清醒麻醉下腦功能區(qū)病灶切除的神經(jīng)功能保護(hù)研究

張龍 張功義 宋蓮淑 侯玉武 趙慶 孟慶勇 趙東寧 阮金成 秦東旭

(解放軍第152醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

清醒麻醉下腦功能區(qū)病灶切除的神經(jīng)功能保護(hù)研究

張龍*張功義 宋蓮淑 侯玉武 趙慶 孟慶勇 趙東寧 阮金成 秦東旭

(解放軍第152醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 平頂山 467000)

清醒麻醉; 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè); 語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)皮質(zhì); 大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì); 神經(jīng)功能保全

最大限度地切除腦功能區(qū)病灶又減少術(shù)后偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥，盡可能地保留正常神經(jīng)功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量，是神經(jīng)外科經(jīng)常面臨的挑戰(zhàn)，也是最近幾年神經(jīng)外科領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究就臨近語(yǔ)言功能區(qū)、中央回運(yùn)動(dòng)區(qū)病灶切除術(shù)前、術(shù)中的功能保全性措施進(jìn)行實(shí)踐性探討，總結(jié)如下：

一、對(duì)象與方法

1.臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查：自2006年11月至2015年8月，我科先后對(duì)累及語(yǔ)言功能區(qū)的40例腦膠質(zhì)瘤和臨近中央運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的42例鐮竇旁腦膜瘤患者，實(shí)施全程清醒的開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤；該組患者術(shù)前常規(guī)行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，對(duì)其中21例累及語(yǔ)言功能區(qū)瘤體較大的左額顳葉腦內(nèi)腫瘤患者進(jìn)行了MRI彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)序列檢查、分析其同側(cè)弓狀束和錐體束的損害情況，發(fā)現(xiàn)有弓狀束破壞者6例、其余均為白質(zhì)束的推擠；12例術(shù)前有癲癇癥狀者給予常規(guī)腦電檢查，其中顯示癲癇異常波者6例；該組左額顳葉病灶者均為右利手。對(duì)累及中央運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的鐮竇旁腦膜瘤的42例患者術(shù)前還給予了CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)檢查，重建分析動(dòng)脈血供、大腦上靜脈等血管與腫瘤的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有矢狀竇閉塞者2例；相鄰的大腦上靜脈被推擠者34例、被腫瘤包繞者6例，腦膜瘤的供血?jiǎng)用}均來(lái)源于大腦前動(dòng)脈分支。

2.手術(shù)治療：82例累及功能區(qū)的腫瘤患者均予羅哌卡因局部眶上、耳顳、枕大、枕小神經(jīng)的神經(jīng)干阻滯麻醉及右美托嘧啶(早期10例為丙泊酚)靜脈泵輔助下的全程鎮(zhèn)靜清醒麻醉，手術(shù)中給予麻醉深度監(jiān)測(cè)、不做氣管插管: ①左額顳葉累及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤切除：頭皮消毒前布置好電生理監(jiān)測(cè)頭皮電極，做左額顳部擴(kuò)大翼點(diǎn)入路的頭皮切口，皮瓣翻向顳前、肌瓣翻向顳側(cè)，做成8 cm×10 cm大小骨窗，弧形剪開(kāi)硬腦膜翻向腦膜中動(dòng)脈者側(cè)并懸吊，皮層電刺激確認(rèn)瘤-腦功能區(qū)皮質(zhì)的界限，采用微牽拉技術(shù)及顯微鏡下微創(chuàng)操作分塊切除腫瘤，在近瘤-腦界限處切瘤時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)面肌電生理，并囑患者持續(xù)出聲中速計(jì)數(shù)或辨認(rèn)說(shuō)出展示的卡片圖案名稱，有語(yǔ)言中斷者及時(shí)暫?；蛘{(diào)整切除范圍、用低功率電凝。②頂葉臨近中央運(yùn)動(dòng)區(qū)鐮竇旁腦膜瘤切除：以設(shè)定的瘤體表投影為中心做頂部跨中線或單側(cè)馬蹄形頭皮切口，皮瓣翻向顳側(cè)，貼近或跨矢狀竇骨窗約5 cm×5 cm大小、弧形切開(kāi)硬膜翻向中線側(cè)，皮層電刺激界定腦運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)，仔細(xì)分離或迂回保護(hù)好瘤周大腦上靜脈，低功率電凝緩慢分離瘤腦界面，小的腫瘤可在分離后腦棉墊托下完整切除腫瘤；腫瘤較大從瘤中心處分塊切除減容，再完全切除腫瘤，術(shù)中持續(xù)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)肢體并囑患者間斷小幅屈伸活動(dòng)；以便確認(rèn)可能的功能區(qū)損害變化，隨時(shí)注意減輕或終止對(duì)正常功能性腦組織的破壞性操作。最后仔細(xì)電烙分離竇旁或大腦鐮上的腫瘤基底部，對(duì)于侵蝕大腦鐮到對(duì)側(cè)的腫瘤亦可經(jīng)同側(cè)一并切除。

二、結(jié)果

1.語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)膠質(zhì)瘤：左額顳臨近語(yǔ)言功能區(qū)的40例膠質(zhì)瘤患者中，34例達(dá)到術(shù)中肉眼全切，未出現(xiàn)術(shù)中的言語(yǔ)中斷，但仍有在術(shù)后3 d左右出現(xiàn)的失語(yǔ)者7例，其均在出院前完全恢復(fù)；其余6例患者在術(shù)中出現(xiàn)言語(yǔ)計(jì)數(shù)中斷現(xiàn)象，給予腫瘤次全切，術(shù)后即有4例失語(yǔ)，但也在半年左右相繼恢復(fù)。術(shù)中曾出現(xiàn)兩例患者癲癇發(fā)作，在給予涼的生理鹽水皮層澆洗及靜注咪唑安定2 mg后很快癲癇解除。術(shù)后病理證實(shí)：膠質(zhì)瘤WHO Ⅰ～Ⅱ 級(jí)者31例、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤WHO Ⅳ 級(jí)者9例(圖1)。

2.中央運(yùn)動(dòng)區(qū)臨近的鐮竇旁腦膜瘤：42例臨近中央運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的鐮竇旁腦膜瘤中34例達(dá)到SimpsonⅠ級(jí)切除、8例竇旁腫瘤給予SimpsonⅡ級(jí)切除，術(shù)中均完好保存了腫瘤臨近區(qū)引流至矢狀竇的大腦上靜脈；術(shù)中檢測(cè)到有對(duì)側(cè)肢體偏癱者4例、術(shù)后當(dāng)日又有偏癱者5例、術(shù)后第3天左右而出現(xiàn)偏癱者6例；這15例術(shù)后偏癱患者中8例出院前完全恢復(fù)、5例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)相繼恢復(fù)正常，其余2例術(shù)后現(xiàn)已2年，肌力可達(dá)Ⅳ級(jí)(圖2)。

三、討論

針對(duì)腦功能區(qū)病灶切除術(shù)中的神經(jīng)保全，目前多采用喉面罩通氣的“全麻-喚醒-再全麻的術(shù)中喚醒”麻醉方式[1-3]，其存在程序繁瑣、術(shù)中醒覺(jué)度不夠，而致術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)及語(yǔ)言、肢體活動(dòng)配合不理想。借鑒于頭顱感覺(jué)神經(jīng)支配的解剖基礎(chǔ)，即開(kāi)顱手術(shù)的痛覺(jué)反應(yīng)主要源于頭皮和硬腦膜神經(jīng)支，近年來(lái)我科采用局部神經(jīng)阻滯及靜脈鎮(zhèn)靜劑輔助的全程清醒麻醉下[4]，手術(shù)切除累及語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)的膠質(zhì)瘤和臨近中央運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)的鐮竇旁腦膜瘤共82例： 早期10例全程清醒手術(shù)所用靜脈輔助的鎮(zhèn)靜劑為丙泊酚， 有3例患者出現(xiàn)了過(guò)度緊張、切縫頭皮有明顯疼痛反應(yīng)；后期應(yīng)用可控性極好的右美托嘧啶靜脈泵注鎮(zhèn)靜，術(shù)中開(kāi)顱非常滿意，患者沒(méi)有任何緊張、疼痛不適，隨時(shí)可呼喚其滿意地完成術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)和術(shù)中患者肢體功能活動(dòng)檢測(cè)的配合。但同時(shí)我們也建議采取清醒麻醉開(kāi)顱最好選擇年齡適中、心肺功能良好、心理承受能力較強(qiáng)的患者，以確保全程清醒手術(shù)的安全、順利。

圖1 左額顳葉累及語(yǔ)言功能區(qū)膠質(zhì)瘤

A: 術(shù)前MRI T1WI軸位像顯示高信號(hào)病灶(黑箭頭); B: 術(shù)前MRI T2WI冠狀位像顯示低信號(hào)病灶考慮病灶有鈣化(黑箭頭)，瘤周水腫明顯; C: 術(shù)前MRI的DWI軸位像顯示高信號(hào)病灶(黑箭頭); D: 術(shù)前MRI的DTI軸位像顯示弓狀束(紅箭頭)等白質(zhì)破壞；E: 術(shù)后CT平掃軸位像顯示腫瘤切除后瘤腔少量滲血及周圍局部腦水腫(黑箭頭); F: 術(shù)后病理見(jiàn)瘤細(xì)胞呈星型核卵圓形、大小不均排列緊密，血管增生不明顯，證實(shí)為星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)(HE, 10×40)

圖2 右額頂臨近中央運(yùn)動(dòng)區(qū)的上矢狀竇旁腦膜瘤

A: 術(shù)前MRI T1WI增強(qiáng)軸位像顯示界限清楚病灶并有均一的明顯強(qiáng)化(黑箭頭)，瘤周片狀腦水腫; B: 術(shù)前MRI T1WI增強(qiáng)軸位像顯示像顯示竇旁強(qiáng)化病灶(黑箭頭); C: 術(shù)前CTA成像檢查及其重建顯示腫瘤病灶(黃箭頭)、腫瘤表面相鄰的大腦上靜脈(藍(lán)色、二紅箭頭)、源于大腦前動(dòng)脈供血的動(dòng)脈血管(黃色、紅箭頭); D: 術(shù)中直視可見(jiàn)包繞腫瘤的兩支大腦上靜脈(二紅箭頭)和埋藏于皮質(zhì)內(nèi)的腫瘤(黑箭頭); E: 術(shù)后CT平掃顯示腫瘤切除的局部腦水腫(黑箭頭); F: 術(shù)后病理見(jiàn)上皮樣或索形瘤細(xì)胞呈束狀或旋渦狀排列，證實(shí)為纖維上皮型腦膜瘤(HE, 10×10)

腦功能區(qū)的確認(rèn)方法可采用術(shù)前功能性磁共振與術(shù)中導(dǎo)航的融合、術(shù)中病灶定位及切除程度亦可用術(shù)中磁共振、術(shù)中CT或超聲，但術(shù)中皮層電刺激及神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)仍被認(rèn)為是腦功能區(qū)界定和保護(hù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”性監(jiān)測(cè)手段[5-7]；本研究在全程鎮(zhèn)靜清醒下開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)中使用皮質(zhì)電生理監(jiān)測(cè)及皮層電刺激來(lái)界定瘤-功能腦皮質(zhì)界限、同時(shí)術(shù)中令患者清醒下遵囑進(jìn)行連續(xù)出聲計(jì)數(shù)的語(yǔ)言功能監(jiān)測(cè)或?qū)?cè)肢體小幅活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)功能檢測(cè)，以期達(dá)到對(duì)腦功能性皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的雙重性保護(hù)，使在術(shù)中及時(shí)終止操作或調(diào)整操作范圍和幅度，最大限度地減少對(duì)功能性腦結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損害。本研究結(jié)果證明清醒狀態(tài)下皮層電生理監(jiān)測(cè)更為敏感及時(shí)、患者的互動(dòng)性配合活動(dòng)也能及時(shí)反饋提醒術(shù)者功能性腦組織的損傷，而及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作使其神經(jīng)功能得到很好保留。

臨近運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)腦腫瘤切除中，回流入矢狀竇的大腦上靜脈損傷，多會(huì)造成術(shù)后嚴(yán)重腦水腫、偏癱等并發(fā)癥發(fā)生[8]；所以術(shù)前的MRV或CTV檢查十分必要，尤其CTV的后處理可做出腦腫瘤、瘤周相鄰大靜脈和腫瘤供血?jiǎng)用}同時(shí)顯現(xiàn)的重建圖像，術(shù)前可在機(jī)器上三維旋轉(zhuǎn)了解瘤周靜脈與腫瘤的關(guān)系、大腦上靜脈及靜脈竇閉塞情況[9]，以制定合理的手術(shù)入路及靜脈保全防范措施；中1/3竇旁腦膜瘤如果矢狀竇已閉塞則鄰近的屬支大腦上靜脈多有其他代償，則竇可連同腫瘤一并切除；而腫瘤臨近的大腦上靜脈及其矢狀竇術(shù)前影像顯示完好者、包括一些鐮旁腦膜瘤，術(shù)中要盡可能保留這些回流靜脈，必要時(shí)迂回分塊切除腫瘤以免過(guò)度牽拉引起臨近中央運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)大腦上靜脈的無(wú)謂損傷，造成術(shù)后嚴(yán)重腦水腫、腦出血或長(zhǎng)久性偏癱的發(fā)生。

1KIM S S, MCCUTCHEON I E, SUKI D, et al. Awake craniotomy for brain tumors near eloquent cortex:correlation of intraoperative cortical mapping with neurological outcomes in 309 consecutive patients [J]. Neurosurgery, 2009, 64(5): 836-845.

2DE BENEDICTIS A, MORITZ-GASSER S, DUFFAU H. Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas [J]. Neurosurgery, 2010, 66(6): 1074-1084.

3SACKO O, LAUWERS-CANCES V, BRAUGE D, et al. Awake craniotomy vs surgery under general anesthesia for resection of supratentorial lesions [J]. Neurosurgery, 2011, 68(5): 1192-1198.

4張龍, 宋蓮淑, 阮金成, 等. 鎮(zhèn)靜清醒麻醉下手術(shù)切除語(yǔ)言功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2009, 8(4): 337-339.

5林和璞, 馬曉東, 郭勝利, 等. 多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航輔助下的術(shù)中磁共振在腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 10(2): 97-99.

6中國(guó)腦膠質(zhì)瘤協(xié)作組. 喚醒狀態(tài)下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)技術(shù)的專家共識(shí) [J]. 中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2013, 18(3): 143-144.

7白紅民, 王偉民, 李天棟, 等. 應(yīng)用術(shù)中直接電刺激最大安全切除功能區(qū)膠質(zhì)瘤 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(12): 1210-1214.

8鐘波, 羅慶勇, 熊志強(qiáng), 等. 上矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)中靜脈的保護(hù) [J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2014, 40(8): 505-506.

9張龍, 阮金成, 孟慶勇, 等. 皮質(zhì)中央?yún)^(qū)矢狀竇旁、鐮旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療 [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 18(3): 140-142.

1671-2897(2017)16-067-02

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張龍，主任醫(yī)師，E-mail：dragon152@163.com

*通訊作者：張龍，主任醫(yī)師，E-mail：dragon152@163.com

2016-04-06；

2016-06-25)