形成健康的生活方式，改善慢性基礎(chǔ)病的癥狀，降低危險(xiǎn)因素，鞏固和加強(qiáng)預(yù)防下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的健康相關(guān)行為。

3.3 自我管理教育可改善下肢深靜脈血栓患者凝血功能的控制情況 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值是現(xiàn)行通用的凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3之間為最佳抗凝治療區(qū)間[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后12個(gè)月下肢深靜脈血栓形成患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值優(yōu)于干預(yù)前，即患者干預(yù)后凝血功能的控制情況優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05）。在自我管理模式中掌握自我管理技能是幫助患者實(shí)現(xiàn)自我管理的關(guān)鍵，其核心技能之一是解決自身健康問題的能力[14]?？诜鼓齽┮褟V泛運(yùn)用于長期甚至終身預(yù)防下肢深靜脈血栓的患者中，并被證實(shí)可顯著降低下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)[4]。自我管理教中，患者在教育者的指導(dǎo)下變被動(dòng)治療為主動(dòng)參與治療，采用表格記錄的形式，促進(jìn)和提醒患者按時(shí)服藥、定期監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)比值，督促患者控制飲食，注意相關(guān)食物、藥物與抗凝劑華法林的拮抗作用，盡可能維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的相對(duì)穩(wěn)定。維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在一個(gè)狹窄的目標(biāo)范圍內(nèi)波動(dòng)可降低血栓的復(fù)發(fā)[15]，患者在堅(jiān)持和調(diào)整抗凝治療的自我管理過程中，發(fā)現(xiàn)并解決問題不斷提高自我管理技能。

3.4 自我管理教育可降低下肢深靜脈血栓患者的復(fù)發(fā)率 本研究結(jié)果顯示49例患者中2例患者再次出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的臨床癥狀，經(jīng)下肢靜脈B超檢查發(fā)現(xiàn)新鮮血栓形成，由血管外科醫(yī)生診斷為下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)。分析原因，2例患者分別伴有下肢靜脈慢性功能不全和長期臥床等高危因素，因經(jīng)濟(jì)和就醫(yī)困難等原因未堅(jiān)持完成藥物抗凝治療，劉曉等[12]在對(duì)261例下肢深靜脈患者6個(gè)月至7年隨訪的分析結(jié)果顯示，未堅(jiān)持完成抗凝治療是下肢深靜脈血栓治療后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，且復(fù)發(fā)率是完成規(guī)范抗凝治療患者的2.072倍。本研究2例下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)患者再行正規(guī)溶栓、抗凝治療后好轉(zhuǎn)。自我管理教育干預(yù)提高下肢深靜脈血栓患者疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，形成相關(guān)健康行為，有效降低下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)。自我管理教育具有“成本低，覆蓋廣”的特點(diǎn),已在世界范圍內(nèi)多個(gè)國家和地區(qū)的慢性病管理中得到推廣和運(yùn)用，取得良好效果[16]。值得在以社區(qū)為基礎(chǔ)的更大范圍內(nèi)進(jìn)行實(shí)踐和推廣，針對(duì)下肢深靜脈血栓患者特別是高?；颊吆鸵缽男缘偷幕颊哌M(jìn)行自我管理教育，提高他們的認(rèn)知、行為和信心，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：689-692.

[2]盧明書,王豪夫.急性下肢深靜脈血栓形成的診斷進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)冊(cè),2005,32(1)：60-62.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2005.01.018.

[3]陳湘桂,唐 舸.通心絡(luò)膠囊預(yù)防下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].疑難病雜志 ,2008,7(12)：742-743.DOI：10.3969/j.issn.1671-6450.2008.12.016.

[4]陸 路.靜脈血栓形成復(fù)發(fā)因素的Meta分析[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué),2013.

[5]Lai A Y,Ishikaua H,Kiuchi T,et al.Communicative and Critical Health Literacy,and Self-management Behaviors in End-stage RenalDisease Patientswith Diabeteson Hemodialysis[J].Patient Educ Couns,2013,91(2)：221-227.DOI：10.1016/j.pec.2012.12.018.

[6]李雪蓮.靜脈血栓栓塞癥的臨床研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[7]楊 依,蔣曉蓮.慢性病自我管理概述及其在社區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(10B)：8-11.1DOI：0.3969/j.issn.1008-9969.2011.20.003.

[8]涂驍玲,唐世明.動(dòng)機(jī)性訪談在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用及展望[J].護(hù) 理 學(xué) 報(bào),2014,21(5)：28-30.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2014.05.014.

[9]Wade R,Paton F,Woolacott N.Systematic review of Patient Preference and Adherence to the Correct Use of Graduated Compression Stockings to Prevent Deep Vein Thrombosis in Surgical Patients[J].J Adv Nurs,2017,73(2)：336-348.DOI：10.1111/jan.13148.

[10]張 萍.維持性血液透析患者自我管理現(xiàn)狀及應(yīng)用研究進(jìn) 展[J].甘 肅 醫(yī) 藥 ,2015,34(9)：666-669.DOI：10.15975/j.cnki.gsyy.2015.09.010.

[11]王深明,武日東.下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐[J].中國實(shí)用外科雜志,2015,35(12)：1264-1266.

[12]劉 曉,賽力克·馬高維亞,王護(hù)國,等.下腔靜脈濾器置入與下肢深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析[J].中國血管外科雜志(電子版),2010,2(2)：108-111.DOI：10.3969/j.issn.1674-7429.2010.02.014.

[13]Vickers K S.Self-management Education Approach：Engaging Patients in Creating a Personal and Relevant Action Plan （Part 1）I Keep Telling Patients What to Do,So Why Don＇T They Make Progress[J].J Ren Nutr,2012,2（6）：e51-e53.DOI：10.1053/j.jrn.2012.08.00310.3969/j.issn.

[14]杜世正,袁長蓉.自我管理模式的研究實(shí)踐進(jìn)展及思考[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(11)：1048-1051.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2009.11.035.

[15]Larsen T B,Skj?th F,Grove E L,et al.Effectiveness Of Self-managed Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Recurrent Venous Thromboembolism.A Propensity-matched Cohort Study[J].Thrombosis&Haemostasis,2016,116(3)：524-529.DOI：10.1160/TH16-02-0088.

[16]Curtin R B,Mapes D,Schatell D,et al.Self-management in Patients with End Stage Renal Disease：Exploring Domains and Dimensions[J].Nephrol Nurs J,2005,32(4)：389-395.

[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.066

2017-03-06

江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)基金項(xiàng)目（BL2014057）

郭 玲（1978-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

馬勝華（1967-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。