治療性ERCP在肝吸蟲(chóng)病梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用

關(guān) 航 楊軍雄 甘兆義

(廣西貴港市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴港市 537100)

治療性ERCP在肝吸蟲(chóng)病梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用

關(guān) 航 楊軍雄 甘兆義

(廣西貴港市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，貴港市 537100)

目的觀察治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)在肝吸蟲(chóng)病梗阻性黃疸中的臨床效果。方法選擇52例肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者，先行ERCP治療，于治療結(jié)束后第3天開(kāi)始口服吡喹酮(總劑量為210 mg/kg，3次/d，連服3 d)。每天用生理鹽水沖洗(50 mL，1次/6 h)引流管，每天于引流管中抽取膽汁送檢，檢查有無(wú)肝吸蟲(chóng)卵。結(jié)果治療1周后，患者血清TBIL、ALP、GGT及ALT水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均lt;0.05)。3例出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，1例出現(xiàn)輕型胰腺炎，3例出現(xiàn)輕度膽管炎，均經(jīng)內(nèi)科保守治療2～3 d恢復(fù)正常，無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者采用口服吡喹酮+治療性ERCP，療效明顯且安全。

肝吸蟲(chóng)病；黃疸；梗阻性；吡喹酮；ERCP

肝吸蟲(chóng)病又稱華支睪吸蟲(chóng)病，是由于華支睪吸蟲(chóng)寄生在肝內(nèi)膽管所引起的一種疾病，可引起嚴(yán)重的肝臟損害。目前，臨床上治療肝吸蟲(chóng)病主要使用廣譜抗蠕蟲(chóng)藥吡喹酮或阿苯達(dá)唑，單用抗蟲(chóng)藥對(duì)輕癥患者療效較好，但對(duì)肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者則療效欠佳。2014年1月至2016年12月，我科對(duì)52例肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者在口服吡喹酮基礎(chǔ)治療上給予治療性內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者中，男43例，女9例，年齡38～75歲，平均51.6歲，均有食魚(yú)生史；其中40例糞便蟲(chóng)卵檢查證實(shí)有肝吸蟲(chóng)感染，52例膽汁蟲(chóng)卵檢查證實(shí)有肝吸蟲(chóng)感染；43例血嗜酸性細(xì)胞增多；45例行B超、7例行CT、52例行磁共振胰膽管造影術(shù)(MRCP)表現(xiàn)為彌漫性肝內(nèi)中、小膽管擴(kuò)張，部分膽總管擴(kuò)張；18例合并有膽總管結(jié)石；1例MRCP發(fā)現(xiàn)合并有乳頭癌。

1.2 方法 器械為Olympus電子十二指腸鏡，各種ERCP內(nèi)鏡配件如高頻電發(fā)生器、造影導(dǎo)管、三腔乳頭切開(kāi)刀、絕緣斑馬導(dǎo)絲、柱狀氣囊、取石網(wǎng)籃、取石球囊、鼻膽引流管、膽道支架等。在十二指腸鏡下觀察十二指腸乳頭形態(tài)，然后插入導(dǎo)管，行選擇性膽管造影，了解膽總管、左右肝管擴(kuò)張情況及有無(wú)膽管結(jié)石、膽管乳頭癌等病變。對(duì)1例合并有乳頭癌患者，先行十二指腸乳頭中切開(kāi)，逐級(jí)擴(kuò)張管擴(kuò)張乳頭后置放一膽道塑料支架內(nèi)引流；對(duì)18例合并有膽總管結(jié)石患者，先行十二指腸乳頭中切開(kāi)，柱狀氣囊(直徑12～14 mm)擴(kuò)張乳頭，再用網(wǎng)籃、球囊等取出結(jié)石，最后放置鼻膽管外引流；對(duì)33例有不同程度膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張但未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石患者，先行十二指腸乳頭小切開(kāi)，柱狀氣囊(直徑6～10 mm)擴(kuò)張乳頭，然后放置鼻膽管外引流。術(shù)后每天用生理鹽水沖洗(50 mL，1次/6 h)引流管，每天于引流管中抽取膽汁送檢，檢查有無(wú)肝吸蟲(chóng)卵。于ERCP治療結(jié)束后第3天開(kāi)始口服吡喹酮，總劑量為210 mg/kg，3次/d，連服3 d。于ERCP治療結(jié)束后第7天拔除鼻膽外引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)治療前及ERCP治療后1周患者血清總膽紅素(TBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血清學(xué)指標(biāo)的變化情況 52例患者行ERCP均成功。與治療前比較，ERCP治療1周后患者血清TBIL、ALP、GGT及ALT水平均明顯降低(Plt;0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后血清TBIL、ALP、GGT及ALT的變化(x±s，n=52)

2.2 蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵排出情況 口服吡喹酮后12 h可見(jiàn)從鼻膽管引出肝吸蟲(chóng)死蟲(chóng)卵，24～48 h達(dá)排蟲(chóng)高峰期，以后逐漸減少，術(shù)后第6～7天無(wú)蟲(chóng)體排出。

2.3 并發(fā)癥 3例出現(xiàn)一過(guò)性血淀粉酶升高，1例出現(xiàn)輕型胰腺炎，3例出現(xiàn)輕度膽管炎，均經(jīng)內(nèi)科保守治療2～3 d恢復(fù)正常，無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。

3 討 論

肝吸蟲(chóng)病是我國(guó)目前最嚴(yán)重的食源性寄生蟲(chóng)病，主要見(jiàn)于我國(guó)東南部，特別是廣東、廣西一些地區(qū)的居民普遍有吃魚(yú)生的習(xí)慣，感染率較高，廣東和廣西的感染率可高達(dá)16.42%和9.76%[1]。華支睪吸蟲(chóng)成蟲(chóng)寄生于肝臟的膽道系統(tǒng)，主要在末梢膽管部分，有時(shí)也可寄居于胰管，蟲(chóng)卵自膽道內(nèi)排出入水，被某些類型的淡水螺吞入后逐漸發(fā)育為尾蚴，成熟尾蚴自螺體內(nèi)逸出浮游水中，遇到合適的第二中間宿主，如淡水魚(yú)或淡水蝦，鉆入其體內(nèi)形成囊蚴，囊蚴如被人吞食，人即受感染。囊蚴外殼被胃酸及胰蛋白酶溶化后，在十二指腸內(nèi)幼蟲(chóng)脫囊逸出，鉆進(jìn)膽總管壺腹，沿膽總管移行至肝內(nèi)膽管，約一個(gè)月后發(fā)育為成蟲(chóng)。因此華支睪吸蟲(chóng)可在末梢膽管內(nèi)大量繁殖，大量的成蟲(chóng)、蟲(chóng)卵堆積在膽管內(nèi)引起膽汁瘀積、膽管阻塞。如合并細(xì)菌感染可引起化膿性膽管炎，長(zhǎng)期的膽汁淤積可導(dǎo)致肝炎、肝硬化，慢性感染者可有大量的結(jié)締組織增生，附近的肝實(shí)質(zhì)可明顯萎縮，蟲(chóng)卵、死亡的蟲(chóng)體及其碎片可能作為膽石的核心而誘導(dǎo)膽道結(jié)石形成，甚至長(zhǎng)期慢性刺激和膽管壁炎癥誘導(dǎo)膽管細(xì)胞癌等。

肝吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕者無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，重癥者可引起并發(fā)癥，如膽管炎、膽囊炎、膽結(jié)石等，嚴(yán)重者甚至引起肝硬化或癌變。肝內(nèi)Ⅱ～Ⅲ級(jí)膽管擴(kuò)張，尤其是擴(kuò)張伴輕度節(jié)段性狹窄，及膽管內(nèi)多發(fā)米粒狀、半圓形或橢圓形充盈缺損為肝吸蟲(chóng)病經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽道造影的特征性表現(xiàn)[2]。ERCP不僅可顯示膽胰管病變，而且可行乳頭切開(kāi)及鼻膽管引流，已成為肝吸蟲(chóng)病的重要治療手段[3]。

本研究結(jié)果顯示，針對(duì)肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸，采用口服吡喹酮基礎(chǔ)治療上給予治療性ERCP后，患者血清總膽紅素、ALP、γ-GT、ALT均明顯降低，并發(fā)癥少而輕，經(jīng)內(nèi)科保守治療很快恢復(fù)正常，提示該治療方法是療效明顯且安全。我們的體會(huì)是：①ERCP治療前常規(guī)行肝臟MRI增強(qiáng)結(jié)合MRCP檢查。有研究認(rèn)為[4]，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRCP對(duì)肝吸蟲(chóng)性膽管癌的診斷具有重要價(jià)值，同時(shí)MRCP可多視角立體觀察，對(duì)于弄清毗鄰關(guān)系也有很大價(jià)值。②要固定好鼻膽外引流管，防止滑脫，保持引流通暢，每天用生理鹽水沖洗(50 mL，1次/6 h)，盡量把膽管內(nèi)的蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵沖洗出來(lái)。③口服吡喹酮的時(shí)間定于內(nèi)鏡手術(shù)后的第3天是最佳時(shí)間，因?yàn)镋RCP治療的常見(jiàn)并發(fā)癥是一過(guò)性血淀粉酶升高、輕型胰腺炎、膽管炎等，經(jīng)禁食、抑酸、抗炎等治療后一般于48 h內(nèi)恢復(fù)正常，術(shù)后第3 d開(kāi)始口服吡喹酮，不會(huì)影響到ERCP術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理。④鼻膽外引流管留置時(shí)間7 d，口服吡喹酮是ERCP術(shù)后第3～5天，有利于把蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵從膽管內(nèi)通過(guò)鼻膽管沖洗排出。⑤ERCP術(shù)后放置鼻膽管引流，目的是該管在十二指腸乳頭奧狄括約肌處起到支撐作用，可減輕奧狄括約肌水腫或痙攣，解除胰膽管匯合區(qū)的暫時(shí)梗阻，還能防止肝吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵及蟲(chóng)體堵塞管道，保證膽管引流通暢[5]。⑥十二指腸乳頭行切開(kāi)及球囊擴(kuò)張，拔除鼻膽外引流管后膽汁排出較術(shù)前明顯通暢，有利于殘留的蟲(chóng)體、蟲(chóng)卵持續(xù)排出。

綜上所述，對(duì)肝吸蟲(chóng)病合并梗阻性黃疸患者采用口服吡喹酮+治療性ERCP，療效明顯且安全，可在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 陳庭金，黃 艷，余新炳.肝吸蟲(chóng)病：嚴(yán)峻挑戰(zhàn)與防治對(duì)策的思考[J].中華疾病控制雜志，2016，20(1)：1-4.

[2] 張家雄，蔡世華，蔡濱彬.肝吸蟲(chóng)病經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影征象[J].中華消化病與影像雜志(電子版)，2014，4(5)：16-18.

[3] 張亞歷.實(shí)用消化病學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2009：576-578.

[4] 李 莉，黎健樟，向之明，等.MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRCP技術(shù)在肝吸蟲(chóng)性膽管癌中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，26(1)：27-30.

[5] 萬(wàn) 瑜，林樹(shù)洪，孫大勇，等.ENBD在預(yù)防肝吸蟲(chóng)病患者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的臨床價(jià)值[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2014，19(2):122-123.

R 532.23

B

1673-6575(2016)05-02

10.11864/j.issn.1673.2017.05.34

2017-06-19

2017-08-16)