癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理在惡性腫瘤病人護(hù)理中的應(yīng)用

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癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理在惡性腫瘤病人護(hù)理中的應(yīng)用

張翠萍，曹艷，康璇

[目的]對(duì)惡性腫瘤病人癌痛相關(guān)性壓力性損傷進(jìn)行規(guī)范化管理，減少壓力性損傷的發(fā)生。[方法]將壓力性損傷管理與癌痛管理相結(jié)合，建立癌痛-壓力性損傷護(hù)理管理小組，由護(hù)理管理小組成員根據(jù)惡性腫瘤癌痛病人相應(yīng)癌痛評(píng)分等級(jí)進(jìn)行壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理，比較實(shí)施規(guī)范化管理前(2015年10月—2016年3月)和實(shí)施后(2016年4月—9月)病人壓力性損傷的發(fā)生率及住院第10天時(shí)Braden評(píng)分變化。[結(jié)果]實(shí)施癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理后惡性腫瘤癌痛病人壓力性損傷發(fā)生率為1.72%實(shí)施前為6.32%(Plt;0.05)；病人住院第10天時(shí)Braden評(píng)分中身體活動(dòng)能力、體位改變能力得分較實(shí)施前明顯增高(Plt;0.05)。[結(jié)論]對(duì)惡性腫瘤病人實(shí)施癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理能有效降低惡性腫瘤病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)、減輕病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

惡性腫瘤；癌痛；壓力性損傷；規(guī)范化管理；護(hù)理；效果

2016年4月美國(guó)壓力性損傷咨詢委員會(huì)(NPUAP)指出：壓力性損傷是發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在脂肪較薄的骨突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸部位。壓力性損傷臨床表現(xiàn)為機(jī)體局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有癌痛。導(dǎo)致壓力性損傷的因素主要是劇烈和(或)長(zhǎng)期的受壓或壓力聯(lián)合剪切力[1]。惡性腫瘤病人由于癌性疲乏、體力下降、臥床時(shí)間延長(zhǎng)、食欲減退、治療所致的嘔吐及腫瘤對(duì)機(jī)體自身的消耗、機(jī)體攝取營(yíng)養(yǎng)能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致皮下脂肪減少，骨隆突處缺乏脂肪層的保護(hù)；此外，惡性腫瘤病人常伴有癌痛癥狀，致使軀體活動(dòng)受限，常處于被迫體位，壓力長(zhǎng)時(shí)間刺激局部皮膚組織，血液循環(huán)差，加劇了壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上應(yīng)用Braden評(píng)估量表篩選壓力性損傷的高危人群，對(duì)其早期預(yù)防起到了關(guān)鍵的作用，但在惡性腫瘤病人出現(xiàn)癌痛時(shí)，病人自身的活動(dòng)程度、更換體位的能力以及摩擦力、剪切力的評(píng)估分值將會(huì)發(fā)生變化，癌痛造成的影響可能是發(fā)生壓力性損傷的潛在因素。我院對(duì)惡性腫瘤病人實(shí)施癌痛-壓力損傷規(guī)范化管理，將癌痛管理與壓力性損傷管理相結(jié)合，壓力性損傷發(fā)生率明顯降低?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣方法，選取2015年10月—2016年9月在我院住院的348例惡性腫瘤癌痛病人作為研究對(duì)象，其中男203例，女145例；年齡22歲～87歲(62.71歲±12.86歲)；食管癌44例，直腸癌172例，肝癌65例，胃癌67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：晚期惡性腫瘤病人伴癌痛；入院時(shí)皮膚完好，無(wú)壓力性損傷；住院時(shí)間≥14 d；入院時(shí)Braden評(píng)分≤18分；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：良性腫瘤病人；晚期惡性腫瘤病人無(wú)癌痛者；入院時(shí)已發(fā)生壓力性損傷者；住院時(shí)間lt;14 d；入院時(shí)Braden評(píng)分gt;18分者；病人或家屬拒絕參與本研究者。本研究將癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理實(shí)施前(2015年10月—2016年3月)174例住院病人設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施后(2016年4月—9月)174例住院病人設(shè)為干預(yù)組，兩組性別、年齡、疾病類型、入院時(shí)癌痛評(píng)分以及Braden量表中的自主活動(dòng)能力、身體移動(dòng)能力、摩擦力剪切力項(xiàng)目評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 成立癌痛-壓力性損傷護(hù)理管理小組 將癌痛管理和壓力性損傷管理相結(jié)合，成立癌痛-壓力性損傷護(hù)理管理小組，由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，兩名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，小組成員為工作時(shí)間≥5年、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士12人。由科護(hù)士長(zhǎng)及專業(yè)人員對(duì)小組成員進(jìn)行癌痛及壓力性損傷相關(guān)知識(shí)統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員均考核合格。

1.2.1.2 實(shí)施癌痛-壓力性損傷護(hù)理管理 對(duì)照組按常規(guī)流程對(duì)惡性腫瘤病人進(jìn)行癌痛和壓力性損傷評(píng)估及護(hù)理，干預(yù)組除常規(guī)流程外，還將癌痛管理和壓力性損傷管理相結(jié)合，制訂癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理計(jì)劃。①責(zé)任護(hù)士運(yùn)用數(shù)字癌痛量表(Numerical Rating Scale,NRS)每日按要求對(duì)惡性腫瘤癌痛病人進(jìn)行評(píng)分，準(zhǔn)確客觀評(píng)估癌痛級(jí)別：輕度癌痛(1分～3分)、中度癌痛(4分～6分)、重度癌痛(7分～10分)。依據(jù)癌痛級(jí)別對(duì)研究對(duì)象實(shí)施個(gè)性化壓力性損傷防治和護(hù)理方案，Braden評(píng)分≤12分則屬于壓力性損傷高度危險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估1次并記錄；如Braden評(píng)分在13分～14分，屬于壓力性損傷中度危險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士每周評(píng)估3次；如Braden評(píng)分在15分～18分，屬壓力性損傷低度危險(xiǎn)，則每周評(píng)估2次，按照Braden量表給予的護(hù)理措施進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，床頭仔細(xì)交接班，根據(jù)病情和時(shí)間更換體位，同時(shí)保持皮膚的清潔和舒適，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入，根據(jù)病人的受壓部位及病情采取保護(hù)措施，觀察并記錄受壓部位皮膚的溫度、血運(yùn)、顏色等情況。據(jù)報(bào)道：骶尾部受壓是由于床頭抬高超過(guò)30°而出現(xiàn)剪切力的原因[2]。為了避免剪切力，要求病房床頭高度小于30°，建議床頭右搖15圈即可，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的健康宣教工作，告知病人及家屬搖高床頭時(shí)右搖15圈即可。中度、重度癌痛者每個(gè)班次進(jìn)行Braden評(píng)分，在病人的床頭信息表、護(hù)士站病人信息表中進(jìn)行標(biāo)識(shí)，中度癌痛使用紅色數(shù)字，重度癌痛使用黑色數(shù)字，目的是使責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注病人臥位、皮膚組織受壓情況以及癌痛程度。除加強(qiáng)護(hù)理外，還應(yīng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行壓瘡知識(shí)的宣教。根據(jù)評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理方案，如Braden評(píng)分≤14分時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的護(hù)理記錄，并在病人床頭掛預(yù)防壓力性損傷的警示標(biāo)識(shí)，提醒護(hù)理人員重點(diǎn)做好皮膚觀察和護(hù)理，密切觀察受壓部位的皮膚，必要時(shí)給予保護(hù)性敷料。癌痛控制后協(xié)助病人變換體位，在病情允許的情況下進(jìn)行床上活動(dòng)。②由癌痛-壓力性損傷護(hù)理管理小組人員對(duì)干預(yù)組病人實(shí)施科學(xué)監(jiān)管，在醫(yī)院三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系基礎(chǔ)上，加強(qiáng)各科室的監(jiān)管力度，即小組成員(責(zé)任護(hù)士)、副組長(zhǎng)(各科護(hù)士長(zhǎng))、組長(zhǎng)(科護(hù)士長(zhǎng))的3級(jí)監(jiān)管：組員負(fù)責(zé)評(píng)估癌痛及壓力性損傷評(píng)分，做好相關(guān)護(hù)理工作，并將評(píng)估的動(dòng)態(tài)情況反饋給副組長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)高危病人應(yīng)報(bào)告組長(zhǎng)。組長(zhǎng)根據(jù)登記在冊(cè)的病人信息，每天定時(shí)查看病人皮膚狀況。組長(zhǎng)定期組織癌痛-壓力性損傷護(hù)理管理小組成員對(duì)壓力性損傷高危病人進(jìn)行皮膚護(hù)理討論，針對(duì)個(gè)體制定護(hù)理方案，每日對(duì)癌痛病人壓力性損傷護(hù)理措施進(jìn)行檢查，每月根據(jù)壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量控制的反饋意見(jiàn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)并動(dòng)態(tài)全程監(jiān)控。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組壓力性損傷發(fā)生率和病人入院10 d時(shí)Braden量表中活動(dòng)能力、移動(dòng)能力以及摩擦力、剪切力3個(gè)項(xiàng)目的分值[3]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人發(fā)生壓力性損傷情況 對(duì)照組174例病人發(fā)生壓力性損傷11例，發(fā)生率為6.32%，干預(yù)組174例發(fā)生壓力性損傷3例，發(fā)生率1.72%。干預(yù)組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.763，P=0.029)。

2.2 兩組病人入院第10天時(shí)Braden量表部分條目評(píng)分情況比較(見(jiàn)表2)

組別例數(shù)活動(dòng)能力移動(dòng)能力摩擦力、剪切力對(duì)照組1741．94±0．812．26±0．801．34±0．51干預(yù)組1742．15±0．482．53±0．751．41±0．54t值-2．969-3．241-1．227P0．0030．0100．220

3 討論

3.1 癌痛-壓力性損傷規(guī)范化護(hù)理管理的實(shí)施可有效降低壓力性損傷發(fā)生率 近年來(lái)，對(duì)預(yù)防壓力性損傷的研究越來(lái)越多，但臨床工作中壓力性損傷的發(fā)生率并無(wú)明顯下降，壓力性損傷仍然是急需解決的難題和重點(diǎn)[4]。對(duì)于惡性腫瘤病人而言，癌痛是最常見(jiàn)的伴隨癥狀，癌痛發(fā)生時(shí)，病人的活動(dòng)能力、移動(dòng)能力以及舒適度都會(huì)受到影響，病人不愿活動(dòng)、更換臥位次數(shù)減少、臥床時(shí)間延長(zhǎng)，加之腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，白蛋白、紅細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，如未能及時(shí)采取護(hù)理措施，就有可能發(fā)生壓力性損傷。故本研究將腫瘤病人的癌痛管理和壓力性損傷管理相結(jié)合，構(gòu)建癌痛-壓力性損傷規(guī)范化護(hù)理管理模式，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員及時(shí)正確地給予惡性腫瘤癌痛病人癌痛評(píng)估、壓力性損傷評(píng)估。研究結(jié)果顯示：通過(guò)癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理干預(yù)，病人的壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組；干預(yù)組病人Braden量表中活動(dòng)能力評(píng)分、移動(dòng)能力評(píng)分、摩擦力及剪切力評(píng)分有所提高。通過(guò)癌痛-壓力性損傷規(guī)范化護(hù)理管理小組的建立，對(duì)病人的癌痛評(píng)分、壓力性損傷評(píng)分實(shí)施動(dòng)態(tài)全程監(jiān)控，在病人入院第10天時(shí)再次進(jìn)行評(píng)估，Braden量表中活動(dòng)能力、移動(dòng)能力分值干預(yù)組高于對(duì)照組，從而提高了病人舒適度、穩(wěn)定了病人情緒，進(jìn)而提高了病人生活質(zhì)量。

3.2 癌痛-壓力性損傷規(guī)范化護(hù)理管理模式的應(yīng)用可提高護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)水平 在實(shí)施癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)對(duì)護(hù)士癌痛、壓力性損傷相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使護(hù)士掌握了癌痛、壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)，制定了從預(yù)防到護(hù)理的個(gè)性化方案。同時(shí)護(hù)士對(duì)惡性腫瘤病人壓力性損傷管理的意識(shí)和責(zé)任心明顯增強(qiáng)，提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提升了護(hù)士整體職業(yè)素養(yǎng)。本研究只選取了部分腫瘤科室，在今后的研究中將加大樣本量，盡可能在全院實(shí)施癌痛-壓力性損傷規(guī)范化護(hù)理管理模式，以降低惡性腫瘤病人壓力性損傷的發(fā)生率。

[1] The National Pressure Ulcer Advisory Panel.National pressure ulcer advisory panel (NPUAP) announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].(2016-04-13)[2016-06-13].http://www.npuap.org/national-pressure-ulcer-advisory-panel-npuap-announces-a-change-in-terminology-from-pressure-ulcer-topressure-injury-and-updates-the-stages-of-pressure-injury/.

[2] 甘蘭君.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1985:4-5.

[3] 周杰，王峰，劉霞，等.惡性腫瘤患者癌痛相關(guān)性壓力性損傷的規(guī)范化管理[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015,15(6):671-673.

[4] Reifsnyder J,Hillary S.Development of pressure ulcers in patients receiving home hospice care[J].Wounds,2005,17(4):74-79.

2016-11-10；

2017-10-18)

(本文編輯 范秋霞)

Applicationofstandardizedmanagementofcancerpainpressureinjuryinnursingcareofpatientswithmalignanttumor

ZhangCuiping,CaoYan,KangXuan

(Affiliated Cancer Hospital of Xinjiang Medical University，Xinjiang 830011 China)

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.036

1009-6493(2017)34-4428-03

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：2015211C129。

張翠萍，主任護(hù)師，本科，單位：830011，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；曹艷、康璇單位：830011，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

信息張翠萍，曹艷，康璇.癌痛-壓力性損傷規(guī)范化管理在惡性腫瘤病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4428-4430.