• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    兒童中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療42例報(bào)告

    2017-11-27 02:41:04史航宇張剛蘇建云李楠
    關(guān)鍵詞:瘺術(shù)蛛網(wǎng)膜分流

    史航宇 張剛 蘇建云 李楠

    (西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710003)

    ·論著·

    兒童中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)治療42例報(bào)告

    史航宇 張剛*蘇建云 李楠

    (西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710003)

    目的兒童中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫(MFAC)是一種比較常見的良性顱內(nèi)占位性病變,但是目前學(xué)界對(duì)于其外科手術(shù)治療的指征及方法仍有很大爭(zhēng)議。本研究的目的意在結(jié)合我們臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)這些爭(zhēng)議進(jìn)行探討。方法對(duì)我院2011年9月至2015年9月間收治的行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助囊腫-基底池造瘺術(shù)(39例)及囊腫-腹腔分流術(shù)(3例)的42例兒童中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討兒童MFAC的外科治療指征,手術(shù)方式,臨床及神經(jīng)影像學(xué)預(yù)后。結(jié)果所有患者隨訪3~36月(平均隨訪18月),39例(92.8%)臨床有效(至少有一種癥狀改善或完全治愈),臨床癥狀完全消失者為30例(71.4%)。臨床癥狀中高顱壓表現(xiàn)緩解最為明顯(治愈率達(dá)81.25%;有效率100%)。造瘺術(shù)后囊腫縮小及消失37例(95.0%),無一例患兒死亡及出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。結(jié)論相較于囊腫-腹腔分流手術(shù),神經(jīng)內(nèi)鏡囊腫-腦池造瘺術(shù)同樣安全有效,但創(chuàng)傷小。所以對(duì)于兒童MFAC的治療,建議應(yīng)采取相對(duì)積極的態(tài)度,治療方法首選神經(jīng)內(nèi)輔助囊腫-腦池造瘺術(shù),但對(duì)于每個(gè)個(gè)體病例需行嚴(yán)格評(píng)估,選擇最優(yōu)的治療方式。

    兒童; 中顱窩; 蛛網(wǎng)膜囊腫; 神經(jīng)外科手術(shù)

    蛛網(wǎng)膜囊腫(arachaniod cyst, AC)是包裹腦脊液樣液體的蛛網(wǎng)膜囊袋樣結(jié)構(gòu),多為先天性,很少一部分因外傷,炎癥或出血后蛛網(wǎng)膜下腔粘連引起。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(intracraninal arachniod cyst, IAC)約占顱內(nèi)占位性病變的1%,且50%的兒童IAC位于中顱窩,男性多于女性,左側(cè)多于右側(cè),關(guān)于中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫(middle fossa arachniod cysts, MFAC)早期認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能為顳葉發(fā)育不良導(dǎo)致的腦脊液被動(dòng)充填而形成,故而提出顳葉發(fā)育不全綜合征的診斷[1]。但是隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入,人們逐漸認(rèn)識(shí)到先天性蛛網(wǎng)膜囊腫是由蛛網(wǎng)膜發(fā)育的缺陷造成的[2]。近年來隨著CT及MRI在臨床的廣泛應(yīng)用,無任何癥狀MFAC患兒檢出率越來越高,對(duì)于這些患兒囊腫有自發(fā)或外傷后破裂導(dǎo)致硬膜下積液或血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有癥狀的患兒,其可以表現(xiàn)為腦功能性受損的癥狀,如:抽搐發(fā)作,發(fā)育落后,認(rèn)知受損等。目前雖然對(duì)于這些癥狀與MFAC相關(guān)性的認(rèn)識(shí)還比較薄弱,但是已有大量文獻(xiàn)報(bào)道MFAC患兒臨床表現(xiàn)在術(shù)后得到緩解或治愈[5-6],這些證據(jù)為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該病提供了基礎(chǔ)。

    關(guān)于兒童MAFC的治療,對(duì)有癥狀的患兒盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)已獲得多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[4-6],但爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是:無癥狀患者的治療策略以及外科手術(shù)方式的選擇上。本文通過對(duì)我院2011年9月至2015年9月間收治的兒童MFAC的臨床資料的回顧性分析,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)以上爭(zhēng)議進(jìn)行討論,報(bào)道如下。

    對(duì)象與方法

    一、一般資料

    本組病例男27例,女15例(男∶女為1.8∶1)。平均年齡4.5歲(3個(gè)月~12歲)。左側(cè)30例,右側(cè)12例(左∶右為2.5∶1)。

    二、臨床表現(xiàn)

    本組42病例中行頭顱CT偶然發(fā)現(xiàn)10例,2例外傷后囊腫破裂引起急性高顱壓,余30例有一種或多種臨床表現(xiàn),我們將其臨床表現(xiàn)分為四組:①局灶性神經(jīng)功能受損(視力及聽力下降,肢體活動(dòng)無力等)9例(16.9%);②顱骨畸形(頭圍增大或局部顱骨隆起)10 例(18.8%);③高顱壓表現(xiàn)(頭痛、頭暈、嘔吐等)16例(30.1%);④腦功能性損傷的表現(xiàn)(學(xué)習(xí)困難、抽搐、發(fā)育落后、注意力下降等)17例(32.1%)。

    三、影像學(xué)資料及分型

    本組所有患兒術(shù)前均行頭顱CT及MRI檢查。CT提示中顱窩占位性病變,呈低密度,與腦脊液密度相同,對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫。MRI檢查提示占位呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2,同腦脊液信號(hào)相同,排除其他可能的囊性惡性病變。所有病變根據(jù)Galassi分型[3]分為三型:I型:最輕型,病變呈雙凸面或紡錘形,局限于顳窩前面,向后推壓顳極;II型:最典型,囊腫占據(jù)顳窩前中部,沿側(cè)裂向上發(fā)展,推開側(cè)裂,島葉暴漏,顳葉縮短;Ⅲ型:最嚴(yán)重,囊腫巨大,呈球形,幾乎占據(jù)整個(gè)顳窩,通過廣泛區(qū)域向半球發(fā)展,側(cè)裂被分開,顳葉嚴(yán)重萎縮,額頂葉受壓。本組42例患者,5例Galassi Ⅰ型有一種或多種臨床表現(xiàn),且囊腫直徑gt;3 cm。37例為有臨床表現(xiàn)或囊腫直徑gt;5 cm的Galassi Ⅱ(34例)或Ⅲ型(3例)。

    四、手術(shù)治療

    采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下囊腫-基底池造瘺術(shù)39例,其中2例患兒在首次發(fā)現(xiàn)后觀察過程中因輕微外傷出現(xiàn)硬膜下積液,伴有明顯的高顱壓癥狀及中線移位,查積液蛋白含量過高不宜分流,給予行造瘺術(shù)。手術(shù)過程:在顳部取3~4 cm直切口,于顴弓上方蝶顳骨縫部位應(yīng)用磨鉆開0.8 cm×0.8 cm骨孔,電凝硬膜后“十”字切開,0度STOZE硬鏡進(jìn)入囊腫后觀察基底池部囊腫壁,并透過囊腫壁初步觀察局部顱神經(jīng),血管的關(guān)系,然后直視下應(yīng)用造瘺鉗在基底池處造瘺2~3處,造瘺直徑不小于5 mm,并且穿過囊壁進(jìn)一步打通liliequist膜,暴露基底動(dòng)脈尖部及其分支,明確已打通基底池與囊腫腔,造瘺成功;3例因囊腫體積巨大占位明顯(Galassi Ⅲ型)采用囊腫-腹腔分流術(shù),選用美國(guó)強(qiáng)生codman hakim可調(diào)壓的分流管(初始?jí)毫?30 mmH2O,后間斷數(shù)次調(diào)壓降至80 mmH2O)。

    結(jié) 果

    本組所有患者隨訪3~36月(平均隨訪18月)。其中39例(92.8%)臨床有效(至少有一種癥狀改善或完全治愈),臨床癥狀完全消失者為30例(71.4%)。手術(shù)后臨床癥狀以高顱壓表現(xiàn)改善最為明顯:治愈率達(dá)81.25%,總起有效率100%,提示囊腫缺有占位效應(yīng),手術(shù)減壓具有必要性。所有患者術(shù)后分別在3個(gè)月,6個(gè)月,12個(gè)月后每年行頭顱CT或MRI檢查評(píng)估囊腫體積變化,術(shù)后影像學(xué)預(yù)后見(圖1),神經(jīng)內(nèi)鏡下造瘺患者39例,14例(36.0%)術(shù)后消失,23(59.0%)例囊腫體積縮小,2例(5.0%)術(shù)后囊腫體積未變。3例囊腫-腹腔分流術(shù)后均有縮小。

    本組手術(shù)后未發(fā)生1例顱內(nèi)感染;頭皮下積液4例,穿刺并加壓包扎后均治愈;1例患兒術(shù)后3月因輕度外傷出現(xiàn)硬膜下血腫,給予行鉆孔引流術(shù)后半年復(fù)查囊腫已基本消失,2例患者術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,保守觀察1個(gè)月后恢復(fù)。

    圖1 經(jīng)囊腫-腹腔分流手術(shù)治療前后患者CT影像對(duì)比
    Fig 1 Comparison of CT before and after the cyst-peritoneal shunt surgery
    A: Pre-operative CT imaging showed left middle fossa arachnoid cyst; B: CT imaging after six months of operation showed the reduction of cyst volume; C: CT imaging after one year of operation showed the cyst disappeared completely.

    圖2 經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡囊腫-造瘺手術(shù)治療后患者的影像學(xué)隨訪結(jié)果
    Fig 2 Imaging follow-up results of patient with endoscopic fenestration
    A: CT image showed skull defect after endoscopic surgery (Arrow); B: CT image six months after operation showed the reduction of cyst volume; C: CT image one year after operation showed cyst disappeared completely.

    討 論

    蛛網(wǎng)膜囊腫最早由Bright于1831年所描述,但100多年過去了關(guān)于它的發(fā)病機(jī)制,病理生理學(xué)特點(diǎn),臨床表現(xiàn)與病變相關(guān)性及治療方式等均存在諸多爭(zhēng)議。對(duì)于兒童原發(fā)性MFAC,該病在兒童中多不引起嚴(yán)重癥狀,除少數(shù)患兒因出現(xiàn)頭痛,局部顱骨隆起,抽搐發(fā)作,聽力下降,自發(fā)或外傷后破裂等檢查發(fā)現(xiàn);而大多數(shù)病例在非針對(duì)性頭顱影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

    關(guān)于MFAC的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚,但在其自然病史中,我們應(yīng)關(guān)注兩點(diǎn):①囊腫的增大;②囊腫的破裂(自發(fā)性及外傷性)。而這些表現(xiàn)可能與以下病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān):囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔是相互的交通,在相互交通處可能存在單向脈沖閥或囊內(nèi)滲透壓高[3],囊壁具有分泌功能等[4]。這些因素可能導(dǎo)致囊腫體積逐漸增大或囊內(nèi)壓力升高引起顱內(nèi)壓力升高而對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫,從而最終使患兒出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及體征,且這些因素為我們手術(shù)干預(yù)提供了依據(jù)。

    一、手術(shù)指征

    一般來說,對(duì)一種良性疾病的治療,其臨床表現(xiàn)越突出,手術(shù)指征就越充分,如能盡早治療,手術(shù)后臨床癥狀的改善效果也越滿意。故而對(duì)于MFAC的治療上,大多數(shù)學(xué)者同意對(duì)有癥狀或出現(xiàn)急性并發(fā)癥的MFAC盡早進(jìn)行手術(shù)治療,而術(shù)后一些臨床表現(xiàn)積極的改善也支持這些觀點(diǎn):其中Sgouros S等[5]通過單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photon emission computed tomography, SPECT)研究發(fā)現(xiàn):囊腫周圍腦組織,甚至對(duì)側(cè)半球腦灌注下降的表現(xiàn)在手術(shù)后均得到一定程度的改善。這可能與手術(shù)后患兒認(rèn)知功能及抽搐發(fā)作等臨床表現(xiàn)得到不同程度改善有關(guān),結(jié)合文獻(xiàn)所以我們建議對(duì)于有癥狀的兒童MFAC應(yīng)盡早處理。

    而在無癥狀及體征的MFAC患兒的處理上,目前學(xué)術(shù)界仍存在較大爭(zhēng)議。黃建煌等[6]通過對(duì)488例小兒IAC的研究發(fā)現(xiàn)98.78%的囊腫保持穩(wěn)定,故建議在處理上選擇保守觀察的策略為主。而且這一觀點(diǎn)在關(guān)于成人IAC的處理上得到廣泛認(rèn)可。但對(duì)于兒童,一些學(xué)者建議應(yīng)采取更積極的態(tài)度,這一方面是由于MFAC患者發(fā)生慢性硬膜下血腫的比例比正常人群高5倍[7];另一方面是由于年幼是囊腫增大的唯一因素,而與囊腫的部位,初始大小及隨訪期限無關(guān);更是考慮到兒童期是人腦發(fā)育的重要階段,而這個(gè)時(shí)期如果腦發(fā)育異??赡軙?huì)導(dǎo)致永久性的不可逆損傷。在一些研究中已經(jīng)有大量的證據(jù)表明IAC可以引起神經(jīng)功能缺損,腦代謝的受損及腦組織血流灌注下降[4-5]等。這些因素將影響兒童期腦的發(fā)育,從而導(dǎo)致以后的學(xué)習(xí)或行為障礙。故在考慮對(duì)于兒童MFAC在決定是否需要手術(shù)干預(yù)時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)這些可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及損傷加以分析,如能盡早的去除這些不利因素,將可以為患兒提供一個(gè)更好的腦發(fā)育環(huán)境。所以即使對(duì)于無癥狀患兒我們也不能輕視,需嚴(yán)密隨訪觀察,定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。

    二、手術(shù)方式及預(yù)后

    關(guān)于MFAC手術(shù)方式的選擇,有文獻(xiàn)[8]進(jìn)行過系統(tǒng)的闡述,將分為兩大類,即囊腫-腹腔分流術(shù)和囊腫-腦池穿通術(shù)。而這兩種方式又各有優(yōu)缺點(diǎn),其中分流手術(shù)相較于開顱切除是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、且安全有效的方法,目前國(guó)內(nèi)張玉琪等[9]于2000年報(bào)道的兒童51例行囊腫-腹腔分流術(shù),1年內(nèi)囊腫完全消失率74%,其余病例均有縮小,總體有效率100%;趙東升等[10]報(bào)道107例囊腫-腹腔分流術(shù)的術(shù)后1年有效率95.45%。在不考慮分流管本身對(duì)患兒生理及心理的影響的前提下,近幾年關(guān)于分流管相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如:分流管依賴綜合征(shunt dependent syndrome, SDS)[11]及裂隙腦室綜合征(slit-ventricle syndrome, SVS)[12]的報(bào)道增多。關(guān)于如何預(yù)防這些并發(fā)癥,減少應(yīng)用分流術(shù)這種方法治療腦積水或蛛網(wǎng)膜囊腫是最有效的措施。故越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到神經(jīng)內(nèi)經(jīng)造瘺術(shù)治療腦積水及蛛網(wǎng)膜囊腫療效不劣于分流術(shù),同時(shí)可以減少分流相關(guān)并發(fā)癥[8]。本組的臨床癥狀改善率92.8%,神經(jīng)影像學(xué)有效率95.2%,而其中高顱壓表現(xiàn)改善最為明顯。以上數(shù)據(jù)提示造瘺手術(shù)的有效性及手術(shù)減壓的必要性。特別應(yīng)提到的是本組2例MFAC患兒因外傷后發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫破裂引起硬膜下積液并伴有中線移位,行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下囊腫-基底池造瘺術(shù),手術(shù)后中線結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好,高顱壓癥狀消失,影像學(xué)隨訪囊腫縮小,這為我們治療MFAC(尤其是Galassi II型)破裂導(dǎo)致頑固性硬膜下積液提供了新的方法。

    三、結(jié)論

    相較于囊腫-腹腔分流術(shù)而言,本組研究提示神經(jīng)內(nèi)鏡輔助行囊腫-基底池造瘺術(shù)同樣可以得到較好的預(yù)后,同時(shí)避免體內(nèi)永久植入物的留存,從而減少了分流管近期、遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外,通過對(duì)手術(shù)后臨床表現(xiàn)改善情況的分析,我們發(fā)現(xiàn)高顱壓的改善率最高,提示兒童MFAC的占位效應(yīng)確實(shí)存在,而不是單純的顳葉發(fā)育不良,故對(duì)于有癥狀患兒應(yīng)盡早手術(shù)解除囊腫壓迫對(duì)患兒腦的健康發(fā)育是十分重要的。所以,對(duì)于兒童MFAC,手術(shù)治療的態(tài)度應(yīng)是相對(duì)積極的,手術(shù)方式應(yīng)首選神經(jīng)內(nèi)輔助囊腫-腦池造瘺術(shù),但每例患兒術(shù)前均應(yīng)仔細(xì)嚴(yán)格評(píng)估,根據(jù)個(gè)體情況選擇最優(yōu)的治療方式。

    1ROBINSON R G. The temporal lobe agenesis syndrome [J]. Brain, 1964, 88: 87-106.

    2BASALDELLAL L, ORVIETO E, DEI TOS A P, et al. Causes of arachnoid cyst development and expansion [J]. Neurosurg Focus, 2007, 22(2): E4.

    3GALASSI E, TOGNETTI F, GAIST G, et al. CT scan and meterizamide CT cisterngraphy in arachnoid cysts of the middle cranial fossa: classification and pathophysiological aspects [J]. Surg Neurol, 1982, 17(5): 363-369.

    4HELLAND C A, AARHUS M, KAPPSKOG P, et al. Increased NKCC1 expression in arachnoid cysts supports secretory basis for cyst formation [J]. Exp Neurol, 2010, 224(2): 424-428.

    5SGOUROS S, CHAPMAN S. Congenital middle fossa arachnoid cysts may cause global ischaemia: a study with TC-Hexamethyleneamineoxime single photon emission computerised tomography scans [J]. Pediatr Neurosurg, 2001, 35(12): 188-194.

    6黃建煌, 陳耀, 林志雄, 等. 小兒顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫488例臨床特征分析 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(2): 145-150.

    7李強(qiáng), 張建民. 蛛網(wǎng)膜囊腫繼發(fā)硬膜下血腫和硬膜下積液(附10例報(bào)告) [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2009, 5(4): 357-358.

    8徐永革. 顱中窩蛛網(wǎng)膜囊腫(MFAC)及其處理策略 [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(6): 285-288.

    9張玉琪, 馬振宇. 囊腫-腹腔分流術(shù)治療兒童顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2000, 16(4): 216-218.

    10趙東升, 姬西團(tuán), 賀曉生, 等. 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫治療臨床資料分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015, 14(1): 53-56.

    11陳劍舞, 林志雄, 方文華, 等. 兒童腦室或蛛網(wǎng)膜囊腫-腹腔分流術(shù)后分流管依賴綜合征的療效 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(5): 491-492.

    12方鐵, 徐金山, 李維芳, 等. 兒童蛛網(wǎng)膜囊腫-腹腔分流術(shù)后繼發(fā)裂隙腦室綜合征的治療 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2011, 27(1): 31-36.

    Surgicaltreatmentofpediatricpatientswithmiddlefossaarachniodcysts:reportof42cases

    SHIHangyu,ZHANGGang,SUJianyun,LINan

    DepartmentofNeurosurgery,Xi'anChildren'sHospital,Xi'an710003, China

    ObjectiveMiddle fossa arachniod cyst (MFAC) in child is a common benign space-occupying intracranial lesion. Its optimal strategy and indication to surgical treatment has been controversial. This study aims to discuss the controversial issues in combining with the clinical experiences and literature review.MethodsThe clinical data of 42 pediatric patients that underwent surgeries to treat MFAC (endoscopic cyst fenestration were performed in 39 cases and cystperitoneal shunt were performed in 3 cases) from September 2011 to September 2015 in our hospital were analyzed retrospectively and the surgical treatment, indication and imaging features of MFAV in child were studied in combination with literature review.ResultsAll the patients were followed up for 3~36 months (mean 18 months). Thirty-nine patients (92.8%) had a satisfactory clinical outcome and the clinical symptoms disappeared completely in 30 cases (71.4%). Among the clinical manifestation intracranial hypertension had a significant improvement after surgery (cure rate: 81.25%; effective rate: 100%). After cyst fenestration, the cyst was reduced in size or completely disappeared in 37 patients (95.0%). There was no death or significant morbidity associated with procedure.ConclusionCompared to cystperitoneal shunting, endoscopic fenestration is also effective with more safety and less injury. For MFAC in child, endoscopic fenestration is the first recommendation, but the optimal surgical strategy should be made according to the individual characteristics of patients.

    Child; Middle fossa; Arachniod cysts; Neurosurgical opertion

    1671-2897(2017)16-338-04

    R 726.1

    A

    史航宇,副主任醫(yī)師,E-mail: shihangyu723@aliyun.com

    *通訊作者:張剛,主治醫(yī)師,E-mail: 956596455@qq.com

    2016-09-10;

    2017-03-02)

    猜你喜歡
    瘺術(shù)蛛網(wǎng)膜分流
    涉罪未成年人分流與觀護(hù)制度比較及完善
    NSA架構(gòu)分流模式
    高頻彩超在行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)腎病患者中的應(yīng)用
    改良序貫法測(cè)定蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛中的半數(shù)有效劑量
    基于MEC的LTE本地分流技術(shù)
    復(fù)合手術(shù)救治重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的體會(huì)
    蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的觀察與護(hù)理
    16排螺旋 CT 診斷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用分析
    應(yīng)用自體血管移植行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)13例
    經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺和小腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值
    亚洲精品色激情综合| 99热只有精品国产| 寂寞人妻少妇视频99o| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 少妇丰满av| 欧美一区二区亚洲| 国产一级毛片在线| 亚洲性久久影院| 国产爱豆传媒在线观看| 波多野结衣高清作品| 亚洲高清免费不卡视频| 欧美高清性xxxxhd video| 久久亚洲国产成人精品v| 国产高潮美女av| www.色视频.com| 欧美激情在线99| 性欧美人与动物交配| 久久久久久久久中文| 男的添女的下面高潮视频| 久久这里只有精品中国| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 97超视频在线观看视频| 免费av毛片视频| 大型黄色视频在线免费观看| 大型黄色视频在线免费观看| 中文欧美无线码| 日本黄色视频三级网站网址| 国产精品野战在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 欧美色视频一区免费| 一区二区三区高清视频在线| 日韩在线高清观看一区二区三区| a级毛色黄片| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 午夜亚洲福利在线播放| 欧美性猛交黑人性爽| 99久久中文字幕三级久久日本| www日本黄色视频网| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久精品91蜜桃| 欧美最新免费一区二区三区| 少妇熟女aⅴ在线视频| 看免费成人av毛片| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲av二区三区四区| 免费看光身美女| 成人综合一区亚洲| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 六月丁香七月| 国产精品久久电影中文字幕| 人体艺术视频欧美日本| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 欧美高清性xxxxhd video| 看十八女毛片水多多多| 久久中文看片网| 国模一区二区三区四区视频| 99热全是精品| 久久人人爽人人片av| 精品欧美国产一区二区三| 国产成人a∨麻豆精品| 日韩亚洲欧美综合| 国产麻豆成人av免费视频| 国模一区二区三区四区视频| 校园人妻丝袜中文字幕| a级毛片a级免费在线| 我的女老师完整版在线观看| 午夜a级毛片| 精品久久久久久久久亚洲| 村上凉子中文字幕在线| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产熟女欧美一区二区| 国产伦理片在线播放av一区 | av黄色大香蕉| 国产91av在线免费观看| 亚洲人成网站在线播| 久久久精品大字幕| 久久久欧美国产精品| 人人妻人人看人人澡| 久久久久免费精品人妻一区二区| 中文字幕av在线有码专区| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲av二区三区四区| 亚洲综合色惰| 国产麻豆成人av免费视频| 久久久久久久久中文| 久久99精品国语久久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产精品.久久久| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 一区二区三区免费毛片| 国产在线精品亚洲第一网站| 日韩一本色道免费dvd| 久久久久久久午夜电影| 如何舔出高潮| 成人亚洲欧美一区二区av| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 国产精品三级大全| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 国产美女午夜福利| 插阴视频在线观看视频| 一级毛片久久久久久久久女| 天天躁日日操中文字幕| 麻豆成人午夜福利视频| 久久草成人影院| 天堂影院成人在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 少妇高潮的动态图| 成人毛片60女人毛片免费| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 精品国产三级普通话版| 成人特级av手机在线观看| 国产精品久久视频播放| 69av精品久久久久久| 欧美色视频一区免费| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 免费一级毛片在线播放高清视频| 久久这里有精品视频免费| 国产久久久一区二区三区| 乱系列少妇在线播放| 男女视频在线观看网站免费| 国产黄a三级三级三级人| 五月玫瑰六月丁香| 久久久久久久午夜电影| av在线天堂中文字幕| 我要看日韩黄色一级片| 日本一二三区视频观看| 日本在线视频免费播放| 日韩国内少妇激情av| 只有这里有精品99| 国产亚洲91精品色在线| 97超视频在线观看视频| 一级毛片电影观看 | 人人妻人人澡欧美一区二区| 日日撸夜夜添| 国产精品精品国产色婷婷| 男人的好看免费观看在线视频| 婷婷色av中文字幕| 中文字幕免费在线视频6| 精品人妻一区二区三区麻豆| 午夜精品一区二区三区免费看| 欧美潮喷喷水| 中文资源天堂在线| www.av在线官网国产| 在线观看66精品国产| 国产午夜福利久久久久久| 午夜福利高清视频| 黄片无遮挡物在线观看| www日本黄色视频网| 99久久精品热视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄 | 婷婷亚洲欧美| 日本黄色视频三级网站网址| 成人亚洲欧美一区二区av| 一进一出抽搐gif免费好疼| av国产免费在线观看| 欧美精品国产亚洲| 一个人免费在线观看电影| 午夜福利在线观看吧| 午夜精品在线福利| 人妻久久中文字幕网| 国产精品乱码一区二三区的特点| 九色成人免费人妻av| 日本黄色片子视频| 我的老师免费观看完整版| 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 国产成人精品久久久久久| or卡值多少钱| 久久久久久久久久久丰满| 成人毛片a级毛片在线播放| 日韩强制内射视频| 国产精品嫩草影院av在线观看| 夜夜夜夜夜久久久久| 高清在线视频一区二区三区 | 最近的中文字幕免费完整| 中文在线观看免费www的网站| 亚洲久久久久久中文字幕| 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲欧美精品综合久久99| 成年免费大片在线观看| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲av电影不卡..在线观看| 观看免费一级毛片| 欧美最黄视频在线播放免费| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产激情偷乱视频一区二区| 日本在线视频免费播放| 中出人妻视频一区二区| 中出人妻视频一区二区| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 国产熟女欧美一区二区| 久久亚洲精品不卡| 丰满乱子伦码专区| 午夜福利视频1000在线观看| 性欧美人与动物交配| 日韩大尺度精品在线看网址| 久久精品91蜜桃| 五月玫瑰六月丁香| 成年免费大片在线观看| 国产熟女欧美一区二区| 校园人妻丝袜中文字幕| 美女被艹到高潮喷水动态| 男人舔女人下体高潮全视频| 免费在线观看成人毛片| 女同久久另类99精品国产91| 日韩成人av中文字幕在线观看| 中文在线观看免费www的网站| 2022亚洲国产成人精品| 麻豆国产av国片精品| 国产免费男女视频| 色综合站精品国产| 男女那种视频在线观看| 少妇丰满av| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲精品国产成人久久av| 国产黄色视频一区二区在线观看 | 国产单亲对白刺激| 看黄色毛片网站| 九九在线视频观看精品| 一区福利在线观看| 有码 亚洲区| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产淫片久久久久久久久| 欧美极品一区二区三区四区| 国产精品永久免费网站| 丝袜喷水一区| a级一级毛片免费在线观看| 国产成人午夜福利电影在线观看| 麻豆一二三区av精品| 亚洲最大成人中文| 亚洲精品自拍成人| 久久这里只有精品中国| 国产精品女同一区二区软件| 国产淫片久久久久久久久| 国产色婷婷99| 国产精品一区二区性色av| 国产私拍福利视频在线观看| 日韩av在线大香蕉| 国产精品久久久久久久久免| 亚洲欧美成人精品一区二区| 亚洲乱码一区二区免费版| 亚洲最大成人av| 99在线视频只有这里精品首页| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 中文字幕久久专区| 91麻豆精品激情在线观看国产| 美女 人体艺术 gogo| 99热精品在线国产| 女同久久另类99精品国产91| 国产三级在线视频| 日本免费a在线| 成人av在线播放网站| av专区在线播放| 成年版毛片免费区| 男人舔女人下体高潮全视频| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 少妇熟女aⅴ在线视频| 欧美bdsm另类| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 天堂影院成人在线观看| 亚洲欧美精品自产自拍| 哪里可以看免费的av片| 国产成人aa在线观看| av在线亚洲专区| 久久99蜜桃精品久久| 搡老妇女老女人老熟妇| 久久久久久久久久久丰满| 日本黄大片高清| 成人漫画全彩无遮挡| 欧美另类亚洲清纯唯美| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 久久久久久久久中文| 日本免费一区二区三区高清不卡| 日韩制服骚丝袜av| 丝袜美腿在线中文| 亚洲av电影不卡..在线观看| 黄色一级大片看看| 成人国产麻豆网| 美女内射精品一级片tv| av黄色大香蕉| 人体艺术视频欧美日本| 99久久中文字幕三级久久日本| 久久国内精品自在自线图片| 国产探花在线观看一区二区| 国语自产精品视频在线第100页| 国产成人91sexporn| av在线播放精品| 午夜福利成人在线免费观看| 婷婷精品国产亚洲av| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 在线免费十八禁| 麻豆成人av视频| 蜜臀久久99精品久久宅男| 久久久精品94久久精品| 国产片特级美女逼逼视频| 丝袜喷水一区| 熟女电影av网| 亚洲综合色惰| 中国美女看黄片| 内地一区二区视频在线| 九草在线视频观看| 3wmmmm亚洲av在线观看| 一级毛片久久久久久久久女| 韩国av在线不卡| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 亚洲中文字幕日韩| 99热只有精品国产| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 色尼玛亚洲综合影院| 国产爱豆传媒在线观看| 欧美激情在线99| 黄色欧美视频在线观看| 欧美+亚洲+日韩+国产| 搡老妇女老女人老熟妇| 色尼玛亚洲综合影院| 成人毛片60女人毛片免费| 我要看日韩黄色一级片| 校园春色视频在线观看| 永久网站在线| or卡值多少钱| 国产精品永久免费网站| 国语自产精品视频在线第100页| 精品国产三级普通话版| av卡一久久| 99久久成人亚洲精品观看| 99视频精品全部免费 在线| 国产精品一及| 国产亚洲精品久久久com| 国产成人a区在线观看| 久久精品91蜜桃| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲最大成人手机在线| 成人综合一区亚洲| 一区二区三区高清视频在线| 国产精品三级大全| 99热全是精品| 特级一级黄色大片| 国产 一区精品| 岛国在线免费视频观看| 国产精品久久电影中文字幕| 国产精品1区2区在线观看.| 99热网站在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 老女人水多毛片| 国产一级毛片七仙女欲春2| 亚洲18禁久久av| 毛片女人毛片| 欧美潮喷喷水| 神马国产精品三级电影在线观看| 久久久精品94久久精品| 精品人妻熟女av久视频| av在线亚洲专区| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 黄色视频,在线免费观看| 精品日产1卡2卡| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 国产69精品久久久久777片| 亚洲色图av天堂| 亚洲av男天堂| 亚洲欧美清纯卡通| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 精品久久国产蜜桃| 1024手机看黄色片| 看片在线看免费视频| 亚洲欧美精品专区久久| 欧美zozozo另类| 99久久人妻综合| 日本黄色视频三级网站网址| 99在线人妻在线中文字幕| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲性久久影院| 久久亚洲精品不卡| 禁无遮挡网站| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲乱码一区二区免费版| 免费搜索国产男女视频| 国产乱人偷精品视频| 日本黄大片高清| a级毛片a级免费在线| 91精品国产九色| 网址你懂的国产日韩在线| 色噜噜av男人的天堂激情| 国产高清有码在线观看视频| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 免费人成在线观看视频色| 久久精品国产自在天天线| 亚洲欧美日韩高清专用| 国产探花极品一区二区| 26uuu在线亚洲综合色| 精品一区二区三区视频在线| 九草在线视频观看| 深爱激情五月婷婷| 免费看光身美女| 卡戴珊不雅视频在线播放| 免费av不卡在线播放| 一本久久精品| 久久久久久九九精品二区国产| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 国产中年淑女户外野战色| 网址你懂的国产日韩在线| 少妇的逼好多水| 久久99热6这里只有精品| 高清午夜精品一区二区三区 | 午夜精品一区二区三区免费看| www日本黄色视频网| 亚洲人与动物交配视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 亚洲内射少妇av| 日韩一区二区三区影片| 国产探花极品一区二区| 午夜a级毛片| 能在线免费看毛片的网站| 亚洲在线自拍视频| 22中文网久久字幕| 最近视频中文字幕2019在线8| 久久99热6这里只有精品| 亚洲最大成人中文| 久久99热这里只有精品18| 在线免费十八禁| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 99久久无色码亚洲精品果冻| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 一本精品99久久精品77| 欧美日韩在线观看h| 日韩 亚洲 欧美在线| 中文亚洲av片在线观看爽| 日日摸夜夜添夜夜爱| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 久久久久性生活片| 男人舔女人下体高潮全视频| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久 | 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲天堂国产精品一区在线| 99在线人妻在线中文字幕| 久久亚洲国产成人精品v| av视频在线观看入口| 小说图片视频综合网站| 精品人妻熟女av久视频| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产在视频线在精品| АⅤ资源中文在线天堂| 亚洲,欧美,日韩| 六月丁香七月| 91久久精品电影网| 欧美精品一区二区大全| 午夜激情欧美在线| eeuss影院久久| 国产 一区 欧美 日韩| 精品久久国产蜜桃| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 国产综合懂色| 久久久久久大精品| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 一本一本综合久久| 欧美日韩在线观看h| 国产精品永久免费网站| 99热网站在线观看| 99久久成人亚洲精品观看| 亚洲欧洲国产日韩| 一级黄片播放器| 日本黄大片高清| 久久九九热精品免费| 亚洲av二区三区四区| 国产成人a∨麻豆精品| 三级经典国产精品| 综合色丁香网| 国产成人一区二区在线| 有码 亚洲区| 亚洲不卡免费看| 欧美最黄视频在线播放免费| 日日撸夜夜添| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 亚洲成人精品中文字幕电影| 一进一出抽搐动态| 边亲边吃奶的免费视频| 午夜精品在线福利| 国产极品精品免费视频能看的| 一边摸一边抽搐一进一小说| 婷婷亚洲欧美| 两个人视频免费观看高清| 国产精品99久久久久久久久| 中国国产av一级| 人人妻人人看人人澡| 亚洲自偷自拍三级| 高清毛片免费看| 午夜a级毛片| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产一区二区三区av在线 | 男人舔奶头视频| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产爱豆传媒在线观看| 久久久久网色| 两个人的视频大全免费| 99在线视频只有这里精品首页| 寂寞人妻少妇视频99o| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 少妇的逼水好多| 久久久久久伊人网av| 久久精品久久久久久久性| 成人亚洲欧美一区二区av| 青春草亚洲视频在线观看| 亚洲一区高清亚洲精品| 欧美激情久久久久久爽电影| 亚洲av成人av| 亚洲最大成人手机在线| 91精品一卡2卡3卡4卡| 99热只有精品国产| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 一区福利在线观看| 亚洲图色成人| 爱豆传媒免费全集在线观看| 联通29元200g的流量卡| 久久久久久国产a免费观看| 97超碰精品成人国产| or卡值多少钱| 尾随美女入室| 日本免费a在线| 天天一区二区日本电影三级| 国产91av在线免费观看| 亚洲精品日韩av片在线观看| 中出人妻视频一区二区| 久久国产乱子免费精品| 成人亚洲精品av一区二区| 男女下面进入的视频免费午夜| 老司机福利观看| 99久久精品热视频| 久久人妻av系列| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 成人美女网站在线观看视频| 免费av毛片视频| 午夜精品国产一区二区电影 | 国产在线精品亚洲第一网站| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 亚洲一区高清亚洲精品| 久久久久久九九精品二区国产| videossex国产| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 亚洲最大成人av| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 成人漫画全彩无遮挡| 一个人看视频在线观看www免费| 一夜夜www| 看十八女毛片水多多多| 一边摸一边抽搐一进一小说| 成年女人看的毛片在线观看| 好男人在线观看高清免费视频| 久久精品91蜜桃| 精品久久久久久久末码| 美女脱内裤让男人舔精品视频 | 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 色吧在线观看| 成人综合一区亚洲| 久久久久久大精品| 亚洲,欧美,日韩| 男女视频在线观看网站免费| 高清午夜精品一区二区三区 | ponron亚洲| 热99re8久久精品国产| 91aial.com中文字幕在线观看| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 99热只有精品国产| 国产精品野战在线观看| 免费大片18禁| 伦理电影大哥的女人| 亚洲精品久久国产高清桃花| 人妻夜夜爽99麻豆av| 午夜激情欧美在线| 精华霜和精华液先用哪个| 天堂av国产一区二区熟女人妻| videossex国产| 欧美日韩在线观看h| 亚洲丝袜综合中文字幕| 欧美成人一区二区免费高清观看| 村上凉子中文字幕在线| 国产精品电影一区二区三区| 好男人视频免费观看在线| 黄片无遮挡物在线观看| 欧美潮喷喷水| 日韩欧美精品免费久久| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 日韩欧美精品免费久久| 哪个播放器可以免费观看大片| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 最后的刺客免费高清国语| 日本色播在线视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 国产精华一区二区三区| 男女下面进入的视频免费午夜| 亚洲欧美成人精品一区二区| 日韩亚洲欧美综合| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久久久久久久久成人| 亚洲成人久久爱视频| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 色吧在线观看| 亚洲国产精品合色在线| 免费在线观看成人毛片| 亚洲av成人av| 一级黄色大片毛片|