神經(jīng)內(nèi)鏡下不同等級術(shù)中腦脊液漏顱底重建技術(shù)比較研究

陳衛(wèi)良 陳星 王玉海 楊理坤 李培培

(1解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214000; 2解放軍第515醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 江陰 214044)

·論著·

神經(jīng)內(nèi)鏡下不同等級術(shù)中腦脊液漏顱底重建技術(shù)比較研究

陳衛(wèi)良1陳星2王玉海1*楊理坤1李培培1

(1解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214000;2解放軍第515醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 江陰 214044)

目的探討經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中腦脊液漏的評估方法以及相應(yīng)的顱底重建技術(shù)。方法將2012年1月至2015年8月經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的95例患者按術(shù)中腦脊液漏等級分為3組，分別采用不同的顱底重建技術(shù)，總結(jié)分析不同等級的術(shù)中腦脊液漏相對應(yīng)的顱底重建技術(shù)。結(jié)果術(shù)中腦脊液漏等級0級45例，3種顱底重建技術(shù)均未見術(shù)后腦脊液漏；術(shù)中腦脊液漏等級1級21例，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較：粘膜瓣重建18.2%(2/11)，聯(lián)合重建10%(1/10)；兩者之間的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)中腦脊液漏等級2級29例，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較：粘膜瓣重建50%(5/10)，聯(lián)合重建10.5%(2/19)；兩者之間的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論不同程度的蛛網(wǎng)膜破損應(yīng)選擇不同的顱底重建技術(shù)，減少粘膜瓣過度使用帶來的并發(fā)癥和大腿損傷，不僅可以提高術(shù)后舒適感，還可以為腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)提供便利。

神經(jīng)內(nèi)鏡; 腦脊液漏; 顱底; 重建

顱底重建技術(shù)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步而發(fā)展，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)范圍及適應(yīng)征不斷擴(kuò)大，更多高難度的顱底腫瘤被切除，同時，也帶給我們一個難題：怎么用最合適的重建技術(shù)來修復(fù)不同破損程度的顱底？目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，有許多不同的顱底重建技術(shù)，各有其優(yōu)勢，但對于不同程度的顱底缺損，如何采取對應(yīng)的重建技術(shù)，未見統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究回顧性分析自2012年1月至2015年8月我科實施的經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底占位切除手術(shù)共95例，總結(jié)報道如下。

對象與方法

一、一般資料

95例經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)的患者，男58例，女37例，年齡3～75(平均41.2)歲，病程0～12年。病因主要是顱底的占位性病變，位于前顱底21例，位于鞍區(qū)及海綿竇區(qū)55例，位于下斜坡10例，位于側(cè)顱底9例。均同期行顱底重建。病變?yōu)榇贵w瘤56例，位于前顱底及鞍區(qū)腦膜瘤23例(常伴有顱底骨質(zhì)破壞)，神經(jīng)鞘瘤8例，脊索瘤3例，表皮樣囊腫2例，骨化纖維瘤1例，血管外皮細(xì)胞瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例。惡性腫瘤術(shù)后常規(guī)放化療。

二、臨床表現(xiàn)

主要癥狀包括頭暈、頭痛、視力損害、內(nèi)分泌功能異常及顱神經(jīng)受損表現(xiàn)等，部分患者有不同程度的顱底骨質(zhì)破壞。

三、術(shù)中腦脊液漏分級

0級是術(shù)中未見腦脊液漏；1級是少許腦脊液漏(蛛網(wǎng)膜開放lt;5 mm)；2級是高流量腦脊液漏(蛛網(wǎng)膜開放≥5 mm)[1](圖1)。對術(shù)中腦脊液漏等級的評估，常用5 mm的吸引器頭不堵孔，靠近蛛網(wǎng)膜開放處進(jìn)行測量，此方法安全、方便易行。

四、顱底重建技術(shù)

三類代表性的顱底重建技術(shù)。①簡易重建：使用游離的、非血管化組織或材料來修復(fù)顱底的缺損[2-3]；②粘膜瓣重建[4]：使用帶蒂鼻中隔粘膜瓣進(jìn)行重建顱底，此技術(shù)先由匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(University of Pittsburgh Medical Center)提出并廣泛應(yīng)用于臨床。獲取方法[5]：首先在鼻中隔的上下方作兩條大致平行的切口，下方切口由鼻中隔與鼻底相交線后方開始，由后向前直至鼻閾處。上方切口位于鼻中隔最上緣下方l～2 cm，前方切口起自鼻閾處鼻底切口，后方切口起自中隔后部鼻底切口。上方切口在蝶竇口稍下方向外側(cè)延伸。保留蝶竇前下壁表面的黏骨膜作為蒂。用剝離子游離組織瓣后完全抬起，只通過含有鼻后動脈的窄蒂與鼻腔外側(cè)壁相連。隨后將游離的組織瓣推入鼻咽部或置入已開放的上頜竇腔內(nèi)備用。腫瘤切除后，將游離脂肪置于硬膜缺損部位的硬膜下，人工硬膜加固，粘膜瓣貼敷于顱底缺損外表面，止血紗布覆蓋粘膜瓣邊緣，油紗填塞鼻腔。帶血管蒂鼻中隔瓣修復(fù)較小的顱底缺損的一期成功率達(dá)95%以上[6]。③Gasket-seal技術(shù)[7]聯(lián)合帶蒂鼻中隔粘膜瓣顱底重建(聯(lián)合重建)[8](圖2)：顱底重建開始前取右側(cè)大腿外側(cè)闊筋膜，連同脂肪組織，然后進(jìn)行顱底重建。第一步：自體脂肪和人工硬膜填入硬膜下腔形成支撐層。第二步：使用Gasket-seal技術(shù)：根據(jù)顱底缺損的大小和形狀裁剪闊筋膜，并將裁剪后的闊筋膜置入缺損處。將根據(jù)缺損的大小和形狀修剪的梨骨片，放置在闊筋膜中心位置上嵌入缺損骨緣下使之相對固定不動。第三步：用明膠海綿填塞空腔后，使用帶蒂鼻中隔粘膜瓣均勻覆蓋，纖維蛋白膠固定。第四步：將12號Foley球囊導(dǎo)管置入蝶竇內(nèi)注入生理鹽水8～10 mL支撐。術(shù)后腰大池腦脊液持續(xù)引流150 mL/d，引流7 d。術(shù)后5 d拔除支撐球囊。

根據(jù)不同的術(shù)中腦脊液漏等級選擇顱底重建技術(shù)。所有經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)均采用四手聯(lián)合雙鼻孔入路，術(shù)者持鏡及操作，助手負(fù)責(zé)沖洗及吸引。對術(shù)中腦脊液漏等級進(jìn)行評估，常用5 mm的吸引器頭不堵孔，靠近蛛網(wǎng)膜開放處進(jìn)行測量，此方法安全、方便易行。對于術(shù)中腦脊液漏分級為0級的患者分別采用簡易重建、粘膜瓣重建和聯(lián)合重建技術(shù)；對于術(shù)中腦脊液漏分級為1級和2級的患者分別行粘膜瓣重建和聯(lián)合重建技術(shù)。比較術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率(包括微量的和高流量的腦脊液漏)。參考Kassam等研究結(jié)果提示對于明確有術(shù)中蛛網(wǎng)膜破損的患者，行簡易重建后腦脊液漏及顱內(nèi)感染的比例高達(dá)20%～30%[2-3,9]，故對于術(shù)中腦脊液漏分級為1級和2級的患者不采用簡易重建技術(shù)進(jìn)行比較。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，采用Fisher's exact test，Plt;0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 術(shù)中見蛛網(wǎng)膜開放，且大于5 mm的吸引器頭，高流量腦脊液溢出
Fig 1 In the operation arachnoid membrane was opened which was larger than 5 mm with high flow CSF overflow

圖2 術(shù)后聯(lián)合修補顱底，帶蒂鼻中隔粘膜瓣均勻覆蓋缺損處
Fig 2 After the operation the skull base was repaired by joint reconstruction and the nasal septum mucosa flap was used to cover the defect

結(jié) 果

95例經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)的患者中，術(shù)中腦脊液漏等級0級45例，無論采用何種顱底重建技術(shù)，術(shù)后均未見腦脊液漏。術(shù)中腦脊液漏等級1級21例，粘膜瓣重建術(shù)后腦脊液漏2例(2/11)，聯(lián)合重建術(shù)后腦脊液漏1例(1/10)，兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中腦脊液漏等級2級29例，粘膜瓣重建術(shù)后腦脊液漏5例(5/10)，聯(lián)合重建術(shù)后腦脊液漏2例(2/19)，兩者之間有統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者，再次神經(jīng)內(nèi)鏡下行腦脊液漏修補術(shù)，均采用聯(lián)合重建技術(shù)。隨訪半年，79例在訪患者均未再出現(xiàn)腦脊液漏的癥狀。30例行粘膜瓣重建的患者有22例術(shù)后出現(xiàn)鼻腔干燥或者黃色粘液流出，予以內(nèi)鏡下清理鼻腔、霧化等處理后好轉(zhuǎn)。36例行聯(lián)合重建的患者不僅有30例術(shù)后出現(xiàn)鼻腔干燥或者黃色粘液流出，還都伴隨下肢活動時疼痛不適。

表1 不同等級術(shù)中腦脊液漏顱底重建結(jié)果分析 [n(%)]
Tab 1 Results of neuroendoscopic reconstructive approaches for the different grades of cerebrospinal fluid leakage [n(%)]

Gradeofcerebrospinal fluidleakageSimplereconstructionMucosalflapreconstructionJointreconstruction 029(0)9(0)7(0) 10(0)11(18．2)10(10)a 20(0)10(50)19(10．5)b

aPgt;0.05,vsmucosal flap reconstruction;bPlt;0.05,vsmucosal flap reconstruction.

討 論

經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，從前顱底至頸椎都可觸及，同時手術(shù)適應(yīng)癥不斷拓展，從原來的單純顱外腫瘤，到現(xiàn)在的顱內(nèi)外溝通占位，甚至某些適合內(nèi)鏡手術(shù)的顱內(nèi)腫瘤，因此而帶來的問題是術(shù)后顱底缺陷越來越大，腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生率也有所增加，現(xiàn)在仍沒有統(tǒng)一有效的顱底重建技術(shù)來避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

關(guān)于經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后顱底缺陷評估問題，大部分學(xué)者根據(jù)顱底骨質(zhì)或硬膜破損程度來評估術(shù)后腦脊液漏的可能性及選擇相應(yīng)的顱底重建技術(shù)，認(rèn)為硬膜的破損是造成腦脊液漏及顱內(nèi)感染的關(guān)鍵因素，顱骨缺損大于3 cm的較大缺損，應(yīng)重建顱底骨質(zhì)[8,11-13]。Doo-Sik Kong等[1]通過對124例經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏的根本原因是蛛網(wǎng)膜破損而未及時有效的修補。本研究中45例術(shù)中未見蛛網(wǎng)膜破損的患者，均未出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。依照腦脊液的產(chǎn)生及吸收過程，腦脊液循環(huán)存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，通過蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收回靜脈竇，故硬膜下、蛛網(wǎng)膜以外的腔隙不存在腦脊液循環(huán)，硬腦膜以及顱骨的缺損程度與是否發(fā)生術(shù)后腦脊液漏無直接關(guān)系。但我們也不能完全忽略了硬腦膜以及顱骨的缺損，如不給予恰當(dāng)?shù)挠材ば扪a和顱底骨質(zhì)重建，顱內(nèi)外壓力不平衡致腦膨出等并發(fā)癥，間接引發(fā)術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染。通過本研究，我們認(rèn)為在保證足夠強度的顱底硬膜和骨質(zhì)支撐的前提下，根據(jù)術(shù)中腦脊液漏和蛛網(wǎng)膜開放程度來選擇不同的顱底重建技術(shù)是合理有效的。

本研究根據(jù)術(shù)中腦脊液漏分為3個等級，采用3種不同復(fù)雜程度的顱底重建技術(shù)。45例術(shù)中腦脊液漏等級為0級的患者無論采用何種顱底重建技術(shù)均未出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，但相比較來說簡易重建無需粘膜瓣截取，也不需要從大腿取闊筋膜，術(shù)后并發(fā)癥和患者的不適感最少[2-3]，故對于術(shù)中腦脊液漏等級為0級的患者建議采用簡易重建技術(shù)。21例術(shù)中腦脊液漏等級為1級的患者，采用粘膜瓣重建和聯(lián)合重建之間的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但相比較于粘膜瓣重建，聯(lián)合重建的手術(shù)方式更復(fù)雜，患者的創(chuàng)傷以及術(shù)后下肢的不適感也會更多一些[8]，故對于術(shù)中腦脊液漏等級為1級的患者建議采用粘膜瓣重建技術(shù)，此技術(shù)的關(guān)鍵步驟在于獲取適合顱底缺損范圍的粘膜瓣并保護(hù)粘膜瓣的供血動脈。29例術(shù)中腦脊液漏等級為2級的患者，采用粘膜瓣重建和聯(lián)合重建之間的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，聯(lián)合重建技術(shù)采用闊筋膜作為硬膜修補材料，比Duragen更堅韌厚實，容易定形和固定，更適合作為修補材料[14]，且有梨骨骨片作為骨性支撐，防止腦膨出，明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生，是目前經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡病變切除術(shù)后最為可靠的顱底重建技術(shù)，故對于術(shù)中腦脊液漏等級為2級的患者建議采用聯(lián)合重建技術(shù)。聯(lián)合重建技術(shù)不僅需要成功獲取鼻中隔粘膜瓣和闊筋膜，還要切取足夠大的梨骨骨片作為顱底骨質(zhì)重建的材料[8]。

綜上所述，我們認(rèn)為對于經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)的患者，應(yīng)用術(shù)中腦脊液漏分級來選擇相應(yīng)的顱底重建技術(shù)，是合理可行的方案。術(shù)中腦脊液漏等級為0級建議采用簡易重建技術(shù)；術(shù)中腦脊液漏等級為1級建議采用粘膜瓣重建技術(shù)；術(shù)中腦脊液漏等級為2級建議采用聯(lián)合重建技術(shù)，在降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率的前提下，盡可能減少粘膜瓣或梨骨片的截取，不僅可以減少術(shù)后鼻腔的并發(fā)癥，提高患者術(shù)后舒適感，還可以為腫瘤復(fù)發(fā)后再次手術(shù)提供便利。

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Neuroendoscopicreconstructiveapproachesfortheskullbasedefectsofcerebrospinalfluidleakageindifferentgrades:acomparativestudy

CHENWeiliang1,CHENXing2,WANGYuhai1,YANGLikun1,LIPeipei1

1DepartmentofNeurosurgery, 101stHospitalofPLA,Wuxi214000;2DepartmentofNeurosurgery, 515thHospitalofPLA,Jiangyin214044, China

ObjectiveThe intra-operative cerebrospinal fluid leakage after the endoscopic endonasal surgery and the reconstruction method of the skull base were investigated and evaluated.MethodsAll ninety-five cases that were performed the operation from January 2012 to August 2015 were divided into three groups according to the degrees of intra-operative cerebrospinal fluid leakage, and the different reconstructive approaches were applied, and then the corresponding methods of skull base reconstruction were analyzed with regard to different intra-operative cerebrospinal fluid leakage.ResultsIn 45 cases whose intra-operative cerebrospinal fluid leakage grade was 0, post-operative cerebrospinal fluid leakage was not found after undergoing three kinds of skull base reconstruction. Among 21 patients with intra-operative cerebrospinal fluid leakage of Grade 1, post-operative cerebrospinal fluid leakage incidence was 18.2% (2/11) in mucosal flap reconstruction group and 10% (1/10) in joint reconstruction group, respectively, which showed no statistical significance. In 29 cases with intra-operatie cerebrospinal fluid leakage of Grade 2, the incidence of post-operative cerebrospinal fluid leakage went as follows: there were 50% (5/10) of mucosal flap reconstruction and 10.5% (2/19) of joint reconstruction that demonstrated a significantly statistical difference.ConclusionDifferent reconstruction approaches should be chosen according to different arachnoid damage degree. Reducing the complication of mucosal flap overuse and thigh injury can increase the comfort of patients and offer the convenience for the resection of recurrent tumors.

Endoscopic endonasal approach; Cerebrospinal fluid leakage; The skull base; Reconstruction

1671-2897(2017)16-334-04

R 651.1+1

A

陳衛(wèi)良，住院醫(yī)師，碩士，E-mail: cwl870708@163.com

*通訊作者：王玉海，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: wangyuhai67@126.com

2016-12-01；

2017-02-17)