超聲診斷膽囊腺肌增生癥的臨床應(yīng)用

丁穎+孫微+劉潔

【摘要】 目的 探討膽囊腺肌增生癥的超聲影像學(xué)診斷方法和聲像圖特征， 降低該病的漏誤診率， 提高診斷符合率。方法 35例手術(shù)病理證實的膽囊腺肌增生癥患者作為研究對象， 分析患者超聲聲像圖資料， 并觀察診斷結(jié)果及超聲表現(xiàn)。結(jié)果 35例膽囊腺肌癥患者中， 19例術(shù)前經(jīng)超聲診斷確診， 診斷符合率為54.3%， 6例漏診， 后經(jīng)增強CT和磁共振成像（MRI）確診；10例誤診， 其中6例誤診為慢性膽囊炎， 4例誤診為膽囊占位性病變。本組患者超聲表現(xiàn)分為局限型15例， 占42.9%；彌漫型（又稱廣泛型）12例， 占34.3%；節(jié)段型8例， 占22.9%。結(jié)論 熟練應(yīng)用超聲技術(shù)， 掌握膽囊腺肌增生癥的超聲特點， 對正確診斷該病具有至關(guān)重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 膽囊腺肌增生癥；超聲檢查；價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.017

【Abstract】 Objective To investigate the ultrasound imaging diagnostic methods and sonographic features of adenomyomatosis of gallbladder， so as to reduce the misdiagnosis rate and improve the diagnostic accordance rate. Methods A total of 35 patients with adenomyomatosis of gallbladder confirmed by operation and pathology were studied. The ultrasonographic data were analyzed， and the diagnosis results and ultrasound manifestations were observed. Results Among 35 patients with adenomyomatosis of gallbladder， 19 cases were confirmed by ultrasound before operation， with diagnostic accordance rate as 54.3%， 6 missed cases were confirmed by enhanced CT and magnetic resonance imaging （MRI）. In 10 misdiagnosed cases， there were 6 cases misdiagnosed as chronic cholecystitis and 4 cases misdiagnosed as gallbladder occupying lesions. According to ultrasound manifestation， there were 15 limited type cases， accounting for 42.9%； 12 diffuse type （also known as extensive type） cases， accounting for 34.3%； 8 segment type cases， accounting for 22.9%. Conclusion It is of vital importance to diagnose the disease with ultrasonic technique and mastering the ultrasonic characteristics of adenomyomatosis of gallbladder.

【Key words】 Adenomyomatosis of gallbladder； Ultrasonography； Value

膽囊腺肌增生癥（adenomyomatosis of gallbladder， ADM）是增生性膽囊疾病的一種， 又稱膽囊腺肌病， 該病屬于非炎癥性和非腫瘤性病變， 病理典型特征表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮異常增生， 進(jìn)而形成膽囊內(nèi)壁憩室， 即羅-阿氏竇（Rokitansky-Aschoff sinuses， R-A竇）， 近年來， 隨著超聲影像技術(shù)的不斷提升， 超聲設(shè)備分辨率的顯著提高， 使得對該病的識別率和臨床診斷符合率逐年上升。盡管該病臨床表現(xiàn)無特異性， 但是個別病例有不明原因發(fā)熱[1] ， 并曾一度被認(rèn)為是癌前病變， 所以本研究旨在分析總結(jié)本組病例的超聲檢查方法和聲像圖特征， 以便將來可以為臨床提供更早、更準(zhǔn)確的診斷依據(jù)， 提高患者的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 采集2011年1月～2017年1月收治的膽囊腺肌增生癥患者35例， 所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實為該病， 男女比為16∶19， 年齡35～76歲， 平均年齡（51.0±9.3）歲。所有患者中25例伴有反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛和不適， 偶有惡心嘔吐和發(fā)熱；10例患者無明顯癥狀。本組患者中有25例患者合并有不同程度膽囊炎；15例患者合并有膽結(jié)石；8例患者合并膽固醇沉積癥， 即膽固醇結(jié)晶性息肉；2例合并膽囊腺瘤樣病變；2例患者合并膽囊癌。

1. 2 儀器與方法 使用日本東芝公司680和美國GE公司S8型彩色多普勒超聲診斷設(shè)備， 聯(lián)合應(yīng)用腹部低頻凸陣探頭和淺表高頻線陣探頭， 探頭頻率分別為2.5～4.0 MHz和 7.0～14.0 MHz， 要求受檢者至少禁食水8 h。檢查操作時患者取平臥位和（或）左側(cè)臥位， 少數(shù)使用胸膝臥位， 首先常規(guī)使用腹部探頭對膽囊進(jìn)行多切面掃查， 觀察膽囊位置、形態(tài)、大小、膽壁厚度及腔內(nèi)情況， 然后根據(jù)受檢者自身條件選擇應(yīng)用高頻線陣探頭輔助檢查， 觀察超聲診斷聲像圖特點， 并結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行分析。endprint

2 結(jié)果

2. 1 診斷結(jié)果 35例患者常規(guī)應(yīng)用低頻腹部超聲探頭檢查膽囊， 在顯像過程中使用局部放大功能， 并進(jìn)一步配合使用高頻線陣探頭， 可以清楚探查膽囊壁的微細(xì)改變， 特別是膽囊壁的增厚區(qū)內(nèi)是否存在小囊泡樣無回聲（羅-阿氏竇）。結(jié)合病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 本組中有19例患者在手術(shù)前由超聲檢查確診， 診斷符合率約為54.3%；誤診10例， 其中6例誤診為慢性膽囊炎， 4例誤診為膽囊占位性病變， 誤診率為28.6%；其余漏診患者6例（17.1%）均經(jīng)增強CT和MRI確診。術(shù)后病理診斷單純膽囊腺肌增生癥8例， 膽囊腺肌增生癥并發(fā)膽囊炎及膽結(jié)石者15例， 膽囊腺肌增生癥并發(fā)膽固醇沉積癥8例， 膽囊腺肌增生癥并發(fā)膽囊腺瘤樣病變2例， 膽囊腺肌增生癥并發(fā)膽囊癌2例。

2. 2 超聲表現(xiàn) 本組研究中超聲表現(xiàn)可分為3型：①局限型15例， 占42.9%， 臨床常見此型， 病變部位表現(xiàn)為圓錐帽狀增厚， 本組病例中10例病灶發(fā)生在膽囊底部， 可見典型多發(fā)無回聲囊性結(jié)構(gòu)（羅-阿氏竇）， 呈蜂窩樣改變， 高頻探頭顯示尤為清晰；5例發(fā)生在膽囊體部， 其中羅-阿氏竇不明顯的病例誤診為膽囊占位性病變， 此型中有5例漏診病例。②彌漫型（又稱廣泛型）12例， 占34.3%， 膽囊壁呈廣泛性增厚， 厚約0.5～0.9 cm， 內(nèi)膜粗糙模糊， 囊腔狹窄， 其中9例患者可見合并膽囊壁上多發(fā)膽固醇結(jié)晶， 此型無漏診病例。本研究1例較典型彌漫型膽囊腺肌增生癥患者超聲圖像見圖1。③節(jié)段型8例， 占22.9%， 可見節(jié)段性增厚的膽囊壁向腔內(nèi)凸起呈“三角形”改變， 形成環(huán)形狹窄， 余膽囊壁無明顯改變， 本組研究漏診病例中含有此型1例。

3 討論

有研究表明， 在所有膽囊疾病中膽囊腺肌增生癥的發(fā)生率為2.0%～8.7%[2]， 并不少見， 目前， 該病的發(fā)病原因和機制還未明確， 部分學(xué)者認(rèn)為由于膽汁排出受阻[3]及膽囊壁肌肉異常收縮等原因[4]致使膽囊腔內(nèi)壓力增大導(dǎo)致的黏膜陷入肌層形成憩室， 另包括Bedirli等[5]專家認(rèn)為該病與膽囊結(jié)石和膽囊炎癥的長期刺激有關(guān)， 膽囊腺肌增生癥曾一度被認(rèn)為是一種良性的增生性疾病， 但是近年來有文獻(xiàn)研究報道， 該病的特征羅-阿氏竇的上皮可發(fā)生癌性病變[5-7]， 不過該病是否有惡變傾向尚無定論。Nabatame等[8]認(rèn)為節(jié)段型膽囊腺肌增生癥是膽囊癌的一個高危因素， 目前對于一經(jīng)診斷的彌漫型和節(jié)段型以及>1 cm的局限型， Pellino等[9]主張行手術(shù)切除治療， 因此， 盡可能、盡早地明確診斷對臨床早期干預(yù)、改善預(yù)后尤為重要。

一直以來， 超聲檢查都以其操作簡便、價格低廉、可重復(fù)性強等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床， 特別是作為膽囊的常規(guī)檢查方式， 但是多年來膽囊腺肌增生癥的超聲診斷符合率始終受多種因素影響表現(xiàn)較低， Yoshimitsu等[10]報道腹部超聲診斷膽囊腺肌增生癥的符合率為66%， 國內(nèi)很多研究者報道的準(zhǔn)確率都在50%以下， 后經(jīng)數(shù)年經(jīng)驗總結(jié)分析， 有研究報道高頻超聲檢測羅-阿氏竇的符合率高達(dá)82.2%[11]， 特別是對竇內(nèi)結(jié)石的鑒別明顯優(yōu)于CT和MRI， 這是由于膽囊檢查常規(guī)應(yīng)用腹部低頻超聲探頭， 其雖然探測深度深， 探測范圍廣， 利于發(fā)現(xiàn)病灶， 但是近場分辨率較低， 即使使用局部放大功能鍵（Zoom）仍不能清晰顯示， 對于該病的局限型病灶就很容易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象， 而高頻線陣探頭就可以克服這一弊端， 特別是對于膽囊腺肌增生癥的主要診斷依據(jù)羅-阿氏竇有著極大的診斷優(yōu)勢， 且近年來， 隨著對該病診斷方法不斷研究， 診斷準(zhǔn)確率也不斷提高。

膽囊腺肌增生癥的超聲特征相似于膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤樣變甚至膽囊癌等疾病， 所以作為超聲診斷醫(yī)師不僅要了解其診斷要點， 還要熟知其鑒別要點， 這樣才能大大降低誤診率， 提高診斷準(zhǔn)確性。應(yīng)注意以下幾點[12-15]：①應(yīng)該想到該病經(jīng)常與上述幾種疾病共存， 所以要認(rèn)真觀察， 仔細(xì)分析， 不能忽視該病診斷。②對于彌漫型的膽囊腺肌增生癥要鑒別于慢性膽囊炎和膽囊癌， 此型膽囊腺肌增生癥膽囊壁為均勻一致增厚， 且內(nèi)膜和漿膜層均表現(xiàn)光整， 而后二者則表現(xiàn)為內(nèi)膜粗糙或凸凹不平， 另外如果在肌層能觀察到羅-阿氏竇， 就更加明確膽囊腺肌增生癥診斷。③該病的局限型不僅容易漏診， 且容易誤診為膽囊腺肌瘤， 高頻超聲仔細(xì)觀察不難鑒別。

綜上所述， 熟練應(yīng)用超聲技術(shù)， 掌握膽囊腺肌增生癥的超聲特點， 對正確診斷該病具有至關(guān)重要的臨床價值。

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