神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的技術(shù)及療效研究

李明 范學(xué)政 胡志卿 林超群 易劍波 邱波

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000)

·腦血管疾病診治研究·

神經(jīng)內(nèi)鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的技術(shù)及療效研究

李明 范學(xué)政*胡志卿 林超群 易劍波 邱波

(深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518000)

目的分析應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，總結(jié)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)。方法回顧性分析2015年6月至2016年1月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療49例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，總結(jié)皮質(zhì)造瘺位置選擇、工作通道的走向、預(yù)防出血及內(nèi)鏡直視下止血方法等相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)。結(jié)果49例患者手術(shù)平均出血量(101.03±21.30) mL、手術(shù)時(shí)間(62.12±9.29) min、切口長度(5.02±0.37) cm及骨窗面積(6.65±0.31) cm2。術(shù)后24 h內(nèi)行CT掃描，49例患者中43例血腫清除完全，5例血腫少量殘留，1例未復(fù)查CT，無術(shù)后再出血發(fā)生。術(shù)后1例因腦疝死于腦干功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于消化道出血。存活46例患者均隨訪6個(gè)月以上，日常生活能力量表(ADL)為I級19例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例，IV級5例。結(jié)論①神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血具有微創(chuàng)、血腫清除滿意及預(yù)后良好的特點(diǎn)。②恰當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)造瘺位置、順血腫長軸工作通道的走向和術(shù)中輕柔的操作，能夠最大限度降低手術(shù)副損傷；術(shù)前及術(shù)中實(shí)施預(yù)防出血的措施有助于減少術(shù)中出血機(jī)會，內(nèi)鏡下“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”等直視下止血方法簡便實(shí)用，值得推廣普及。

基底節(jié)區(qū)腦出血; 神經(jīng)內(nèi)鏡; 技術(shù)細(xì)節(jié)

在微侵襲和精準(zhǔn)治療理念的推動下，內(nèi)鏡下血腫清除手術(shù)逐漸成為當(dāng)前治療腦出血重要的手段[1-3]。但由于內(nèi)鏡手術(shù)工作空間的狹小，術(shù)中遇到出血時(shí)止血困難，以及術(shù)者和助手配合默契程度等問題使其目前尚未很好地普及應(yīng)用。本研究回顧性分析我院2015年6月至2016年1月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療49例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的治療效果，報(bào)道如下。

對象與方法

一、一般資料

作者回顧分析2015年6月至2016年1月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療49例腦出血患者的臨床資料。其中，男26例，女23例。年齡43～77歲(平均60.01)歲。49例均無重要器官衰竭、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病。腦動脈瘤、動靜脈畸形及血液病等繼發(fā)性腦出血則予以排除。

二、臨床表現(xiàn)

49例腦出血患者有高血壓病史者34例。發(fā)病后頭痛及嘔吐36例，術(shù)前均有不同程度意識障礙，其中3～5分3例，6～8分16例，9～12分15例，13～15分15例。單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大2例。偏癱43例；混合性失語7例。

三、影像學(xué)檢查

CT頭顱掃描均為基底節(jié)區(qū)血腫，合并血腫破入腦室9例；出血量分別為30～50 mL 37例，50～70 mL 12例。

四、手術(shù)治療

患者手術(shù)均在發(fā)病6 h～3 d內(nèi)采用氣管插管全麻進(jìn)行。應(yīng)用德國Aesculap 0°觀察鏡。開顱前快速靜滴20%甘露醇125 mL。CT血腫定位設(shè)計(jì)頭皮靶點(diǎn)，靶點(diǎn)與血腫最大層面的中心點(diǎn)距離最短。以靶點(diǎn)為中點(diǎn)額部做5 cm直切口，直徑約2.5～3 cm小骨瓣開顱，“十”字形切開硬腦膜，避開血管電凝皮質(zhì)，腦穿針置入血腫腔吸出數(shù)毫升血腫液初步減壓，拔出腦穿針循腦穿針方向和深度置入皮質(zhì)造瘺氣囊。皮質(zhì)造瘺氣囊的制作辦法[4]：剪下手術(shù)橡膠手套的一個(gè)手指，斷端用絲線牢固綁扎在腦穿針上，接注射器注氣證實(shí)能夠膨脹成大約直徑為2 cm、長度為4 cm左右的指狀氣囊即可使用。緩慢注氣6～8 mL，形成皮質(zhì)至血腫腔直徑約17 mm左右的竇道，拔出氣囊再置入內(nèi)鏡工作通道(即內(nèi)鏡外鞘，筆者用10 mL注射器改制而成，已獲得專利授權(quán)，專利號為201620115299.X)，即見陳舊血流出。該工作通道在內(nèi)鏡光源下透明度好，便于觀察通道內(nèi)外陳舊性血腫和活動性出血情況。工作通道尾端打孔絲線固定，以免術(shù)中工作通道插入過深(勿進(jìn)入皮質(zhì)7 cm)。術(shù)者左手持筆者命名為“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”進(jìn)入工作通道吸除血液和血凝塊，右手使用雙極電凝器電凝遇到的活動性出血的血管斷端，或使用取瘤鉗鉗夾較韌的血凝塊。“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”指：將吸引器和內(nèi)鏡固定在一起，吸引器頭端超出內(nèi)鏡頭端1 cm左右(見圖1)，術(shù)者左手同時(shí)完成吸引及照明任務(wù)，騰出右手使用雙極電凝或其它器械。中心血腫吸出后周邊和深部又有血腫擠到術(shù)野中央，再輕輕吸出(見圖2A)，如此反復(fù)直到血腫清除滿意。如遇活動出血，術(shù)者一人可用“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”和雙極電凝從容止血(見圖2B)。術(shù)中助手適時(shí)生理鹽水沖洗血腫腔有助于血腫與周圍腦組織分離，從而有利于被術(shù)者吸走。血腫清除后邊退出工作通道邊在血腫腔四周敷上明膠海綿。觀察血腫腔無出血沖洗液清亮后，視血腫腔大小和止血滿意程度決定是否置引流管。本組患者26例放置引流管，23例未放置引流管。骨瓣復(fù)位固定，縫合頭皮。所有患者圍手術(shù)期均予以20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴、止血、控制血壓、抑酸、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、早期營養(yǎng)支持等綜合處理。

五、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的評估與統(tǒng)計(jì)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度及骨窗面積，所有患者均于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT了解血腫清除和術(shù)后再出血情況。

六、手術(shù)常見并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)以及手術(shù)6個(gè)月后日常生活能力(activity of daily living, ADL)評分

完全恢復(fù)日常生活為 I 級，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活為Ⅱ級，需人幫助或扶拐可行為Ⅲ級，臥床保持清醒為IV級，植物生存為V級。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

49例患者的手術(shù)平均出血量(101.03±21.30) mL、手術(shù)時(shí)間(62.12±9.29) min、切口長度(5.02±0.37) cm及骨窗面積(6.65±0.31) cm2。

二、血腫清除情況、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后6個(gè)月ADL評分

49例患者中43例血腫清除完全(見圖3A、3B)，5例血腫少量殘留不足20%，1例未復(fù)查CT，無術(shù)后再出血發(fā)生。術(shù)后1例因腦疝死于腦干功能衰竭，1例死于肺部感染，1例死于消化道出血。存活46例患者均隨訪6個(gè)月以上，平均(6.46±0.28)月。ADL標(biāo)準(zhǔn)評分為I級19例，Ⅱ 級17例，Ⅲ 級5例，IV級5例。

圖1 內(nèi)鏡結(jié)合吸引器：將吸引器和內(nèi)鏡固定在一起，吸引器頭端超出內(nèi)鏡頭端1 cm左右
Fig 1 Aspirator combined with endoscope: aspirator and endoscope were fastened together by stitches, and the aspirator tip (white down arrow) was a centimeter beyond the endoscope tip (white up arrow)

圖2 內(nèi)鏡血腫清除術(shù)
Fig 2 Endoscopic surgery for evacuation of hematoma
A: Suction out the hematoma; B: Bipolar coagulation hemostasis.

圖3 手術(shù)后頭顱CT掃描顯示無血腫殘留
Fig 3 The post-operative head CT showed no residual hematoma
A: Pre-operative CT showed left basal ganglin hematoma; B: The post-operative CT showed no residual hematoma.

討 論

高血壓和血管淀粉樣變性等原因引起的基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)科常見急危重病癥[5]，主要的病理生理變化是：①血腫對腦神經(jīng)組織、血管直接的擠壓、撕裂性破壞；②血腫、水腫，或血腫破入腦室系統(tǒng)引起不同程度急性梗阻性腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高甚至腦疝致死[6-7]；③血腫對周圍腦組織機(jī)械性壓迫和紅細(xì)胞溶解后的產(chǎn)物(如凝血酶等)引起繼發(fā)性腦的炎性反應(yīng)等。上述病理造成星形細(xì)胞和神經(jīng)元腫脹、變性、壞死或凋亡，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能廢損甚至死亡[8]。因此，及時(shí)清除血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和繼發(fā)性腦損害，恢復(fù)正常腦血液、腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，防止或解除腦疝，是治療腦出血的主要目的，也是降低患者死亡率和提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。但任何手術(shù)在清除血腫的同時(shí)，勢必不同程度地襲擾腦組織，帶來腦的副損傷從而加重神經(jīng)功能廢損?；坠?jié)腦出血患者又以高齡人群居多，多合并冠心病、呼吸系統(tǒng)等慢性疾病，腦出血后患者病情更加復(fù)雜化。而麻醉、術(shù)中失血等又會加重病情。因此，迫切需要快速清除血腫、可靠止血的微創(chuàng)血腫清除技術(shù)用于腦出血的治療。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦出血具有血腫清除滿意、操作快速簡便及微創(chuàng)的特點(diǎn)。作者體會，以下幾個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)是取得滿意療效的關(guān)鍵。

一、血腫定位

CT影像需要標(biāo)準(zhǔn)的以耳眥線為基線的軸位片及冠、矢三維CT成像，盡可能薄層掃描，層厚不超過5 mm，以最大程度保障手術(shù)計(jì)劃和實(shí)施的精準(zhǔn)。

二、切口、內(nèi)鏡工作通道的路徑以及皮質(zhì)造瘺點(diǎn)的選擇

術(shù)者要反復(fù)研讀顱冠、矢、軸三維CT成像，將血腫三維空間形態(tài)及其在患者顱腦中的位置了然于胸。血腫形態(tài)以橢球形居多，其次腎形、球形，也有呈分葉狀不規(guī)則形態(tài)。對于橢球形和腎形血腫，工作通道順血腫長軸進(jìn)入，頭皮切口和皮質(zhì)造瘺口落在額部。對于球狀形態(tài)血腫，工作通道順球狀血腫直徑(也是長軸)進(jìn)入。球狀血腫直徑有無數(shù)條，選擇距離皮質(zhì)最近的置入工作通道。而分葉狀不規(guī)則形態(tài)血腫，則把周圍較小分葉忽略，將其主體形態(tài)簡化為球形或橢球狀處理。如此，使工作通道始終在血腫的最中心位置，四周是血腫而不是腦組織(皮質(zhì)造瘺處到血腫腔以前腦組織除外)，一方面沒有造成新的腦損傷，只有工作通道進(jìn)入血腫腔以前一小段皮質(zhì)損傷(該損傷其它方式手術(shù)時(shí)同樣不可避免)。順血腫長軸的工作通道有如下優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)氣囊形成皮質(zhì)至血腫的竇道術(shù)畢緩慢自然合攏，并沒有用吸引器過多吸除腦組織，故損傷還是較輕微。②中心血腫吸出后周圍血腫再進(jìn)入中心被清除，故血腫清除徹底，不會有四周血腫遺留。本組5例因?yàn)槎ㄎ磺肪珳?zhǔn)，工作通道和血腫長軸有交叉導(dǎo)致邊緣血腫少量殘留。③血腫長軸多是額顳前后方向，順血腫長軸的工作通道避開了血管豐富的側(cè)裂區(qū)域，手術(shù)損傷血管引起出血機(jī)會少。④順血腫長軸與前后方向的弓狀纖維走向平行，不易損傷之。工作通道始終在血腫腔中心，不會損傷上下方向的皮質(zhì)脊髓束。

三、內(nèi)鏡工作通道方便操作

以往應(yīng)用沖洗、吸引、照明一體的腦室鏡輔助清除血腫，吸引、鉗夾、電凝等動作實(shí)施困難，而且血污鏡頭視野不清使手術(shù)難以繼續(xù)。而作者內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是在內(nèi)鏡工作通道里，以空氣媒介傳播光源的鏡外操作，充分發(fā)揮了內(nèi)鏡成像清晰逼真和獨(dú)立內(nèi)鏡鏡體外方便吸引、電凝等操作的優(yōu)勢，而且適時(shí)沖洗可長時(shí)間保持鏡頭干凈。目前用于血腫清除的內(nèi)鏡工作通道有透明硅膠材料(如美國Vycor公司生產(chǎn)的Viewsite管狀腦牽開器)或透明薄壁塑料管[1,9-10]。作者用10 mL一次性注射器改制成內(nèi)鏡工作通道并申請專利號保護(hù)。其直徑16 mm，可以滿足“內(nèi)鏡吸引器”和雙極電凝鑷同時(shí)進(jìn)入操作。

四、血腫清除技巧

作者認(rèn)為，清除血腫過程不是強(qiáng)力吸引或拽拉血腫，而是將不斷自行擠到術(shù)野中央的血腫輕輕吸出，血腫吸出后周邊和深部又有血腫擠到術(shù)野中央，再輕輕吸出，如此反復(fù)直到血腫清除滿意。但堅(jiān)硬的血腫需要取瘤鉗夾碎才可以吸出。適時(shí)用生理鹽水沖洗有利于周邊血腫擠入術(shù)野中央。而且，向血腫腔注生理鹽水血腫容易與周圍腦組織分離[11]，且隨著腦搏動自行排出，這就避免了直接用吸引器清除周圍血腫時(shí)因吸力控制不當(dāng)而損傷正常腦組織及基底節(jié)區(qū)的小穿支血管。吸引血腫要恰到好處，不要吸到血腫周圍正常腦組織造成腦組織損傷和新的出血，寧可殘留少許牢固的血凝塊。

五、術(shù)中止血問題

由于本研究排除了腦動脈瘤、動靜脈畸形等疾病，故沒有發(fā)生術(shù)中洶涌出血的情況。對于穿支小血管活動性出血可應(yīng)用“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”止血。“內(nèi)鏡結(jié)合吸引器”的設(shè)計(jì)既避免了吸引器、內(nèi)鏡、雙極電凝器三種器械在工作通道內(nèi)相互干擾打架的弊端，而且由術(shù)者一人操作，避免了兩人操作配合不同步的問題。本方法是集中了顯微手術(shù)術(shù)者雙手操作和神經(jīng)內(nèi)鏡良好照明清晰放大兩者的優(yōu)勢，一人從容地完成照明、吸引及止血等操作。對于血腫吸除后血腫壁的滲血，內(nèi)鏡具有良好的深部照明及放大后目標(biāo)清晰的特點(diǎn)，很容易和活動性出血區(qū)別開來。滲血無需電凝，用小腦棉片壓迫、鹽水沖洗，再用明膠海綿或速即紗貼敷壓迫往往可以使?jié)B血停止。

六、對于雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者

作者不建議內(nèi)鏡血腫清除，應(yīng)該顯微鏡下血腫清除后視腦脹情況行內(nèi)外減壓術(shù)以挽救患者生命。

綜上所述，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡質(zhì)量的不斷提高，構(gòu)造和性能的改進(jìn)，在微創(chuàng)和精準(zhǔn)治療理念的推動下，內(nèi)鏡血腫清除術(shù)必將成為治療腦出血的主流手段。

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Studyontheefficacyandtechnicaldetailsofendoscopicsurgeryinbasalgangliahemorrhage

LIMing,FANGXuezheng,HUZhiqing,LINChaoqun,YIJianbo,QIUBo

DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenGuangmingNewDistrictPeople'sHospital,Shenzhen518000, China

ObjectiveThe clinical effect and technical details of endoscopic surgery in basal ganglia hemorrhage were discussed and summarized.MethodsThe clinical data of 49 cases of cerebral hemorrhage in basal ganglia from June 2015 to January 2016 were analyzed retrospectively and the technical details including selection of fistulization location, the direction of working channels, the bleeding prevention, and the hemostatic ways under endoscopy.ResultsThe mean blood loss was (101.03±21.30) mL, the mean operation time was (62.12±9.29) min, the skin incision was (5.02±0.37) cm, and the bone window size was (6.65±0.31) cm2. Post-operative CT scan within 24 h was performed in 49 cases, which confirmed that the hematomas were evacuated totally in 43 cases, a small amount of residual in 5 cases, and 1 case failed to recheck CT. There were 46 survival cases and 3 death cases, in which 1 case died of brainstem function failure, 1 of pulmonary infection, and 1 of gastrointestinal bleeding. All these 46 survival cases were followed up for more than 6 months. According to the activity of daily living, there were 19 cases of Grade Ⅰ, 17 cases of Grade Ⅱ, 5 cases of Grade Ⅲ and 5 cases of Grade Ⅳ.ConclusionEndoscopic treatment is a minimally invasive, safe and effective method for basal ganglia hemorrhage. The appropriate fistulization place, working channels along the direction of hematoma long axis and careful operation could completely remove the hematoma and reduce the surgical injury to the maximum. Pre-operative and intra-operative bleeding prevention can reduce the hemorrhage during operation. The method of aspirator combined with endoscope is simple and practical, so it is worthy of popularization in clinical practices.

Cerebral hemorrhage; Neuroendoscope; Technical details

1671-2897(2017)16-309-04

R 651.1

A

國家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題基金資助項(xiàng)目(2011BAI08B05)

李明，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail: 419916424@qq.com

*通訊作者：范學(xué)政，博士，主任醫(yī)師，E-mail: 865763841@qq.com

2016-11-20；

2017-02-15)