以家庭為中心護理對NICU患兒母乳喂養(yǎng)的效果觀察

賀 芳，王曉杰，溫秀蘭

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒科，廣東 廣州 510120）

以家庭為中心護理對NICU患兒母乳喂養(yǎng)的效果觀察

賀 芳，王曉杰，溫秀蘭

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒科，廣東 廣州 510120）

目的 探討以家庭為中心護理在NICU患兒中的應用效果。方法 選取某三級甲等醫(yī)院入住NICU新生兒198例。按入院時間順序分為對照組和觀察組，2015年1—3月的98例NICU患兒為對照組，2015年4—6月的100例NICU患兒為觀察組。對照組給予常規(guī)護理，觀察組開展以家庭為中心護理，即開放式探視和親子陪護。觀察比較2組NICU患兒平均每天探視人數(shù)、純母乳喂養(yǎng)率、平均每人每天攝母乳量、院內感染發(fā)生率及壞死性小腸結腸炎發(fā)生率。結果 2組平均每例患兒每天探視人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.010，P=0.003）；觀察組患兒純母乳喂養(yǎng)率高于對照組（P＜0.05），每人每天攝母乳量高于對照組（P＜0.05）；2組患兒院內感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.318，P=0.780），住院期間2組患兒均未發(fā)生壞死性小腸結腸炎。結論 對NICU患兒開展以家庭為中心護理，可優(yōu)化NICU探視管理，促進母嬰接觸，提高NICU母乳喂養(yǎng)率。

NICU；以家庭為中心；開放式探視；親子陪護；母乳喂養(yǎng)

母乳是新生兒理想的食物，不僅能夠提供新生兒全面的營養(yǎng)，還可以減少壞死性小腸結腸炎、慢性肺疾病、早產兒視網膜病房的發(fā)生[1]。國際衛(wèi)生組織機構包括世界衛(wèi)生組織、美國兒科學會和歐洲兒科胃腸、肝病和營養(yǎng)學會等，積極提倡在新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）進行母乳喂養(yǎng)[2]。母乳喂養(yǎng)被推薦為新生兒包括早產兒喂養(yǎng)方式的首選[3]。而NICU采取全封閉管理模式，母嬰分離，對推行母乳喂養(yǎng)是一個很大的挑戰(zhàn)。我國NICU早產兒中，母乳喂養(yǎng)率還不到15%[4]。以家庭為中心的護理（family-centered care，F(xiàn)CC），其定義為“建立在醫(yī)護人員、患者及其家庭之間合作基礎上來制定計劃、實施護理和護理評估,是以醫(yī)護人員和患者及其家庭的互利伙伴關系為基礎的衛(wèi)生保健，其4個核心概念為尊重、分享信息、參與、合作，提供和評價醫(yī)療護理的方法[5]。以家庭為中心的護理于20世紀末至21世紀初在一些倡導者的大力推動下在美國迅速發(fā)展。Johnson[5]成立了以家庭為中心的護理協(xié)會，并在新生兒科推廣。為提高NICU母乳喂養(yǎng)率，2015年4月起，我院NICU實施以家庭為中心的護理，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—6月入住某三級甲等醫(yī)院NICU的新生兒。納入標準：（1）可經胃腸道營養(yǎng)的新生兒；（2）無母乳喂養(yǎng)禁忌；（3）新生兒母親愿意母乳喂養(yǎng)，自愿參與本研究。排除標準：（1）新生兒禁食；（2）新生兒半乳糖血癥、苯丙酮尿癥；（3）母親患有人類免疫缺陷病毒感染或攜帶者，人類嗜T淋巴細胞病毒感染者，未治愈的活動性結核病者，接受抗代謝藥物或化療藥物或精神疾病治療藥物治療者，正接受同位素診療、吸毒、酗酒者。本研究根據(jù)入組時間順序分組，根據(jù)納入和排除標準，2015年1—3月的98例新生兒為對照組，2015年4—6月的100例新生兒為觀察組。觀察組，新生兒胎齡（35.22±1.70）周，其中早產兒79例，足月兒21例；經新生兒危重病歷評分法，新生兒危重病例評分法由中華醫(yī)學會設計，包括心率、收縮壓、呼吸、紅細胞壓積和胃腸表現(xiàn)等，滿分100分。分值>90分為非危重、70~90分為危重、<70分為極危重。評估為 “危重和極危重者”61（61%）例，非危重者 39 例（39%）；出生體質量（2 709.02±65.49）g；分娩方式，順產 64 例，剖宮產36 例；住院時間（5.64±4.72）d；產婦年齡（25.95±4.12）歲，父親年齡（27.18±5.61）歲；受教育程度，產婦（大專及以上61名，初或高中39名），父親（大專及以上63名，初中或高中37名）。對照組，新生兒胎齡（34.63±1.91）周，其中早產兒 67 例，足月兒 31例；“危重和極危重者”58例 （59%），“非危重者”40例（41%）；出生體質量（2821.21±70.68）g；分娩方式，順產 67 例，剖宮產 31 例；住院時間（5.13±5.08）d；產婦年齡（26.31±3.34）歲，父親年齡（28.13±4.21）歲；受教育程度，產婦（大專及以上64名，初或高中34名），父親（大專及以上59名，初中或高中39名）。2組新生兒及新生兒父母的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，探視制度為視頻探視，新生兒的父母與管床醫(yī)生電話預約后，于15：00-17：00在病房外的探視間視頻探視，每次探視時間為5～10 min，并鼓勵家長探視時送母乳。入院時進行母乳喂養(yǎng)健康教育，包括母乳喂養(yǎng)的重要性、產后區(qū)護士指導其擠奶方法、技巧、母嬰分離期間每天擠奶8次以上，擠出的母乳送至NICU。NICU病房門口滾動播放吸乳、收集、儲存等健康教育視頻。

1.2.2 觀察組 實施以家庭為中心護理。（1）開放探視，探視方法：由4名研究小組成員（在NICU工作年限分別為 5、7、9、13年，職稱：護師 2名，主管護師2名）擔任接待新生兒父母探視工作，每天10：00-17：00，無需預約，核實身份后，指導父母穿戴一次性隔離衣和鞋套，在病房門口進行流動水7步洗手法洗手或使用速干手消毒液進行有效的手衛(wèi)生進入NICU。開放探視內容有：①病情告知，介紹病區(qū)環(huán)境、床單位及患兒正在使用的主要儀器、管道（監(jiān)護儀、呼吸機、留置針等），告知家屬補給生活必需品。告知病情進展、治療及護理情況（與醫(yī)生協(xié)作完成），向家屬講解有關疾病的基本醫(yī)學知識。②允許皮膚接觸：父母進行手衛(wèi)生后，可與患兒進行皮膚接觸，允許擁抱、撫觸患兒[6]。③互動溝通內容：主動溝通后進一步征詢患兒父母的心理需求，對家屬相關疑問與困惑進行針對性解答，如患兒的預后、康復與保健等。必要時安排醫(yī)生進一步進行溝通。鼓勵家長參與治療的決策[6]。④鼓勵探視期間運送母乳：家長送來的母乳由探視護士雙人核對新生兒姓名、床號、擠奶時間后放至病區(qū)專放母乳的冰箱，為減少母乳被污染的概率，建議從擠奶到送至病區(qū)的時間不超過4 h，使用隔熱密閉的冷卻容器運送，如果條件有限，也可在密閉容器內放置冰塊。運送至醫(yī)院的母乳于24 h內用完，余奶丟棄。（2）親子陪護。NICU共有4間親子病房。親子病房開放時間為每天9：00-17：00。親子病房提供哺乳衣、舒適的座椅和床鋪、有插座以方便泵奶。入住對象為新生兒胎齡≥34周，體質量≥2 000 g，病情穩(wěn)定，本研究中觀察組共68例患兒病情穩(wěn)定達入住標準均入住了親子病房。由2名研究者（NICU工作年限分別為9、13年，職稱為主管護師）擔任管床護士。管床護士主要擔任患兒父母的教育者，除了動靜脈穿刺、靜脈注射、肌內注射、沐浴、書寫護理記錄等，大部分的護理工作指導患兒父母完成[7]。對父母的教育是核心內容，護士在患兒入住親子病房的第1天，對患兒父母詳細地培訓關于護理患兒的內容1.5 h。接下來，在住院期間醫(yī)生和護士會根據(jù)父母的需要進一步進行教育，以確?；純旱靡员话踩恼疹?。父母會給患兒喂奶、測量體溫、換尿片、喂口服藥、參與查房、跟進患兒的信息[7]，早產兒每天可進行至少4 h的袋鼠式護理，即將早產寶寶赤裸，抱直俯臥在媽媽或爸爸胸懷，再以棉被或大毛巾覆蓋[6]。管床護士利用嬰兒模型示范換片、沐浴、撫觸等方法，請父母回示，指導產婦親喂母乳，指導其乳頭含接方法、喂養(yǎng)體位，合格后在《親子技能訓練清單》上打“√”。母親可在病房外懸掛“泵奶中”、“母乳喂養(yǎng)中”等牌子以避免打擾。根據(jù)新生兒每日奶量，指導母親泵奶的量和頻率，對于乳頭內陷的母親，指導其做“十字操”，即洗凈雙手，將兩拇指分別平行放在乳頭兩側，慢慢地由乳頭向兩側外方拉開，牽拉乳暈皮膚及皮下組織，使乳頭向外突出，以同樣的方法由乳頭向上、下縱行牽拉，2次/d，每次每側乳房牽拉5 min。對于嚴重乳頭內陷或者乳頭皸裂者可采用輔助乳頭。

1.2.3 觀察指標 觀察比較2組平均每例患兒每天探視人數(shù)；住院期間純母乳喂養(yǎng)率，即除母乳外不給嬰兒添加其他食品及飲料[7]，平均每人每天攝母乳量，院內感染發(fā)生率、壞死性小腸結腸炎發(fā)生率[7]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析和處理，計量資料采用X±S表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組平均每例患兒每天探視人數(shù)的比較 觀察組平均每例患兒每天探視人數(shù)為 （1.61±0.23）人/d，對照組平均每例患兒每天探視人數(shù)為 （0.57±0.34）人/d。2組平均每例患兒每天探視人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.010，P=0.003）。

2.2 2組NICU患兒純母乳喂養(yǎng)率 觀察組患兒純母乳喂養(yǎng)率高于對照組（P＜0.05），每人每天攝母乳量高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組NICU患兒純母乳喂養(yǎng)率的比較

2.3 2組NICU患兒院內感染和壞死性小腸結腸炎發(fā)生率的比較 觀察組和對照組NICU患兒住院期間院內感染發(fā)生數(shù)為2例和1例，2組患兒院內感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.318，P=0.780）。住院期間2組患兒均未發(fā)生壞死性小腸結腸炎。

3 討論

3.1 以家庭為中心的護理可優(yōu)化NICU探視管理，促進母嬰接觸 在我國NICU一直以來都是封閉式管理的病房，即便是探視，家屬也只是遠程視頻或預約探視，不僅不能滿足家長陪伴患兒的需求，還會導致父母焦慮，而焦慮情緒會降低母親的泌乳量[8]，不利于患兒母乳喂養(yǎng)。本研究中對照組的家長需要通過與管床醫(yī)生電話預約后才能在病房外進行視頻探視，而且探視時間只有下午2 h。在國外，患兒的父母及其他親人可隨時進出病房，家長每天可參與查房，聽取交接班內容和查房內容，還可借此機會向醫(yī)生和護士提問，醫(yī)護人員也很重視家長的提問，并會深入淺出地將復雜的醫(yī)學問題給家長講明白[9]。觀察組實施開放探視后，探視人數(shù)明顯增加，患兒父母無需預約，每天都可到床旁探視患兒，近距離地跟患兒接觸，還可以給患兒拍照留念，促進母嬰接觸。開放探視期間父母可詢問病情，充分表達顧慮，管床醫(yī)生會充分告知家長患兒的病情，從早產兒的生理、病理、并發(fā)癥到治療和預后以及目前的學術進展和新的治療方案，醫(yī)護人員鼓勵家長提出各種疑問，并認真詳細地做出解答，有利于緩解家長的焦慮情緒，建立醫(yī)患互相信任合作的關系。

3.2 以家庭為中心的護理可提高NICU患兒母乳喂養(yǎng) 母乳是新生兒最理想的食物，其讓新生兒接受胃腸外營養(yǎng)時間更短，喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、慢性肺疾病、早產兒視網膜病發(fā)生率更低[7]。對照組雖然在每例患兒入院時進行母乳喂養(yǎng)健康教育，鼓勵家長在視頻探視期間運送母乳，產后區(qū)護士也會指導母親擠奶方法、技巧，但是其探視方法和探視時間的局限性導致父母不能近距離地接觸患兒，容易導致父母焦慮，影響乳汁分泌。而觀察組實施開放探視不僅方便父母運送母乳，與患兒的近距離接觸還可緩解母親焦慮的情緒，利于乳汁分泌。探視護士會告知父母患兒當日所需奶量，利于母親設定泵奶的目標量[10]。觀察組家庭式親子病房的開放，則打造了母嬰同室的環(huán)境，奠定了母乳喂養(yǎng)的基礎條件[10]。父母參與患兒的生活護理對于新生兒，尤其是早產兒身心健康的發(fā)展非常重要，母親與患兒之間的皮膚接觸可減輕患兒各類操作的疼痛反應，緩解母親的焦慮程度，促進母乳喂養(yǎng)[6]。在家庭式親子病房，母親還可以親自喂哺母乳，利于乳腺疏通，促進泌乳素的分泌和子宮復舊。

3.3 以家庭為中心的護理增加NICU探視人數(shù)，未增加院內感染率 控制院內感染是國內NICU醫(yī)護人員非常關注問題。國外NICU并不都是層流病房，病房每天只有常規(guī)的清潔與整理，高級醫(yī)師可以穿便衣查房，陪護的家長甚至不需要穿隔離衣[9]?？刂圃簝雀腥?，最嚴格和必要的措施就是接觸患兒前必須使用手部消毒液洗手或戴手套，手是傳播感染的主要來源，只要充分做好手消毒就能控制院內感染[9]。本研究中，觀察組父母探視前先洗手或進行手衛(wèi)生，穿一次性隔離衣和鞋套，有呼吸道感染者必須帶口罩，才允許進入病區(qū)。父母接觸患兒前必須用速干手消毒液洗手。病區(qū)門口、走廊、溫箱旁都有速干手消毒液。一次只允許帶一對父母進入病區(qū)。家庭式親子病房內采用新風系統(tǒng)進化空氣，每天晚上用空氣消毒機消毒2 h。母親哺乳和擠奶前洗手和清潔乳房。本研究結果顯示，2組患兒院內感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.318，P=0.780）。住院期間 2組患兒均未發(fā)生壞死性小腸結腸炎。表明讓父母進入NICU，參與護理新生兒，這種家庭為中心的護理模式不會增加院內感染，只要充分做好手消毒就能控制院內感染。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.046

2017-03-09

賀 芳（1986-），女，江西上饒人，本科學歷，主管護師。