腦出血昏迷病人胃管置入方法的臨床研究

，，，，

腦出血昏迷病人胃管置入方法的臨床研究

葛春燕，趙旺淼，張萬增，李曉衛(wèi)，孫昭勝

[目的]探討適用于腦出血昏迷病人的胃管置入方法。[方法]選擇腦出血昏迷病人120例,隨機(jī)分為3組，A組采用常規(guī)方法置管,B組采用側(cè)俯臥位置管法,C組采用喉鏡直視下置管法。比較3組病人的一次性置管成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率和置管時(shí)間。[結(jié)果]B組和C組的一次性置管成功率高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組和C組的一次性置管成功率相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組和C組。B組的置管時(shí)間少于A組和C組。[結(jié)論]側(cè)俯臥位置管法的置管成功率高,能夠縮短置管時(shí)間,減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,適于腦出血昏迷病人使用。

胃管置入;昏迷;側(cè)俯臥位;可視喉鏡;舌后墜

腦出血是臨床上常見的危重癥,部分病人伴有意識(shí)障礙,不能自主進(jìn)食。此類病人需留置胃管鼻飼,以保證水分及營養(yǎng)物質(zhì)供給,亦可通過胃管給藥,達(dá)到治療目的。然而,病人常因意識(shí)障礙不能配合吞咽、舌后墜、分泌物積聚等情況而增加了置胃管的難度。如何提高昏迷病人的置管成功率,減輕病人痛苦,在臨床護(hù)理中顯得尤為重要。我們選擇了常用的3種留置胃管方法:常規(guī)法、側(cè)俯臥位置管法、喉鏡直視下置管法,報(bào)道了對(duì)120例腦出血昏迷病人所做的前瞻性研究,探討合理的置管方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2014年6月—2016年6月收治的高血壓腦出血昏迷病人。入選標(biāo)準(zhǔn):①不能自主進(jìn)食的昏迷病人,需要置入胃管鼻飼;②需要進(jìn)行胃腸減壓的昏迷病人;③生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①上呼吸道或消化道疾病或解剖異常;②病人伴有出血性疾病或有出血傾向;③病人接受過頭頸部的放射性治療。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人,按入院順序編號(hào),應(yīng)用隨機(jī)排列表,隨機(jī)分為常規(guī)法置管組(A組)、側(cè)俯臥位置管組(B組)和喉鏡直視下置管組(C組)。比較3組病例的特征,包括昏迷程度[根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)判斷]、性別、年齡、肥胖[根據(jù)1999年亞太地區(qū)肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷,體重指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2為肥胖,BMIlt;25 kg/m2為非肥胖]、氣管切開,經(jīng)χ2檢驗(yàn)3組均衡性好,具有可比性。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。分組情況見表1。

表1 各組臨床特征基線資料比較 例

1.2 置管方法 胃管為上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的16F一次性普通硅膠胃管。胃管前端使用液狀石蠟充分潤滑后經(jīng)鼻腔置入,置管動(dòng)作要求熟練、輕柔,均由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行操作。

1.2.1 常規(guī)法(A組) 置管方法參考第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[1]。病人取去枕平臥位,頭向后仰。一手持紗布托住胃管,一手持鑷子夾住胃管前端,沿選定側(cè)鼻孔輕輕插入。插入胃管10 cm～15 cm(咽喉部)時(shí),可能會(huì)遇到阻力,部分病人有反射性吞咽動(dòng)作、惡心、嘔吐,可將病人頭部托起,使下頜靠近胸骨柄,緩緩插入胃管至預(yù)定長度。

1.2.2 側(cè)俯臥位置管法(B組) 病人首先取側(cè)臥位,使選擇置管的鼻孔在上。一般選取右側(cè)臥位,根據(jù)解剖原理,右側(cè)臥位利于胃管插入,同時(shí)便于操作[1]。進(jìn)一步使身體傾斜至側(cè)俯臥位20°～30°,使舌體由于重力作用而偏向前下方,從而暴露舌體和咽后壁、側(cè)壁之間的空間,以利于胃管置入,保證病人頭、頸、軀干在同一水平線上,動(dòng)作輕柔插入胃管,插入10 cm～15 cm時(shí),可能稍感阻力,繼續(xù)向前緩緩?fù)七M(jìn),如果阻力明顯,可進(jìn)一步增加傾斜角度,繼續(xù)插入胃管至預(yù)定長度。

1.2.3 喉鏡直視下插管法(C組) 使用天津麥迪安醫(yī)用電子科技有限公司生產(chǎn)的E.An-ⅡL可視喉鏡。病人取去枕平臥位,頭盡量后仰。操作者站在病人頭側(cè),右手拇指、食指推開上下唇及門齒,左手持喉鏡自右側(cè)口角放入鏡片,將舌體推向左側(cè)。由于昏迷病人不能配合,部分病人置入喉鏡片時(shí)有反射性咬合及抵抗動(dòng)作,不利于喉鏡置入,同時(shí)增加操作風(fēng)險(xiǎn),可予丙泊酚注射液0.5 mg/kg～1 mg/kg或咪達(dá)唑侖注射液0.1 mg/kg～0.2 mg/kg靜脈注射,能夠起到鎮(zhèn)靜作用,以利于喉鏡的置入。使用喉鏡片挑起會(huì)厭,能夠在顯示屏上清晰地觀察口咽部情況,可見前方的聲門及后方的食管入口。左手固定喉鏡,右手持胃管從鼻腔緩緩送入,當(dāng)可視喉鏡屏幕上出現(xiàn)胃管已到達(dá)咽喉部時(shí),輕輕旋轉(zhuǎn)并左右擺動(dòng)胃管前端,使其逐漸靠近食管在咽喉部的開口,當(dāng)胃管前端已經(jīng)對(duì)準(zhǔn)食管開口后,將胃管前推,即可準(zhǔn)確地將胃管送入食管。

1.3 觀察指標(biāo) 收集3組病人的一次性置管成功率(插管順利、中途無往返操作)、置管時(shí)間(從用物準(zhǔn)備完畢開始操作至置管成功并妥善固定所持續(xù)的時(shí)間,嘗試次數(shù)不超過3次)以及不良反應(yīng)發(fā)生率(不良反應(yīng)包括置管過程中出現(xiàn)的干嘔、嗆咳及黏膜出血)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人置管成功率及時(shí)間比較(見表2)

表2 3組病人的置管成功率及置管時(shí)間

表2顯示：一次性置管成功率A組70.0%、B組92.5%、C組95.0%,由于涉及多組間兩兩比較,對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α進(jìn)行調(diào)整,α’=0.017(α’=α/比較的次數(shù)),A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.646,P=0.010)，A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，P=0.003),B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.644)。置管時(shí)間:A組5.8 min±1.3 min、B組3.3 min±0.7 min、C組5.1 min±1.0 min,A組病例中有2例經(jīng)3次嘗試均置管失敗,置管時(shí)間用所在組最長置管時(shí)間替代,B組和C組均全部置管成功,3組經(jīng)方差分析,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01),對(duì)3組均數(shù)使用Bonfferoni法進(jìn)行兩兩事后比較,A組與B組、B組與C組、A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。

2.2 3組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較(見表3)

表3 3組病人不良反應(yīng)發(fā)生頻次及不良反應(yīng)發(fā)生率

不良反應(yīng)發(fā)生率定義為每組3種不良反應(yīng)發(fā)生的陽性頻次和觀察頻次之比。不良反應(yīng)發(fā)生率為A組25.0%、B組6.7%、C組18.3%,A組與B組、B組與C組,A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.273)。

3 討論

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果,B組和C組的一次性置管成功率高于A組。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組和C組。B組的置管時(shí)間少于A組和C組。我們得出結(jié)論,側(cè)俯臥位置管方法置管時(shí)間短,一次性置管成功率和喉鏡直視下置管方法相當(dāng),不良反應(yīng)發(fā)生率低,優(yōu)于另外兩種置管方法。

常規(guī)法置管方法的一次性置管成功率較低。這是由于神經(jīng)外科昏迷病人往往伴有延髓麻痹,從而造成舌后墜,墜向后方的舌體堵塞了口咽部通道,按傳統(tǒng)的昏迷病人置管方法成功率下降。常規(guī)法針對(duì)昏迷病人采用先仰頭后托頭的平臥位插管,托頭雖然增加了咽喉部通道的弧度,對(duì)無舌后墜的病人有效,但對(duì)舌后墜明顯的病人卻不能奏效,因?yàn)榛《仍黾硬⒉荒芙獬谘什客ǖ赖亩氯?相反當(dāng)下頜靠近胸骨柄時(shí)舌體對(duì)咽后壁的壓迫更加明顯,反而增加了插管難度。臨床工作者做了各種嘗試,左敏[2]使用右側(cè)臥位胃管置入法對(duì)吞咽不配合病人進(jìn)行臨床觀察,效果較常規(guī)法滿意。側(cè)臥位置管減輕了舌體對(duì)咽后壁及側(cè)壁的壓迫,解除了一部分口咽部堵塞,但仍有部分病人置管困難。徐亞金[3]采取側(cè)位拉舌插胃管法為昏迷伴舌后墜病人插管,應(yīng)用16例均一次插管成功,成功率為100%,其中多數(shù)是在使用昏迷病人常規(guī)插管法5次以上均失敗的情況下改用側(cè)位拉舌法而一次成功的。但拉舌法對(duì)部分牙關(guān)緊閉者,需使用開口器,費(fèi)時(shí)費(fèi)力并且易造成損傷。針對(duì)昏迷病人存在舌后墜的情況,邱功青等[4]使用抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管的方法,托起兩側(cè)下頜關(guān)節(jié)向前上用力抬起,使舌骨上肌群上提,舌骨提高,有利于緩解舌后墜,為置管困難病人插管,效果理想。董玉蘭等[5]利用托下頜的方法,提高了置管成功率,縮短了置管時(shí)間,同時(shí)病人的心電監(jiān)測指標(biāo)波動(dòng)較小。劉巖等[6]結(jié)合側(cè)臥位和托下頜的方法,較單純側(cè)臥位置管法和側(cè)臥位拉舌置管法效果更好。針對(duì)昏迷病人出現(xiàn)的舌后墜,黃國芙等[7]首先為病人置入口咽通氣道,以緩解舌后墜,再置入胃管;李亞梅[8]通過下壓舌根經(jīng)下鼻道插管,同樣能夠提高插管的成功率。

國外對(duì)于昏迷病人置胃管的研究,多集中在麻醉和氣管插管后的胃管置入。在置胃管的操作手法中,通過上提喉部或通過屈頸同時(shí)側(cè)壓頸部的方法,可以擴(kuò)大食管上部開口,避免胃管滑入梨狀隱窩造成盤曲,而增加置管成功率[9]。在材料的改進(jìn)上,通過冷凍胃管,增加支撐力,從而減少置管過程中的打折、盤曲等現(xiàn)象,增加置管成功率[10]。采用Seldinger技術(shù),利用導(dǎo)絲輔助置入胃管,增加胃管的支撐力,同時(shí)在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下可以減輕黏膜損傷[11]。類似的方法還有利用硅膠尿管或管心針作為支撐,可以提高置管成功率,縮短置管時(shí)間[12-13]。

本研究采用的側(cè)俯臥位置管法,在側(cè)臥位的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使病人的身體和床面成角,較單純側(cè)臥位置管法進(jìn)一步增加了舌體和咽后壁及側(cè)壁之間的空隙,增加了一次性置管成功率,縮短置管時(shí)間,只需改變體位而不需要拉舌或托下頜等輔助即可達(dá)到良好的效果,簡化操作步驟,減輕了病人痛苦。

由于側(cè)俯臥位置管法操作簡單,置管成功率高,操作時(shí)間短,不良反應(yīng)發(fā)生率下降。常規(guī)置管法由于后墜的舌體堵塞了口咽部通道,以致置管成功率下降,反復(fù)嘗試造成病人不良反應(yīng)增加。喉鏡直視下置管由于需使用喉鏡片抬起會(huì)厭,顯露食管及氣管開口,造成操作時(shí)間延長,刺激增多而導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。但喉鏡直視下置管仍有不可替代的優(yōu)勢,直視下能夠充分了解食管開口情況,有足夠高的置管成功率[14-15]。在一些插管困難的病人中,可視技術(shù)發(fā)揮著重要的作用[16-17]。但熟練使用這些設(shè)備需要一定的技術(shù)水平,加上設(shè)備不普及,使此方法受到限制。

4 小結(jié)

提高操作效率,減輕病人的不適和痛苦,是護(hù)理人員追求的目標(biāo)。側(cè)俯臥位置管法可用于大部分昏迷病人的插管,并且操作簡單,省時(shí)省力,是一種值得推廣的方法。但該方法的研究對(duì)象為腦出血昏迷病人,特別適用于昏迷伴舌后墜的情況,是否適用于其他原因的昏迷病人,仍有待進(jìn)一步研究。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:287-288.

[2] 左敏.吞咽不配合患者右側(cè)臥位胃管置入法臨床觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(27):116.

[3] 徐亞金.舌后墜病人插胃管方法探討[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(5):308.

[4] 邱功青,霍展樣.抬起下頜關(guān)節(jié)置胃管的方法[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(12):775.

[5] 董玉蘭,楊永清,張曉華,等.改良留置胃管方法在昏迷患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(14):1306-1308.

[6] 劉巖,高力頻,王曉艷.側(cè)臥位徒手氣道開放置胃管法在重癥腦卒中患者的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(6B):47-49.

[7] 黃國芙,房志娟,張靜瑜.昏迷患者置胃管方法的體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(15):1434.

[8] 李亞梅.重型顱腦損傷昏迷患者胃管置入方法的改進(jìn)[J].臨床護(hù)理雜志,2007,6(3):70-71.

[9] Appukutty J,Shroff PP.Nasogastric tube insertion using different techniques in anesthetized patients:a prospective,randomized study[J].Anesth Analg,2009,109(3):832-835.

[10] Chun DH,Kim NY,Shin YS,etal.A randomized,clinical trial of frozen versus standard nasogastric tube placement[J].World J Surg,2009,33(9):1789-1792.

[11] Kirtania J,Ghose T,Garai D,etal.Esophageal guidewire-assisted nasogastric tube insertion in anesthetized and intubated patients:a prospective randomized controlled study[J].Anesth Analg,2012,114(2):343-348.

[12] Mahajan R,Gupta R,Sharma A.Insertion of a nasogastric tube using a modified ureteric guide wire[J].J Clin Anesth,2009,21(5):387-388.

[13] Tsai YF,Luo CF,Illias A,etal.Nasogastric tube insertion in anesthetized and intubated patients:a new and reliable method[J].BMC Gastroenterol,2012,12:99.

[14] 張亞娟,賈素紅,梁戰(zhàn)海,等.可視喉鏡在氣管插管后胃管置入中的應(yīng)用觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(16):1527-1528.

[15] Moharari RS,Fallah AH,Khajavi MR,etal.The GlideScope facilitates nasogastric tube insertion:a randomized clinical trial[J].Anesth Analg,2010,110(1):115-118.

[16] 牛艷紅,王昕,趙偉.纖維支氣管鏡在困難胃管置入危重患者中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(7):742-744.

[17] Okabe T,Goto G,Hori Y,etal.Gastric tube insertion under direct vision using the King VisionTMvideo laryngoscope:a randomized,prospective,clinical trial[J].BMC Anesthesiology,2014,14:82.

2016-12-27;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Clinicalstudyfornasogastrictubeintubationmethodincomapatientswithcerebralhaemorrhage

GeChunyan,ZhaoWangmiao,ZhangWanzeng,etal

(Harrison International Peace Hospital,Hebei 053000 China)

Objective：To explore the suitable techniques of nasogastric tube intubation for coma patient with cerebral haemorrhage.MethodsA total of 120 patients with cerebral hemorrhage coma were included,randomly divided into 3 groups (group A,group B,and group C),which were inserting nasogastric tube with the different technique.In group A,the tube was inserted by the conventional technique,and in group B,the nasogastric tube was inserted in lateral and prone position.Group C made use of video laryngoscope to assist nasogastric tube insertion.Compared the success rate of single intubation,adverse reaction rate and duration time of intubation in the 3 groups.ResultsGroup B and group C had a higher success rate of single intubation comparing with group A,the difference was statistically significant.The success rate of single intubation in group B and group C was quite similar,and the difference was not statistically significant.The incidence of adverse reaction in group B was lower than that of group A and group C.The intubation duration in group B was shorter than that of group A and group C.ConclusionNasogastric tube insertion in lateral and prone position was the reasonable technique for coma patient with cerebral haemorrhage due to higher success rate of single intubation,lower adverse reaction rate and less intubation time.

nasogastric tube intubation;coma;lateral and prone position;video laryngoscope;glossoptosis.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.014

1009-6493(2017)34-4364-04

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào):16277799D。

葛春燕,主管護(hù)師,本科,單位:053000,河北省衡水市,哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院;趙旺淼、張萬增、李曉衛(wèi)、孫昭勝單位:053000,河北省衡水市，哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院。

信息葛春燕，趙旺淼，張萬增，等.腦出血昏迷病人胃管置入方法的臨床研究[J].護(hù)理研究，2017，31(34)：4364-4367.