顱骨缺損患者行腰大池引流誘發(fā)腦疝2例報(bào)告

江耿思 陳桂增

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 52300)

·病例報(bào)告·

顱骨缺損患者行腰大池引流誘發(fā)腦疝2例報(bào)告

江耿思*陳桂增

(東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞 52300)

腰大池; 引流; 過(guò)度引流; 腦疝

腰池引流術(shù)在神經(jīng)外科臨床工作中常用于蛛網(wǎng)膜下腔出血的外引流、顱內(nèi)感染的控制、促進(jìn)腦脊液漏的愈合等的治療中。但使用不當(dāng)，可能引起嚴(yán)重的不良后果。本文總結(jié)2例因腰大池引流誘發(fā)腦疝的顱骨缺損病例診治經(jīng)過(guò)，對(duì)相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行了探討。

患者一，胡某，男，39歲。2012 年6月26日因“車胎爆炸致傷頭部及全身多處1 h”入院。入院時(shí)GCS 10分，雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm。顱腦CT提示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、額骨、雙側(cè)眼眶及前顱窩底多發(fā)骨折，入院后給予藥物保守治療，傷后12 h患者意識(shí)加深，GCS 6分，復(fù)查顱腦CT顯示顱內(nèi)血腫較入院時(shí)增大，2012年6月27日急診行左側(cè)額顳部+右側(cè)額部開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者仍呈昏迷狀態(tài)，GCS 6分，復(fù)查顱腦CT，提示血腫及腦挫裂傷灶基本清除(圖1A)；術(shù)后第4天開(kāi)始行腰椎穿刺，釋放血性腦脊液；術(shù)后第5天患者神志由昏迷轉(zhuǎn)為模糊，GCS 10分，呼之能睜眼，能簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng)，行腰大

池置管持續(xù)外引流腦脊液，術(shù)后第6、7天持續(xù)引流出出淡紅色腦脊液量約100 mL、130 mL腦脊液，術(shù)后第8天患者再次出現(xiàn)意識(shí)加深，GCS 8分，復(fù)查顱腦CT，提示腦腫脹明顯，環(huán)池消失，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前明顯增大，中腦導(dǎo)水管及第四腦室積血(圖1B)，腰大池24 h引流出淡黃色腦脊液約60 mL，預(yù)加強(qiáng)脫水(甘露醇125 mL 3/d+速尿40 mg 3/d+甘油果糖250 mL 2/d+吡拉西坦氯化鈉100 mL 2/d)。術(shù)后第10天患者意識(shí)繼續(xù)加深，GCS 5分，雙側(cè)瞳孔直徑約3.5 mm，瞳孔呈不規(guī)則狀，對(duì)光反射均消失，骨窗張力不高，腰大池引流管24 h引流出淡紅色腦脊液量約25 mL，復(fù)查顱腦CT，提示：腦腫脹，環(huán)池消失，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前相仿，原中腦導(dǎo)水管及第四腦室內(nèi)積血基本消失。予關(guān)閉腰大池引流管，余治療同前。術(shù)后第11天，患者神志恢復(fù)致模糊狀，GCS 11分，復(fù)查顱腦CT，提示：腦腫脹較前減輕，環(huán)池、中腦導(dǎo)水管、第四腦室清晰。經(jīng)治療后患者最后康復(fù)出院，出院時(shí)神志清楚，認(rèn)知功能正常，四肢肌力5級(jí)。

圖1 術(shù)前術(shù)后CT

A: 腰大池置管引流前環(huán)池、中腦導(dǎo)水管清晰；B: 腰大池置管引流后環(huán)池、中腦導(dǎo)水管消失

圖2 術(shù)前術(shù)后CT

A: 腰大池置管引流前雙側(cè)側(cè)腦室清晰；B: 腰大池置管引流后雙側(cè)側(cè)腦室消失

患者二，方某，男，32歲，因“腦出血術(shù)后伴意識(shí)不清2月余”于2015年3月8日由外院轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入時(shí)患者因在外院診斷顱內(nèi)感染，仍留置雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔外引流管，神志昏迷，骨窗張力適中，左側(cè)瞳孔直徑4.0 mm，右側(cè)瞳孔直徑3.5 mm，入院后予萬(wàn)古霉素+亞胺培南抗感染治療，患者無(wú)發(fā)熱，腦脊液逐漸變清。3月31日因右側(cè)腦室外引流管不暢，查顱腦CT提示：留置雙側(cè)側(cè)腦室引流管，環(huán)池清晰，雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室清晰，腦室積氣、積膿，右側(cè)骨窗張力適中(圖2A)，后予留置腰大池引流管，3月31日24 h腰大池引流量45 mL，腦室外引流量40 mL；4月1日24 h腰大池引流量115 mL，腦室外引流量160 mL；4月2日24 h腰大池引流量65 mL，腦室外引流量70 mL；4月3日8:30患者出現(xiàn)左側(cè)瞳孔直徑散大至6.0 mm，呼吸急促，26次/分，骨窗張力不高，復(fù)查顱腦CT提示：留置雙側(cè)側(cè)腦室引流管，環(huán)池、中腦導(dǎo)水管、全腦室消失，右側(cè)顳葉空腔仍有積氣，右側(cè)骨窗張力較低(圖2B)。立即予去枕平臥，并拔除腰大池引流管，仍開(kāi)放雙側(cè)側(cè)腦室外引流管。16:00患者左側(cè)瞳孔直徑回縮至4.0 mm，自主呼吸減慢至21次/分，后復(fù)查顱腦CT提示仍停留雙側(cè)側(cè)腦室引流管，環(huán)池、中腦導(dǎo)水管、第四腦室清晰，雙側(cè)側(cè)腦室顳角積氣，右側(cè)骨窗張力不高。

討論：腰池置管間斷或持續(xù)引流腦脊液被應(yīng)用于自發(fā)性、外傷性及術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔積血或顱內(nèi)感染的外引流近年來(lái)有增多的趨勢(shì)。但使用不當(dāng)，可能引起患者腦脊液過(guò)度引流，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如：神經(jīng)麻痹、眩暈、意識(shí)水平下降等，甚至導(dǎo)致腦疝，危及患者的生命[1]。也有學(xué)者認(rèn)為腰穿腦脊液持續(xù)引流術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥：神經(jīng)根刺激癥、引流管堵塞、置管處腦脊液漏、顱內(nèi)低壓綜合癥、局部感染或椎管內(nèi)感染、張力性氣顱等，而腦脊液過(guò)度引流引起的腦疝較為少見(jiàn)[2]。腰大池持續(xù)引流目前可通過(guò)兩種方式控制腦脊液引流量，一是壓力控制，二是流量控制。壓力控制一般放置固定高度，如放置引流袋刻度距外耳道10 cm左右，在腦脊液增多。顱內(nèi)壓超過(guò)此壓力時(shí)即可自動(dòng)引流，而這也是目前臨床公認(rèn)并運(yùn)用較廣泛的方法，而流量控制則是通過(guò)隨時(shí)調(diào)節(jié)引流袋的高度來(lái)控制腦脊液引流量,蔡勇等[3]對(duì)一組33例患者采取流量控制腦脊液引流量約10～15 mL/h，每天引流量(252.9±49.8) mL，均未出現(xiàn)過(guò)度引流腦脊液。Acikbas等曾報(bào)告引流速度為5～15 mL/ h、120～360 mL/d治療的54例患者，均無(wú)腦疝發(fā)生[4]。

但近幾年國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于腰大池過(guò)度引流鮮有報(bào)道[5]，均未對(duì)腰大池過(guò)度引流的機(jī)制加以詳細(xì)分析，筆者通過(guò)對(duì)2例顱骨缺損患者行腰大池引流誘發(fā)腦疝患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)顱骨缺損患者行腰大池引流具有其特殊性，因骨窗的存在使到顱內(nèi)外壓力梯度的變化可骨窗皮膚及腦組織因缺乏顱骨的支撐而向中心凹陷，腦室變小，環(huán)池模糊，側(cè)腦室壁逐漸靠近，脈絡(luò)膜受壓，腦脊液分泌較少，側(cè)腦室進(jìn)一步變小的惡性循環(huán)，最后全腦室消失，環(huán)池消失，腦疝加重，動(dòng)眼神經(jīng)受壓后瞳孔散大，腦干受壓后患者發(fā)生意識(shí)狀態(tài)的惡化甚至生命體征的改變。而在這個(gè)過(guò)程發(fā)展中，因腦脊液的分泌已出現(xiàn)障礙，所以無(wú)論腦脊液的壓力控制或流量控制已喪失原有的意義，且由于發(fā)展過(guò)程中腦組織的移位，腦表面的小血管可能受牽拉斷裂，造成蛛網(wǎng)膜下腔出血加重的現(xiàn)象，容易誤診。

所以有效預(yù)防腰大池過(guò)度引流、甚至在腰大池過(guò)度引流時(shí)給予及時(shí)的診治尤為重要。筆者認(rèn)為，作為有效引流腦脊液的方法之一，使用腰池引流要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，并且在使用過(guò)程中除了對(duì)引流的速度、流量加以控制及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)外，需密切觀察患者神志、生命體征的改變及骨窗張力的變化，必要時(shí)需動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，避免陷入過(guò)度引流的惡性循環(huán)當(dāng)中。而在此過(guò)程中，骨窗的存在毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)加速腦移位的速度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀倌X疝的形成。顧征等[6]認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于判斷過(guò)度引流的發(fā)生：①患者經(jīng)腦室及腰大池引流后意識(shí)障礙加重或減輕后加重；②腦室壓力上升、腰大池壓力下降；③生命體征出現(xiàn)變化，尤其呼吸節(jié)律或頻率出現(xiàn)變化；④奎氏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；⑤頭顱CT掃描見(jiàn)基底環(huán)池第四腦室變形或消失。作者認(rèn)為其顱腦CT結(jié)果需與腦腫脹仔細(xì)鑒別，而骨窗張力低，骨窗向中心移位是可以作為明確診斷引流過(guò)度的一個(gè)指標(biāo)。當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)度引流時(shí)，需立即關(guān)閉腰大池引流管，去枕平臥，并加強(qiáng)補(bǔ)液，促進(jìn)腦脊液分泌，腦室復(fù)張，才成減輕并最終消除腦疝，而此時(shí)如果單純的脫水治療有可能適得其反，加重病情；吳海波等[7]認(rèn)為此時(shí)予快速給予甘露醇的前提下嘗試從引流管向椎管內(nèi)注入適量生理鹽水也可達(dá)到減輕腦疝的目的，但要嚴(yán)格無(wú)菌操作避免引起感染，并要嚴(yán)密觀察患者的病情變化。

綜上所述，筆者認(rèn)為腰大池引流操作方便，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行等特點(diǎn)，在神經(jīng)外科疾病的臨床工作中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在應(yīng)用過(guò)程中需認(rèn)真監(jiān)測(cè)，在達(dá)到良好治療效果的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1LLOMPART-POU J A, ABADAL J M, PéREZ-BRCENA J, et al. Long-term follow-up of patients with post-traumatic refractory high intracranial pressure treated with lumbar drainage [J]. Anaesth Intens Care, 2011, 39(1): 79-83.

2EIDE P K, STANISIC M. Cerebral microdialysis and intracranial pressure monitoring in patients with idiopathic normal-pressure hydrocephalus: association with clinical response to extended lumbar drainage and shunt surgery [J]. J Neurosurg, 2010, 112(2): 414-424.

3蔡勇, 鐘興明, 汪一棋, 等. 流量控制在持續(xù)腰大池引流腦脊液中的應(yīng)用分析 [J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2015, 20(1): 55-56.

5張榮軍, 王曉峰, 唐宗椿, 等. 腰大池持續(xù)引流術(shù)后枕骨大孔疝2例報(bào)告 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(2): 177-178.

6顧征, 徐愛(ài)民, 孫永權(quán), 等. 持續(xù)腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應(yīng)用的探討 [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué), 2004, 12(1): 61-63.

7吳海波, 呂磊, 丁圣豪, 等. 腰池過(guò)度引流致顱腦創(chuàng)傷患者昏迷1例報(bào)告 [J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2011, 16(2): 282-283.

1671-2897(2017)16-074-02

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江耿思，主治醫(yī)師，E-mail: 358796858@qq.com

*通訊作者：江耿思，主治醫(yī)師，E-mail: 358796858@qq.com

2015-12-10；

2016-02-20)