2017 Fleischner學(xué)會(huì)肺小結(jié)節(jié)指南解讀及臨床應(yīng)用要點(diǎn)

王鶴， 王霄英

·本刊特稿·

2017 Fleischner學(xué)會(huì)肺小結(jié)節(jié)指南解讀及臨床應(yīng)用要點(diǎn)

王鶴， 王霄英

胸部CT圖像中發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的情況非常多見，醫(yī)生基于患者的臨床背景和CT影像特征對(duì)這些結(jié)節(jié)作出處理，對(duì)判讀標(biāo)準(zhǔn)和處理建議，不同共識(shí)和指南有不同的觀點(diǎn)。Fleischner學(xué)會(huì)于2017年2月發(fā)布了偶然發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)的處理指南，2017年6月又發(fā)布了肺小結(jié)節(jié)測(cè)量建議。本文將Fleischner指南與ACR肺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung-RADS)結(jié)合，解讀臨床工作中如何合理、有效地選擇應(yīng)用指南，盡量準(zhǔn)確詳實(shí)地描述小結(jié)節(jié)，給出恰當(dāng)?shù)奶幚硪庖姟?/p>

肺小結(jié)節(jié)； Fleischner學(xué)會(huì)； 美國放射醫(yī)師學(xué)院； 肺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)； 結(jié)構(gòu)式報(bào)告

隨著胸部CT檢查數(shù)量的增多，肺小結(jié)節(jié)的檢出逐漸增加。影像醫(yī)師根據(jù)有限的影像特征判讀肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)是有困難的，臨床醫(yī)生對(duì)肺小結(jié)節(jié)的處理也常常不一致。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是：應(yīng)建立科學(xué)規(guī)范的評(píng)估模型及管理策略，既要減少對(duì)良性結(jié)節(jié)的過度治療，又要提高肺癌的早期檢出率并進(jìn)行治療，這也直接導(dǎo)致了諸多肺小結(jié)節(jié)指南的產(chǎn)生[1]。

不同學(xué)科、不同地區(qū)使用不同的指南。在諸多肺小結(jié)節(jié)指南中，影像科醫(yī)師應(yīng)用較多的是Fleischner學(xué)會(huì)發(fā)表的肺小結(jié)節(jié)指南[2]和美國放射學(xué)院(American College of Radiology，ACR)發(fā)表的肺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Lung Imaging Reporting and Data System，Lung-RADS)[3]。臨床醫(yī)師還應(yīng)用其他肺小結(jié)節(jié)指南，如美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)的肺小結(jié)節(jié)指南[4]及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的肺小結(jié)節(jié)指南[5]。另外，由于世界各地的人口學(xué)特點(diǎn)、環(huán)境不同，各地多有區(qū)域性的指南[6，7]。

雖然總體上各類指南大同小異，但是由于適用的患者人群、當(dāng)前診治條件等不同，各類指南中均有未達(dá)成共識(shí)的要點(diǎn)，有些建議甚至是相悖的。在臨床實(shí)際場(chǎng)景中，影像和臨床醫(yī)生應(yīng)綜合做出判讀，給出個(gè)性化的診療建議。本文結(jié)合2017年Fleischner學(xué)會(huì)指南[2]和2014年ACR指南[3]進(jìn)行解讀，主要介紹臨床工作中如何合理、有效地選擇應(yīng)用指南，盡量準(zhǔn)確詳實(shí)地描述結(jié)節(jié)，并給出恰當(dāng)?shù)奶幚硪庖姟?/p>

根據(jù)臨床情況選擇肺小結(jié)節(jié)的診斷和處理指南

在臨床工作中，對(duì)于體檢者傾向于應(yīng)用Lung RADS指南，對(duì)于門診或住院患者CT檢查中發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)偶發(fā)結(jié)節(jié)則更傾向于使用Fleischner指南。

Fleischner指南共有兩個(gè)版本三份指南，第一個(gè)版本是2005年發(fā)布的實(shí)性肺小結(jié)節(jié)指南[8]及2013年發(fā)布的亞實(shí)性肺小結(jié)節(jié)指南[9]；第二個(gè)版本為2017年2月發(fā)布的肺小結(jié)節(jié)指南更新版(表1、2)，包括了實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。Fleischner指南適用的人群為35～74歲，無腫瘤病史，無免疫缺陷的患者，并且該指南不適用于肺癌篩查人群。因?yàn)樵撝改鲜腔诿绹鴩曳魏Y查試驗(yàn)(National Lung Screening Trial，NLST)[10]、荷蘭-比利時(shí)的肺癌篩查試驗(yàn)(NELSON試驗(yàn))[11]等多個(gè)大規(guī)模研究的最新數(shù)據(jù)建立并更新的，所以該指南對(duì)應(yīng)的人群為前述多個(gè)研究的集合體。同時(shí)還要注意，前述研究對(duì)象主要為大學(xué)本科及以上學(xué)歷，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)、定期體檢的北美或歐洲的白人，因此該指南的適應(yīng)人群是有局限性的。

ACR長(zhǎng)期致力于影像規(guī)范化，推出了各種影像診斷和報(bào)告系統(tǒng)[12]，2014年4月發(fā)布了Lung RADS[3](表3)。ACR的Lung RADS指南適用人群為肺癌篩查高危人群 ，其納入標(biāo)準(zhǔn)為吸煙gt;30包/年，無妨礙有效治療(手術(shù)或立體定位放療)的伴隨疾患，無低劑量CT(low dose CT，LDCT)篩查的絕對(duì)禁忌證；并且要具備以下危險(xiǎn)因素：肺氣腫、慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺病、職業(yè)和環(huán)境暴露于石棉、砷、鈹、鎘、鉻、煤煙等，患乳腺癌及淋巴瘤等腫瘤后行多次治療。

需要指出的是，有很多臨床情況均不適用上述兩種指南，如：①對(duì)于有原發(fā)惡性腫瘤病史、除外肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況，上述指南均不適用；②小于35歲、偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者，因惡性風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)酌情避免過多的CT檢查；③結(jié)合指南做出建議時(shí)，應(yīng)注意患者是否長(zhǎng)期暴露在空氣嚴(yán)重污染的環(huán)境下，有肺癌增加的風(fēng)險(xiǎn)；④對(duì)女性非吸煙人群腺癌高發(fā)的情況也要關(guān)注；⑤國內(nèi)肺結(jié)核和其他感染性疾病發(fā)病率高，給出處理建議時(shí)應(yīng)予以考慮。

表1 2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶然發(fā)現(xiàn)的肺實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南

表2 2017版Fleischner學(xué)會(huì)成人偶然發(fā)現(xiàn)的肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南

優(yōu)化肺小結(jié)節(jié)CT檢查技術(shù)和重建、測(cè)量方法

Fleischner指南和Lung RADS均推薦使用低劑量掃描和優(yōu)化后處理技術(shù)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化地測(cè)量小結(jié)節(jié)。

CT掃描劑量方面，兩個(gè)指南的基線檢查方法均為胸部LDCT。LDCT相對(duì)于常規(guī)劑量CT，輻射劑量顯著降低，圖像質(zhì)量維持在可診斷范圍之內(nèi)。近年來新的探測(cè)器技術(shù)、迭代重建(iterative reconstruction，IR)、低kV參數(shù)的應(yīng)用，使得降低輻射劑量的同時(shí)可保證圖像質(zhì)量[13，14]。應(yīng)注意的是，LDCT對(duì)于結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)顯示欠佳，且無法較好地評(píng)價(jià)縱隔、淋巴結(jié)、上腹等軟組織情況。所以LDCT只能作為肺癌篩查或肺結(jié)節(jié)定期復(fù)查的檢查手段，而不適用于鑒別腫瘤的良惡性、術(shù)前定位、治療后評(píng)價(jià)療效等[15]。

圖像后處理方面，兩個(gè)指南均推薦CT圖像的重建層厚小于1.5 mm，常規(guī)重建軸面、冠狀面及矢狀面圖像時(shí)，盡可能獲得各向同性的影像。讀片時(shí)應(yīng)至少對(duì)比最早一次及最近一次的胸部CT，使用薄層進(jìn)行觀察和對(duì)比。

結(jié)節(jié)測(cè)量方面，兩個(gè)指南均應(yīng)用平均直徑。2017年6月Fleischner學(xué)會(huì)又專門發(fā)布了肺小結(jié)節(jié)測(cè)量的具體建議[16]。概括來說，就是在標(biāo)準(zhǔn)軸面、冠狀面或矢狀面的重組圖像中測(cè)量，取結(jié)節(jié)的最大徑線為長(zhǎng)徑，垂直于該最大徑線測(cè)量其短徑。不建議在斜位重組圖像上測(cè)量結(jié)節(jié)，因?yàn)槭謩?dòng)旋轉(zhuǎn)得到的重組斜位圖像，很難在復(fù)查或復(fù)測(cè)時(shí)保持一致。對(duì)于邊緣不規(guī)則或稍模糊的結(jié)節(jié)，沿著結(jié)節(jié)的內(nèi)緣測(cè)量結(jié)節(jié)的直徑。測(cè)量結(jié)果以整數(shù)記錄(mm)。

全面綜合影像特征做出病變性質(zhì)判斷

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定義在不斷演變中。在以胸片為主要診斷方法的時(shí)代，肺內(nèi)類圓形立體占位，以直徑3 cm為界分為結(jié)節(jié)與腫塊。早期文獻(xiàn)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)及分析病變的良惡性、來源、預(yù)后等等。隨著高分辨CT的應(yīng)用，肺部解剖及病生理改變與CT特征的相關(guān)性建立得越來越好。各種指南將肺內(nèi)結(jié)節(jié)按照大小、位置、形態(tài)、成分、密度、強(qiáng)化等特征進(jìn)行了更細(xì)致的分類，并給出不同的處理建議。

根據(jù)結(jié)節(jié)大小給出處理建議時(shí)，出現(xiàn)了10 mm、8 mm、6 mm、4 mm等多個(gè)閾值[1-3]。Fleischner指南在早期版本中(2005年[8]、2013年[9])使用的閾值為實(shí)性結(jié)節(jié)5 mm、8 mm，部分實(shí)性結(jié)節(jié)6 mm、8 mm。2017年最新的Fleischner指南已經(jīng)統(tǒng)一調(diào)整為6 mm、8 mm，提高了對(duì)于微小實(shí)性結(jié)節(jié)的處理閾值，可以理解為Fleischner學(xué)會(huì)對(duì)微小實(shí)性結(jié)節(jié)做出風(fēng)險(xiǎn)較低的判斷更有信心。Lung RADS指南中同樣也應(yīng)用了6 mm、8 mm的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于新發(fā)結(jié)節(jié)則應(yīng)用了4 mm作為閾值，可見lung RADS指南對(duì)體檢肺癌篩查人群中新發(fā)結(jié)節(jié)的處理更謹(jǐn)慎。

表3 2014版ACR肺癌篩查指南

注：1．陰性結(jié)果：并不是指該個(gè)體未患肺癌。2．大?。悍谓Y(jié)節(jié)應(yīng)在肺窗測(cè)量其大小，直徑的平均值以整數(shù)來報(bào)告；類圓形結(jié)節(jié)給出一個(gè)測(cè)量直徑即可。3．大小的界值：適用于首次檢出的肺結(jié)節(jié)，并且觀察大小的增長(zhǎng)是否達(dá)到高一級(jí)別。4．增大：每次增大gt;1.5 mm。5．檢查類別：每次檢查結(jié)果應(yīng)依據(jù)所判定的最高級(jí)別肺結(jié)節(jié)按0～4級(jí)分類。6．檢查修正：S和C的修正可添加于0～4級(jí)。7．肺癌診斷：一旦患者被診斷為肺癌，進(jìn)一步處理(包括其他影像學(xué)檢查，如PET/CT)的目的是肺癌分期，對(duì)此患者不再實(shí)施篩查。8．定義：1和2級(jí)被定義為篩查陰性；3和4級(jí)被定義為篩查陽性。9．級(jí)別4B的處理：該類意味著惡性的可能性增大。當(dāng)需要影像科醫(yī)師作出建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)采用McWilliams等人的評(píng)價(jià)工具(http://www.brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator)；也可以訪問UpToDate[全球基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System,CDSS)：http://www.uptodate.com/contents/calculator-solitary-pulmonary-nodule-malignancy-risk-brock-university-cancer-prediction-equation]。10．4X定義：具有額外影像特征、增加惡性傾向的結(jié)節(jié)，如毛刺、磨玻璃陰影結(jié)節(jié)(GGN)一年內(nèi)增長(zhǎng)一倍、腫大的淋巴結(jié)等。11．具有肺內(nèi)淋巴結(jié)特點(diǎn)的結(jié)節(jié)應(yīng)按平均直徑考量，納入0～4級(jí)處置。12．3和4A級(jí)結(jié)節(jié)CT復(fù)查無變化時(shí)應(yīng)納入2級(jí)，患者應(yīng)回歸12個(gè)月的篩查。13．LDCT:低劑量胸部CT檢查。

圖1 肺結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)的結(jié)構(gòu)式報(bào)告，共分為四個(gè)部分。第一部分為臨床資料，包括患者本人危險(xiǎn)因素的詳細(xì)記錄、此次檢查目的，書寫報(bào)告時(shí)，根據(jù)此部分信息決定診斷思路。第二部分為技術(shù)資料，記錄LDCT或常規(guī)CT的掃描參數(shù)。第三部分為影像所見，評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)特征及隨訪改變、肺內(nèi)其他相關(guān)表現(xiàn)等。第四部分為診斷印象，基于患者危險(xiǎn)因素、檢查目的、影像特征等做出判斷，并給出處理建議。

根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)給出處理建議時(shí)，肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的爭(zhēng)議比較大[17]。Fleischner 2013及2017指南均將磨玻璃結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)閾值設(shè)定為6 mm與8 mm，認(rèn)為直徑≥6 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)都應(yīng)該積極應(yīng)對(duì)。Lung RADS則以20 mm為閾值，規(guī)定lt;20 mm或者≥20 mm且無變化或緩慢生長(zhǎng)，3或4級(jí)的肺結(jié)節(jié)3個(gè)月以上無變化，考慮為2類，建議12個(gè)月內(nèi)繼續(xù)行年度胸部LDCT篩查[3]。筆者認(rèn)為，在實(shí)際操作中對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)的判斷，除了大小外還要評(píng)價(jià)其是否有惡性傾向，對(duì)于邊緣清晰、形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的磨玻璃結(jié)節(jié)，應(yīng)懷疑并評(píng)價(jià)是否有惡性的可能，而不是局限于Lung RADS注釋中給出的毛刺、邊緣不規(guī)則等少數(shù)征象。根據(jù)這一主觀評(píng)價(jià)，可以把一部分懷疑惡性可能的磨玻璃結(jié)節(jié)評(píng)定為4X類，這樣就能在Lung RADS框架內(nèi)給出更積極的處理意見[18]。

肺小結(jié)節(jié)指南的臨床實(shí)際應(yīng)用操作

參考不同指南給出的處理建議有可能是不同的[19]，最終全面分析、做出決策的是醫(yī)生，而不是文件。閱片前，應(yīng)了解胸部LDCT檢查目的，詳細(xì)評(píng)價(jià)患者的病史、主訴及臨床科室的訴求，判斷患者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，決定此次診斷適用的指南，而不是簡(jiǎn)單機(jī)械地依從指南。閱片中，在各個(gè)方向重建圖像，在薄層圖像上觀察病灶，認(rèn)真把握技術(shù)細(xì)節(jié)。除了報(bào)告結(jié)節(jié)，還應(yīng)報(bào)告掃描范圍內(nèi)其他影像所見，對(duì)有臨床意義的偶然發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)描述。

為了規(guī)范化地描述結(jié)節(jié)影像特征，建議使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告(圖1)。結(jié)構(gòu)式報(bào)告中，應(yīng)包括臨床信息、技術(shù)評(píng)估、影像所見、診斷印象和處理建議等[20]。指南中結(jié)節(jié)分類、處理建議的邏輯，可以內(nèi)置在結(jié)構(gòu)式報(bào)告中，使讀片者注意力關(guān)注于影像特征的識(shí)別，結(jié)構(gòu)式報(bào)告軟件自動(dòng)在報(bào)告中給出分類和建議，讀片者審查其自動(dòng)結(jié)果，必要時(shí)可手工編輯修改。使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告可明顯提高報(bào)告信息的完整性、準(zhǔn)確性，對(duì)隨訪時(shí)前后對(duì)比非常有益[21]。使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告對(duì)小結(jié)節(jié)病灶的清晰標(biāo)注，不僅有利于臨床決策的制定，而且有利于教學(xué)培訓(xùn)[22]。近期肺結(jié)節(jié)的計(jì)算機(jī)輔助診斷應(yīng)用研究較多，相信隨著信息化工具的應(yīng)用，LDCT肺結(jié)節(jié)臨床診斷和處理的質(zhì)量將進(jìn)一步提升[23]。未來信息化工具有可能用于自動(dòng)識(shí)別、自動(dòng)測(cè)量結(jié)節(jié)，對(duì)多次復(fù)查過程中的結(jié)節(jié)進(jìn)行自動(dòng)比較，預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)性質(zhì)，將結(jié)節(jié)CT影像特征與臨床資料整合，基于指南和患者情況，給出推薦的處理意見[24]。

我們?cè)趯W(xué)習(xí)指南進(jìn)行診療的同時(shí)，也要充分認(rèn)識(shí)到其不足之處。首先，指南的制定都是有其特殊背景的，結(jié)論常基于某種特定人群的臨床研究數(shù)據(jù)，有時(shí)為了促進(jìn)執(zhí)行某種臨床路徑或達(dá)到某些管理要求而制定，指南制定過程中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)背景也很大程度上影響了其決策制定。只有了解上述情況，才能準(zhǔn)確把握指南是否對(duì)本地、當(dāng)前患者適用。其次，雖然指南經(jīng)過專家論證，但臨床情況復(fù)雜多樣，不可能完全覆蓋所有臨床場(chǎng)景。第三，雖然制定和執(zhí)行指南有利于醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化，但指南是由人來執(zhí)行的，即使在定義很明確的情況下，醫(yī)生對(duì)指南的理解和執(zhí)行也不完全一致[25]。設(shè)備技術(shù)條件的不同帶來分類結(jié)果的不同也是影響一致性的重要因素，現(xiàn)階段是不可避免的。

各種指南都是依據(jù)盡可能大的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析與總結(jié)得到的，但是前瞻性研究較少，其診斷效能需得到進(jìn)一步驗(yàn)證[26]。在實(shí)際工作中，對(duì)于存在爭(zhēng)議的部分，要應(yīng)用專家經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修正，以達(dá)到最優(yōu)的診斷效果。同時(shí)，我們也應(yīng)該不斷努力，嘗試建立適合本地情況的數(shù)據(jù)庫，通過高質(zhì)量的研究得到肺結(jié)節(jié)診斷和處理的證據(jù)，以修正指南中存在的不足。與其他所有指南一樣，隨著高水平研究結(jié)果的發(fā)布，人們知識(shí)的不斷提升，當(dāng)前的肺結(jié)節(jié)指南一定會(huì)在未來得到持續(xù)性的修訂。

[1] 劉春全，崔永.肺結(jié)節(jié)評(píng)估四大指南比較分析[J].中國肺癌雜志，2017，20(7):490-498.

[2] MacMahon H，Naidich DP，Goo JM，et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images:from the fleischner society 2017[J].Radiology，284(1):228-243.

[3] American College of Radiology.Lung CT screening reporting and datasystem (Lung-RADS).2014.https://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/LungRADS.

[4] Wiener RS，Gould MK，Arenberg DA，et al.An official American thoracic society/American college of chest physicians policy statement: implementation of low-dose computed tomography lung cancer screening programs in clinical practice[J].Am J Respir Crit Care Med，2015，192(7):881-891.

[5] Wood DE.National comprehensive cancer network (NCCN) clinical practice guidelines for lung cancer screening[J].Thorac Surg Clin，2015，25(2):185-197.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組，中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38(4):249-254.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組.肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)影像處理專家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志，2015，49(4):254-258.

[8] MacMahon H，Austin JH，Gamsu G，et al.Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans:a statement from the fleischner society[J].Radiology，2005，237(2):395-400.

[9] Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al.Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT:a statement from the fleischner society[J].Radiology，2013，266(1):304-317.

[10] National Lung Screening Trial Research Team，Aberle DR，Adams AM，et al.Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J].N Engl J Med，2011，365(5):395-409.

[11] Horeweg N，van Rosmalen J，Heuvelmans MA，et al.Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules:a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening[J].Lancet Oncol，2014，15(12):1332-1341.

[12] 杜婧，王霄英.ACR影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)介紹[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(4):331-335.

[13] 趙永為，王鶴，王霄英，等.基于模型的迭代重建在胸廓出口處超低劑量CT掃描中的可行性[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(3):288-290.

[14] 董健，高莉，王霄英，等.迭代重建對(duì)肺腫塊低劑量CT灌注成像參數(shù)的影響[J].放射學(xué)實(shí)踐，2013，28(3):280-283.

[15] Bankier AA，Tack D.Dose reduction strategies for thoracic multidetector computed tomography:background,current issues，and recommendations[J].J Thorac Imaging，2010，25(4):278-288.

[16] Bankier AA，MacMahon H，Goo JM，et al.Recommendations for measuring pulmonary nodules at CT:a statement from the fleischner society[J].Radiology，2017，26:162894.doi:10.1148/radiol.2017162894.[Epub ahead of print]

[17] Chung K，Jacobs C，Scholten ET，et al.Malignancy estimation of Lung-RADS criteria for subsolid nodules on CT:accuracy of low and high risk spectrum when using NLST nodules[J].Eur Radiol，2017，24.doi:10.1007/s00330-017-4842-8.[Epub ahead of print]

[18] Chung K，Jacobs C，Scholten ET，et al.Lung-RADS category 4X:does it improve prediction of malignancy in subsolid nodules?[J].Radiology，2017，284(1):264-271.

[19] van Riel SJ，Ciompi F，Jacobs C，et al.Malignancy risk estimation of screen-detected nodules at baseline CT:comparison of the pan can model，Lung-RADS and NCCN guidelines[J].Eur Radiol，2017，14.doi:10.1007/s00330-017-4767-2. [Epub ahead of print]

[20] Goldberg-Stein S，Walter WR，Amis ES Jr，et al.Implementing a structured reporting initiative using a collaborative multistep approach[J].Curr Probl Diagn Radiol，2017，46(4):295-299.

[21] 曹敏，郭小超，張來運(yùn)，等.醫(yī)學(xué)影像結(jié)構(gòu)式報(bào)告的現(xiàn)狀和展望[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1130-1132.

[22] 張建軍，曹敏，高歌，等.基于PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的醫(yī)師培訓(xùn)效果分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1133-1137.

[23] 王霄英.重視影像信息學(xué)工具的利用和研發(fā),提升影像服務(wù)價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1118-1119.

[24] 劉義，王霄英.大數(shù)據(jù)概念在醫(yī)學(xué)影像中的應(yīng)用探索[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(12):1124-1126.

[25] 王可，郭小超，王鶴，等.CT和MRI對(duì)乙肝肝硬化背景下肝細(xì)胞癌診斷評(píng)分的一致性：基于LI-RADS的多中心、個(gè)體內(nèi)對(duì)照研究[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(4):291-295.

[26] Mehta HJ，Mohammed TL，Jantz MA.The American college of radiology lung imaging reporting and data system:potential drawbacks and need for revision[J].Chest，2017，151(3):539-543.

100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

王鶴(1981-)，男，天津人，博士，主要從事胸部影像診斷和影像新技術(shù)研究工作。

王霄英，E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

R05

A

1000-0313(2017)11-1109-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.11.002

2017-09-01)