癥狀與無癥狀性頸動脈粥樣硬化狹窄的臨床特征對比

黃元志 韋瑋 劉赟

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科; 2延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

·腦血管疾病診治研究·

癥狀與無癥狀性頸動脈粥樣硬化狹窄的臨床特征對比

黃元志1,2韋瑋1劉赟1*

(1延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科;2延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

目的探討癥狀性與無癥狀性粥樣硬化性頸動脈狹窄患者臨床特征的差異。方法將418例經(jīng)腦血管造影檢查診斷為頸動脈狹窄的患者，分為有癥狀組272例和無癥狀組146例，另隨機選擇100例腦血管造影檢查無頸動脈狹窄患者作為對照組，比較各組患者臨床特征。結(jié)果多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示吸煙(OR=2.435, 95% CI=1.816～8.215,P=0.019)、冠心病(OR=4.831, 95% CI=2.471～12.908,P=0.007)、高血壓(OR=2.375, 95% CI=1.178～6.629,P=0.022)、糖尿病(OR=1.723, 95% CI=1.117～2.930,P=0.041)及低密度脂蛋白膽固醇(OR=1.966, 95% CI=1.218～3.626,P=0.030)均是頸動脈狹窄的危險因素。有癥狀組與無癥狀組比較，兩組患者在吸煙(47.8%vs36.3%,P=0.024)、冠心病(47.1%vs29.5%,P=0.000)、糖尿病(24.3%vs12.3%,P=0.004)、潰瘍性斑塊(19.5%vs10.3%,P=0.015)及對側(cè)頸動脈狹窄(29.8%vs20.5%,P=0.042)5個方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論與無癥狀性頸動脈狹窄患者比較，癥狀性頸動脈狹窄患者更多合并吸煙、冠心病、糖尿病，影像學(xué)檢查更多表現(xiàn)為頸動脈潰瘍性斑塊和雙側(cè)頸動脈狹窄。

癥狀性頸動脈狹窄; 無癥狀性頸動脈狹窄; 數(shù)字減影腦血管造影術(shù)

頸動脈粥樣硬化是缺血性卒中最重要的發(fā)病原因之一，根據(jù)患者是否合并缺血性卒中癥狀，可將頸動脈狹窄分為癥狀性和無癥狀性兩組[1-2]。探討兩組患者臨床特征，尤其是兩組患者影像學(xué)特征差異，有助于更加全面地認(rèn)識缺血性卒中的發(fā)病原因，對缺血性卒中的防治具有重要意義。數(shù)字減影腦血管造影檢查仍然是診斷頸動脈狹窄的“金指標(biāo)”[2]。本研究回顧性收集272例癥狀性頸動脈狹窄和146例無癥狀性頸動脈狹窄患者的臨床資料，并通過與無頸動脈狹窄患者進行比較，觀察各主要臨床參數(shù)及影像學(xué)特征的差異，為臨床工作提供參考。

對象與方法

一、一般資料

回顧性總結(jié)2013年1月至2016年9月在我科住院治療的418例動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄患者的臨床資料，其中男259例，女159例，年齡45～88歲，平均(64.7±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲；②經(jīng)腦血管造影明確診斷雙側(cè)頸動脈存在至少1處狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性腦梗死，或(和)其他顱內(nèi)占位性病變；②合并凝血功能障礙、活動性出血、出血傾向等血液系統(tǒng)異常；③明確由煙霧病、類煙霧病、動脈炎、梅毒、心源性栓塞等疾病所致頸動脈狹窄者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙等全身性疾?。虎萑焉锲谂?；⑥精神病、有意識障礙。參照頸動脈狹窄組患者性別和年齡構(gòu)成，隨機選擇同期經(jīng)腦血管造影檢查無頸動脈狹窄患者100例作為對照組，其中男64例，女36例，年齡45～86歲，平均年齡(64.5±8.7)歲。

二、分組情況

根據(jù)患者是否合并缺血性卒中和(或)短暫性腦缺血發(fā)作癥狀，將418例頸動脈狹窄患者分為有癥狀組272例，其中男176例，女96例，平均年齡(64.9±9.2)歲；無癥狀組146例，其中男83例，女63例，平均年齡(64.3±8.5)歲。

三、臨床表現(xiàn)

272例有癥狀組患者臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作122例，缺血性卒中150例，主要癥狀包括偏身麻木77例，偏身無力102例，一過性黑矇30例，言語障礙34例和反復(fù)頭暈、頭痛29例。

四、影像學(xué)檢查

經(jīng)股動脈插管，5F豬尾導(dǎo)管在主動脈弓造影，以了解主動脈弓及弓上血管基本情況，回撤豬尾導(dǎo)管，置換獵人頭導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管造影檢查雙側(cè)頸內(nèi)動脈，記錄血管狹窄部位及斑塊形狀。血管狹窄率采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(NASCET方法)[3]進行評估，其中狹窄率50%～69% 為中度狹窄，狹窄率70%～99%為重度狹窄，血管遠端未見顯影為閉塞[3]。本研究定義頸動脈狹窄為狹窄率至少≥50%。雙側(cè)頸動脈同時狹窄時，有癥狀組取患側(cè)頸動脈狹窄最嚴(yán)重處記錄狹窄率，無癥狀組取狹窄程度嚴(yán)重一側(cè)記錄狹窄率。

五、治療方案

所有狹窄組患者均接受規(guī)范抗血小板聚集、他汀以及危險因素控制治療，根據(jù)患者頸動脈狹窄部位、程度、側(cè)枝代償情況，有癥狀組72例患者行頸動脈支架植入術(shù)，無癥狀組38例行頸動脈支架植入術(shù)。所有手術(shù)治療患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重腦血管意外事件發(fā)生。

結(jié) 果

一、頸動脈狹窄組與對照組一般特征比較及危險因素分析

如表1，單因素分析結(jié)果顯示，頸動脈狹窄組與對照組比較，兩組患者在吸煙、冠心病(coronary heart disease, CHD)、高血壓、糖尿病及低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)5項指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，在年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血脂異常、入院時收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)及高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等多項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。進一步采用多因素二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示吸煙、冠心病、高血壓、糖尿病及低密度脂蛋白膽固醇均是發(fā)生頸動脈狹窄的危險因素，見表2。

二、有癥狀組與無癥狀組一般特征比較

如表3，有癥狀組與無癥狀組相比較，兩組在吸煙、冠心病和糖尿病3個指標(biāo)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，在年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、血脂異常、入院時收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇等多項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

GroupnAge(year)MaleBMI≥25kg/m2SmokeCHDHypertensiveDiabetes Stenosisgroup41864．7±8．9259(62．0)142(34．0)183(43．8)a171(40．9)a249(59．6)a84(20．1)a Controlgroup10064．5±8．764(64．0)28(28．0)27(27．0)24(24．0)43(43．0)11(11．0)

(接上表)

GroupnDyslipidemiaSBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L) Stenosisgroup418269(64．4)136．0±14．381．5±10．85．7±2．61．6±0．93．9±1．52．8±1．2a1．2±0．3 Controlgroup10057(57．0)134．2±13．780．4±9．55．3±2．41．4±1．13．6±1．02．5±0．81．2±0．2

aPlt;0.05,vscontrol group.

表2 動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄多因素Logistic回歸分析
Tab 2 Multivariable Logistic regression analysis of atherosclerosis carotid artery stenosis

VariablesBS．E．WaldOR95%CIP Smoke0．8900．3167．9282．435(1．816～8．215)0．019 CHD1．5750．45511．9824．831(2．471～12．908)0．007 Hypertensive0．8650．23813．2112．375(1．178～6．629)0．022 Diabetes0．5440．4131．7391．723(1．117～2．930)0．041 LDL?C0．6760．3873．0551．966(1．218～3．62)0．030

GroupnAge(year)MaleBMI≥25kg/m2SmokeCHDHypertensiveDiabetes Symptomaticgroup27264．9±9．2176(64．7)98(36．0)130(47．8)a128(47．1)a170(62．5)66(24．3)a Asymptomaticgroup14664．3±8．583(56．8)44(30．1)53(36．3)43(29．5)79(54．1)18(12．3)

(接上表)

GroupnDyslipidemiaSBP(mmHg)DBP(mmHg)FBG(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)LDL?C(mmol/L)HDL?C(mmol/L) Symptomaticgroup272179(65．8)136．7±14．982．1±11．65．6±2．71．7±0．94．0±1．72．8±1．31．2±0．3 Asymptomaticgroup14690(61．6)134．7±12．880．3±9．25．9±2．41．5±0．83．8±1．22．7±1．21．1±0．3

aPlt;0.05,vsasymptomatic group.

表4 有癥狀組與無癥狀組影像學(xué)特征比較 [n,n(%)]
Tab 4 Comparison of imaging characteristics between symptomatic group and asymptomatic group [n,n(%)]

GroupnDegreeofstenosisModerateSevere/occlusionLocationofstenosisExtracranialIntracranialUlcerativeplaquesYseNoContralateralcarotidarterystenosisYesNo Symptomaticgroup27298(36．0)174(64．0)118(43．4)154(56．6)53(19．5)a219(80．5) 81(29．8)a191(70．2) Asymptomaticgroup14662(42．5)84(57．5)70(47．9)76(52．1)15(10．3)131(89．7) 30(20．5)116(79．5)

aPlt;0.05,vsasymptomatic group.

三、有癥狀組與無癥狀組影像學(xué)特征比較

如表4，有癥狀組與無癥狀組影像學(xué)特征比較結(jié)果顯示，兩組在潰瘍性斑塊及對側(cè)頸動脈是否合并狹窄兩方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，而在狹窄程度和狹窄部位兩項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

討 論

頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中最常見的發(fā)病原因之一，具體機制可能包括以下幾點：①局部粥樣硬化斑塊不斷增大, 直接阻塞血管；②斑塊破裂脫落，栓子隨血液栓塞遠端血管；③斑塊破裂形成表面粗糙的潰瘍，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維激活血小板和凝血因子, 啟動凝血反應(yīng)繼發(fā)血栓形成堵塞管腔；④血栓脫落形成栓子隨血液走行堵塞下游血管[4-8]。目前多個多中心研究結(jié)果提示頸動脈狹窄的危險因素復(fù)雜，本研究結(jié)果顯示除常規(guī)吸煙、高血壓、糖尿病及低密度脂蛋白膽固醇均是發(fā)生頸動脈狹窄的危險因素外，還發(fā)現(xiàn)合并冠心病也是頸動脈狹窄的危險因素，提示動脈粥樣硬化作為一種全身性動脈血管病理改變，合并其他部位動脈粥樣硬化的患者，必要時應(yīng)注重頸動脈狹窄的篩查。

由于頸動脈狹窄多是一個慢性發(fā)展的過程，且大腦交通血管發(fā)達，腦組織缺血代償能力強，因此當(dāng)患者發(fā)生頸動脈狹窄，甚至極重度狹窄時，部分患者可能并不發(fā)生缺血性腦卒中[9-10]。既往關(guān)于癥狀性頸動脈狹窄和無癥狀性頸動脈狹窄臨床特征的比較研究相對較少，本研究從一般特征和影像學(xué)特征兩方面比較癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者的臨床特征。一般特征比較結(jié)果顯示有癥狀組患者吸煙、冠心病和糖尿病的比例顯著高于無癥狀組，影像學(xué)特征比較結(jié)果顯示有癥狀組患者合并潰瘍性斑塊及對側(cè)頸動脈狹窄的概率高于無癥狀組。

如上述頸動脈狹窄導(dǎo)致缺血性卒中的具體機制中介紹，除了機械性阻礙造成遠端血流灌注相對不足導(dǎo)致腦缺血之外，近年來越來越多研究表明斑塊本身穩(wěn)定性在缺血性卒中的發(fā)作中起到至關(guān)重要的作用[11]。本研究結(jié)果與之相符，有癥狀組與無癥狀組患者相比較，兩組患者頸動脈狹窄程度無明顯差異，但有癥狀組潰瘍性斑塊發(fā)生率顯著高于無癥狀組。本研究結(jié)果還顯示有癥狀組雙側(cè)頸動脈狹窄的發(fā)生率明顯高于無癥狀組，提示當(dāng)患者雙側(cè)頸動脈均發(fā)生狹窄，發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險相對增加，更應(yīng)該采取及時恰當(dāng)?shù)乃幬锘蚴中g(shù)干預(yù)。結(jié)合既往研究結(jié)果顯示吸煙及糖尿病患者易導(dǎo)致全身動脈發(fā)生多支多處血管狹窄[4,12]，冠心病同樣提示患者可能合并多支多處動脈狹窄，表明吸煙、糖尿病可能通過增加頸動脈狹窄發(fā)生部位，影響腦組織缺血代償能力，導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生。

綜上所述，吸煙、冠心病、高血壓、糖尿病及低密度脂蛋白膽固醇均是發(fā)生頸動脈狹窄的危險因素。與無癥狀性頸動脈狹窄患者相比，癥狀性頸動脈狹窄組更多患者合并吸煙、冠心病、糖尿病，影像學(xué)檢查更多表現(xiàn)為頸動脈潰瘍性斑塊和雙側(cè)頸動脈狹窄。

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Clinicalfeaturesofsymptomaticandasymptomaticatherosclerosiscarotidarterystenosis:acomparativeanalysis

HUANGYuanzhi1,2,WEIWei1,LIUYun1

1DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity;2Yan'anUniversityMedicalSchool,Yan'an716000, China

ObjectiveThe clinical features of symptomatic and asymptomatic carotid artery stenosis were analyzed.MethodsA total of 418 patients with carotid artery stenosis were divided into symptomatic group (272 cases) and asymptomatic group (146 cases). One hundred patients without carotid artery stenosis in our hospital were randomly selected as the control group. All patients were examined by cerebral angiography. The clinical features were compared among different groups.ResultsMultivariable Logistic regression analysis showed that smoke (OR=2.435, 95% CI=1.816～8.215,P=0.019), coronary heart disease (OR=4.831, 95% CI=2.471～12.908,P=0.007), hypertension (OR=2.375, 95% CI=1.178～6.629,P=0.022), diabetes (OR=1.723, 95% CI=1.117～2.930,P=0.041) and low density lipoprotein cholesterin (OR=1.966, 95% CI=1.218～3.626,P=0.030) were associated with carotid artery stenosis. There was significant difference in smoke (47.8%vs36.3%,P=0.024), coronary heart disease (47.1%vs29.5%,P=0.000), diabetes (24.3%vs12.3%,P=0.004), ulcerated plaques (19.5%vs10.3%,P=0.015) and contralateral carotid artery stenosis (29.8%vs20.5%,P=0.042) between symptomatic group and asymptomatic group.ConclusionCompared to asymptomatic group, more patients in symptomatic group are found with smoking history, coronary heart disease, diabetes, ulcerated plaques and contralateral carotid artery stenosis.

Symptomatic carotid artery stenosis; Asymptomatic carotid artery stenosis; Cerebral angiography

1671-2897(2017)16-297-04

R 743

A

黃元志，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail: huangyuanzhia@126.com

*通訊作者：劉赟，主治醫(yī)師，E-mail: 54479077@qq.com

2017-01-09；

2017-04-04)