基于病例庫結(jié)合模擬人的骨科實習(xí)教學(xué)研究

閆曉東 錢濟先 孫嗣國 馮軍強 安琦 周勇

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院: 1骨科; 2醫(yī)教部，陜西 西安 710038)

·醫(yī)學(xué)教育·

基于病例庫結(jié)合模擬人的骨科實習(xí)教學(xué)研究

閆曉東1錢濟先1孫嗣國1馮軍強2安琦2周勇1*

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院:1骨科;2醫(yī)教部，陜西 西安 710038)

目的探討病例庫結(jié)合模擬人授課模式在骨科實習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果。方法選取在骨科實習(xí)的本科實習(xí)生60人為研究對象，隨機分為常規(guī)組和研究組，常規(guī)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實驗組采用“病例庫結(jié)合模擬人授課模式”，對比觀察兩組教學(xué)效果。結(jié)果研究組理論考試、病例分析和技能操作成績均明顯高于常規(guī)組(Plt;0.01)；實驗組學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度為100%，顯著高于常規(guī)組66.7%(Plt;0.001)；實驗組教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)滿意度為90.0%，顯著高于常規(guī)組60.0%(Plt;0.01)。結(jié)論采用病例庫結(jié)合模擬人授課模式進行骨科實習(xí)教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，可顯著提高教學(xué)質(zhì)量。

病例庫; 模擬人; 骨科; 實習(xí); 教學(xué)效果

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后要想成為一名合格的臨床醫(yī)師，就必須具備過硬的臨床技能素質(zhì)[1]?？梢哉f，臨床技能決定著一名臨床醫(yī)師的實際水平。醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)階段，是使本科醫(yī)學(xué)生從純醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)階段向臨床思維、臨床技能的全面轉(zhuǎn)變，在臨床實習(xí)階段的學(xué)習(xí)效率和效果，決定著學(xué)生在不久的將來進行臨床工作的能力，是臨床教學(xué)中的一個非常重要的環(huán)節(jié)[2]。因此，醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)階段，帶教老師的授課方式、方法，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的效率和效果。

目前大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)院在一個科室的授課時間通常只有1～3個月不等。就骨科專業(yè)來說，專業(yè)知識龐雜，學(xué)生在如此短暫而有限的學(xué)習(xí)時間內(nèi)難以全面地接觸到大多數(shù)臨床病例，更不可能接觸到臨床表現(xiàn)各異的骨科諸多亞專業(yè)多種多樣的病例。此外，在當今醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的形勢下，越來越多的患者拒絕接受醫(yī)學(xué)生為其查體及診療操作[3]。學(xué)生們很難再像過去那樣從患者那里獲得操作學(xué)習(xí)的機會，臨床實踐機會越來越少。如何破解骨科臨床教學(xué)面臨的困難，提高骨科臨床實習(xí)教學(xué)的效率和質(zhì)量，達到教學(xué)大綱的要求、滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，顯得尤為重要和迫切[4]。

近年來，以病例為中心的臨床教學(xué)方法(case-based learning, CBL)成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界推崇的教學(xué)方式之一[5]。該教學(xué)方法提倡以臨床病例為中心、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)、思維創(chuàng)新和獨立分析問題、解決問題的能力[6]。在骨科的臨床實習(xí)教學(xué)過程中引入標準病例庫，可以使授課知識點更加系統(tǒng)而全面，能夠培養(yǎng)學(xué)生們縝密的臨床診療思維，從而取得良好的臨床教學(xué)效果[7-9]。同時再結(jié)合模擬人進行本科實習(xí)醫(yī)生的臨床教學(xué)[10-11]，期望該臨床教學(xué)新模式能夠為臨床實習(xí)教學(xué)方法改革提供一條新的思路[12]。為此我們采用病例庫結(jié)合模擬人授課方式用于骨科臨床實習(xí)，試圖解決骨科臨床教學(xué)面臨的困難，取得良好效果。

一、資料與方法

1.一般資料：首先建立典型病例資料信息庫。按照本科教學(xué)大綱要求的知識點為依據(jù)進行編排，每個病例均選擇臨床救治中的典型患者，內(nèi)容包括病史、專科情況、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療過程，配套的完整照片、影像學(xué)圖片；并編有按知識點名稱排列的檢索，使用者可以進行檢索。所選擇的病例必須具備典型的臨床體征、實驗室檢查指標以及病理特征，典型的病例可以加強學(xué)生對知識的掌握。病例數(shù)量應(yīng)不斷增加。同時，補充進一些非典型病例、邊緣病例及疑難病例，有利于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，拓寬知識面，形成建立既包括臨床常見典型病例，又可涵蓋各種非典型病例、邊緣病例和疑難病例的信息化管理的病例庫。

其次，進行學(xué)生分組及臨床帶教。將在骨科實習(xí)的五年制本科實習(xí)生60人隨機分為實驗組(30人)和常規(guī)組(30人)。兩組學(xué)生年齡、入學(xué)成績無顯著性差異，具有可比性。兩組均由同年資、同水平的骨科臨床主治醫(yī)生帶教，課時相同。將常規(guī)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即科主任領(lǐng)導(dǎo)、主治醫(yī)師具體負責帶教，帶領(lǐng)學(xué)生對患者問診、體格檢查、診斷、書寫病歷、診療操作、定期查房的教學(xué)模式；對實驗組采用“病例庫結(jié)合模擬人授課模式”，按照以下步驟實施：①教員按照教學(xué)大綱的知識點從病例庫中挑選病例，主要選擇臨床中經(jīng)典的、有代表性的病例(如Colles骨折、股骨頸骨折)，由教員介紹病史、?？魄闆r、實驗室檢查，展示影像學(xué)圖片，教員帶領(lǐng)大家進行診斷和鑒別診斷分析，并制定治療過程，然后帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生在模擬人上進行相應(yīng)的診療操作；②教員從病例庫中再挑選病例，由教員介紹病史、?？魄闆r、實驗室檢查，展示影像學(xué)圖片，由學(xué)生進行討論分析，給出診斷和鑒別診斷分析，制定診療計劃，最后由學(xué)員進行診療操作。

2.研究方法：對實驗組和常規(guī)組學(xué)員，采用以下3種方式集中評估教學(xué)效果：①臨床理論考核：采用書面測試形式，評估學(xué)生對臨床基本理論的理解、記憶情況。②病例分析能力考核：采用書面回答形式，測試學(xué)生對臨床病例的分析、處理、解決的綜合能力。③臨床操作技能考核：采用與執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作技能考核相仿的多站式考核形式，由學(xué)生抽簽決定要進行的臨床操作項目，檢測學(xué)生對具體骨科常規(guī)臨床操作技能的掌握和應(yīng)用情況。④問卷調(diào)查：課后采用無記名問卷，調(diào)查教學(xué)效果的滿意度。

3.評價指標：①臨床理論考核：由教研室統(tǒng)一出題，每人10題，每題10分，共100分，60分及以上為及格，70～90分為良好，90分及以上為優(yōu)秀。②病例分析能力考核：每人5題，每題20分，60分及以上為及格，70～90分為良好，90分及以上為優(yōu)秀。③臨床操作技能考核：每人1個骨科常規(guī)診療操作，100分制，60分及以上為及格，80～90分為良好，90分及以上為優(yōu)秀。④問卷調(diào)查：主要從教學(xué)形式是否能激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情、是否有助于理解和記憶臨床知識、是否能鍛煉疾病分析解決能力、是否能有效提高臨床操作技能這四個方面進行調(diào)查，考量教師對學(xué)生的滿意度、學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度；滿意度評定主要采取百分制進行評估[6]，分值為0～100分，分為4個等級：①非常滿意：評分在90分以上；②滿意：評分在70～89分之間；③一般：評分在60～69分之間；④不滿意：評分不足60分。滿意度=非常滿意率+滿意率。

二、結(jié)果

1.常規(guī)組、實驗組理論知識、病例分析能力、技能操作的成績分析：通過對常規(guī)組、實驗組理論知識、病例分析能力、技能操作的評分比較，實驗組學(xué)生的理論知識、病例分析能力、技能操作的評分均明顯高于常規(guī)組學(xué)生(t=3.338,P=0.001;t=4.483,Plt;0.001;t=8.421,Plt;0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.課后問卷調(diào)查：通過常規(guī)組、實驗組學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度評價，實驗組學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度為100.0% (30/30)，常規(guī)組學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度為66.7% (20/30)，實驗組滿意度明顯高于常規(guī)組(Plt;0.01，表2)。通過兩組教師對學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度評價，實驗組教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)滿意度為60.0%(18/30)，常規(guī)組教師的滿意度為90.0% (27/30)，兩組的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.467，Plt;0.05，表3)。

GroupnTheoreticaltestCaseanalysisPracticaloperation Controlgroup3079．8±8．078．3±11．074．2±9．0 Observationgroup3086．9±8．0a88±5．0a90．0±4．0a

aPlt;0.01,vscontrol group.

表2 常規(guī)組、實驗組學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度評價 (n, %)
Tab 2 Comparison of satisfaction degree of students on courses between two groups (n, %)

GroupnVerysatisfiedSatisfiedCommonDissatisfiedSatisfaction(%) Controlgroup305155566．7 Observationgroup30201000100a

aPlt;0.001,vscontrol group.

表3 常規(guī)組、實驗組教師對教學(xué)方法的滿意度評價 (n, %)
Tab 3 Comparison of satisfaction degree of teachers on courses between two groups (n, %)

GroupnVerysatisfiedSatisfiedCommonDissatisfiedSatisfaction(%) Controlgroup3051310260 Observationgroup3015122190a

aPlt;0.01,vscontrol group.

三、討論

骨科學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，要求理論與實踐相結(jié)合，不斷思考、分析、總結(jié)才能真正領(lǐng)會骨科學(xué)知識[13-15]。傳統(tǒng)的骨科學(xué)的臨床帶教主要是以“填鴨式”教學(xué)為主，即教師將相關(guān)知識傳輸給學(xué)生，學(xué)生處于被動接受知識狀態(tài)，不能有效培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，嚴重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)熱情[16]。模擬人結(jié)合病例庫授課模式的意義在于破解這個難題。

在前期調(diào)查研究中[12]，我們發(fā)現(xiàn)，在模擬人結(jié)合病例庫授課式教學(xué)中，一方面，通過對臨床資料和輔助檢查結(jié)果的分析和應(yīng)用，學(xué)生可以把骨科基礎(chǔ)知識與臨床知識相結(jié)合，為以后的臨床工作打下良好基礎(chǔ)；另一方面，通過對疾病診斷、治療的討論分析，學(xué)生對骨科學(xué)的認識得到了進一步加強，其分析問題、解決問題的能力也得到了進一步提高，這都有利于臨床思維的培養(yǎng)。我們有必要在在平時注意搜集有代表性的、有特色的、復(fù)雜的臨床病例，建立起完善的病例庫。首先召開教研室全體教員會議，由教研室主任對病例庫的建設(shè)進行總體部署；然后，相關(guān)教師根據(jù)具體要求和入選病例庫標準收集病例庫所需的各種資料；資料收集后由專人整理保存，以及病例庫后續(xù)的補充和更新；最后，由教研室組織全體教員集體觀看、討論，根據(jù)具體意見繼續(xù)完善病例庫，再應(yīng)用于臨床技能教學(xué)中。

模擬人結(jié)合病例庫授課模式主要起到以下幾方面作用。首先，有利于學(xué)生對臨床理論知識的深入理解和掌握。模擬人結(jié)合病例庫授課模式，以實際的臨床病例為中心展開教學(xué)，能夠有效提出針對性問題，進一步強化學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解和記憶，從而有效鞏固理論知識。同時，在整個教學(xué)過程中，教師正確的引導(dǎo)，對實習(xí)內(nèi)容中的難點和重點進行突出顯示，引起學(xué)生的注意，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，改善臨床教學(xué)效果。本研究結(jié)果提示，實驗組臨床理論考核分數(shù)明顯高于常規(guī)組(Plt;0.05)。

其次，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的早期形成。模擬人結(jié)合病例庫授課模式的核心是病例，而病例分析是針對骨科常見、多發(fā)疾病的診斷要點搜尋病例的。其目的就是要讓臨床實習(xí)學(xué)生通過對臨床病例資料進行整合思路、系統(tǒng)分析，學(xué)生根據(jù)病史、癥狀、體征、輔助化驗檢查進行綜合分析鑒別，這就讓學(xué)生在分析病例的過程中，反復(fù)強化相關(guān)臨床操作及臨床知識，將這些臨床知識與目前的臨床病例有機結(jié)合起來進行反復(fù)辨析、思考和判斷，直至得出準確的診斷。這樣的過程能充分培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維習(xí)慣。擁有良好的臨床思維，是一名醫(yī)生做出正確診斷的關(guān)鍵，對于臨床實習(xí)學(xué)生而言，更是他們邁入醫(yī)生行列所要具備的十分關(guān)鍵的一個基本素質(zhì)。在本研究的病例分析中，實驗組學(xué)生的得分也比常規(guī)組高。

第三，有利于加速臨床操作能力的提高。近些年，在醫(yī)患關(guān)系緊張的狀況下，臨床實習(xí)教學(xué)出現(xiàn)了新的情況[16]。能供醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機會越來越少，這個主要因素導(dǎo)致了近些年對醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床操作技能水平的大幅下降[17]。如何破解這一難題，直接關(guān)系著這些學(xué)生在不遠的將來走上工作崗位的工作能力。國內(nèi)外醫(yī)科名校的臨床教學(xué)實踐證明，使用醫(yī)學(xué)模擬人是當前加強實習(xí)學(xué)生臨床操作技能的捷徑，是提高學(xué)生們技能水平的重要舉措之一。使用模擬人，可以逼真地模擬臨床情景，使臨床教學(xué)不再枯燥；模擬人容許學(xué)生作出錯誤的判斷及技術(shù)操作錯誤、失誤，在老師的指導(dǎo)和糾正下，通過反復(fù)的強化訓(xùn)練、重復(fù)操作，直至達到操作熟練、準確的程度[18]。在臨床實習(xí)教學(xué)中引入模擬人，能夠有效緩解臨床操作教學(xué)資源的不足，增加學(xué)生臨床技能實踐的機會，從而達到強化學(xué)生臨床基本操作技能訓(xùn)練水平的目的。

本研究證明，在骨科實習(xí)教學(xué)中采用模擬人結(jié)合病例庫授課模式是可行的，能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、病例分析能力及其技能操作能力，從而提高教學(xué)質(zhì)量。本研究數(shù)據(jù)也顯示，實驗組中學(xué)生對該教學(xué)模式的滿意度和教師對學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)的滿意度均明顯高于常規(guī)組，進一步說明該授課模式的優(yōu)越性。這種教學(xué)模式以病例為中心，以學(xué)生為出發(fā)點，激發(fā)了臨床實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[19]，按照“理論知識-病例分析-操作技能-理論知識反饋”這樣的循環(huán)過程，不斷強化其所學(xué)知識，使學(xué)生真正在學(xué)中提高、在學(xué)中有收獲。同時，這種教學(xué)模式能夠及時讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身不足，針對不足不斷糾正、完善，提高自身能力。

綜上所述，骨科臨床實習(xí)教學(xué)中采用模擬人結(jié)合病例庫授課模式的教學(xué)效果明顯優(yōu)于單獨實施傳統(tǒng)教學(xué)，能確實提高教學(xué)質(zhì)量，值得推廣。

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Studyonapplicationofcasedatabasecombinedwithhumanpatientsimulatormodeinorthopaedicpracticeteaching

YANXiaodong1,QIANJixian1,SUNSiguo1,FENGJunqiang2,ANQi2,ZHOUYong1

1DepartmentofOrthopaedics;2DepartmentofMedicalAffairsandTraining,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe teaching efficiency of case database combined with human patient simulator mode in clinical practice of orthopaedics teaching was discussed.MethodsSixty-five-year undergraduate students interning in orthopedics were selected as the research models, and were randomly divided into the normal group and the experimental group. Students in the normal group were taught with traditional teaching mode, while students in the experimental group were taught with case database combined with human patient simulator mode. Then the teaching efficiency of two groups was compared.ResultsThe scores in theory examination results, case analysis ability,evaluation and operation skills performance analysis of experimental group were significantly higher than those of normal group (Plt;0.01). The degree of satisfaction on courses in the experimental group was 100%, significantly higher than that of the normal group, which was just 66.7% (Plt;0.001); the degree of satisfaction in the experimental group on students' learning was 90.0%, significantly higher than that of the normal group, which was 60.0% (Plt;0.01).ConclusionThe mode of case database combined with human patient simulator in orthopaedic clinical practice teaching is superior to the traditional teaching mode, which can obviously improve the teaching quality.

Case database; Human patient simulator; Orthopaedic; Internship; Teaching efficacy

1671-2897(2017)16-342-04

G 642

A

第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革研究基金資助項目(LG201431)；國家自然科學(xué)基金資助項目(81401001)

閆曉東，講師、主治醫(yī)師，博士，E-mail: xdyan8068@163.com

*通訊作者：周勇，教授、主任醫(yī)師，博士，E-mail: gukezy@fmmu.edu.cn

2017-01-22；

2017-04-12)