顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤手術(shù)切除

田鈞 甄海寧 趙?？?賀曉生*

(1西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤手術(shù)切除

田鈞1甄海寧2趙?？?賀曉生2*

(1西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038;2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

目的總結(jié)顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討提高垂體腺瘤療效的手術(shù)方法。方法對(duì)我科近5年收治的103例垂體腺癥患者，行顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，進(jìn)行回顧性分析，與同期該病同類(lèi)手術(shù)方法比較。結(jié)果本組103例均行顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)治療，手術(shù)耗時(shí)及平均術(shù)中出血量均少于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，腫瘤全切率顯著高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于同期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后癥狀改善情況和內(nèi)分泌化驗(yàn)情況則與同期文獻(xiàn)報(bào)告相似。結(jié)論顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，具有安全、簡(jiǎn)潔、微創(chuàng)、用時(shí)短及易操作等優(yōu)點(diǎn)，是鞍內(nèi)垂體腺瘤切除的良好方法。

垂體腺瘤; 蝶竇入路; 手術(shù)治療

垂體腺瘤(pituitary adenoma)是垂體前葉細(xì)胞分化異常所致的常見(jiàn)良性腫瘤之一，屬原發(fā)性腦腫瘤第3位，占原發(fā)腦腫瘤的10%～15%[1]。臨床表現(xiàn)為內(nèi)分泌紊亂的閉經(jīng)、溢乳、巨人癥、肢端肥大癥，以及壓迫產(chǎn)生的視力視野損害等，經(jīng)顱入路切除術(shù)和經(jīng)口-鼻-碟入路切除術(shù)均為經(jīng)典的手術(shù)方式。近些年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科的快速發(fā)展，超過(guò)95%的垂體腺瘤都可經(jīng)蝶竇顯微外科入路手術(shù)治療，但有經(jīng)雙鼻孔與經(jīng)單鼻孔的區(qū)別。顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、省時(shí)、并發(fā)癥少、康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)逐漸成為經(jīng)蝶竇入路外科手術(shù)治療垂體腺瘤的主要方法。對(duì)我科從2010年3月至2015年3月收治的103例垂體腺癥患者，通過(guò)顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，取得良好療效，進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組垂體腺瘤患者103例，其中男41例，女62例。年齡27～61歲，平均年齡45歲；月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)33例，男性功能下降21例，頭昏頭痛75例，肢端肥大8例，舉人癥4例，視力下降81例，視野缺損92例，溢乳36例。

二、影像學(xué)檢查

頭顱MRI檢查，腫瘤大小lt;5 mm 14例，5～10 mm 43例、10～30 mm 29例，以上均位于蝶鞍內(nèi)。向上生長(zhǎng)未侵及第三腦室11例，向鞍旁侵襲未包繞頸內(nèi)動(dòng)脈6例。CT檢查冠狀位骨窗顯示蝶竇為蝶鞍型82例，鞍前型17例，甲介型4例(圖1)。

三、內(nèi)分泌學(xué)檢查及病理學(xué)檢查

泌乳素(prolactin, PRL)腺瘤54例，生長(zhǎng)激素(growth hormone, GH)腺瘤13例，促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)腺瘤2例，無(wú)功能腺瘤34例。

四、手術(shù)方法

術(shù)前3天口服地塞米松片，呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻，口潔靈液漱口清潔口腔，術(shù)前1天剪除鼻毛。氣管插管全身麻醉，經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，患者取仰臥位，頭后仰25°，稍偏向術(shù)者方向(患者右側(cè))約10°～15°，抬高軀平均20°，頸部輕度后伸。術(shù)者位于患者右側(cè)，常規(guī)選擇左側(cè)鼻腔入路，碘伏充分消毒鼻腔，向左側(cè)鼻腔蝶竇隱窩填塞腎上腺素腦棉1片，收縮粘膜血管。按放手術(shù)顯微鏡，鏡下于手術(shù)側(cè)鼻孔置入擴(kuò)張器，緩慢撐開(kāi)擴(kuò)張鼻孔，在顯微鏡下探尋蝶竇開(kāi)口，將部分粘膜呈小弧形切開(kāi)、分離，顯露雙側(cè)蝶竇開(kāi)口，骨性鼻中隔根部，辨認(rèn)蝶竇前壁，蝶竇開(kāi)口及隆起的蝶嵴，用高速磨鉆磨除骨質(zhì)，打開(kāi)蝶竇前壁呈1.5 cm×1.5 cm骨窗。雙極電凝蝶竇粘膜，確認(rèn)鞍底位置，在鞍底中部磨開(kāi)骨質(zhì)達(dá)10 mm×10 mm骨窗。雙極電凝鞍底硬模，細(xì)針穿刺無(wú)回血及腦脊液，呈“+”形切開(kāi)鞍底硬膜，可見(jiàn)腫瘤組織涌出，使用小號(hào)取瘤鉗及刮匙仔細(xì)切除腫瘤，保護(hù)正常垂體組織和鞍膈，切除腫瘤的次序?yàn)橄群蠓剑賰蓚?cè)，最后切除前方直到鞍膈塌陷滿意。使用明膠海綿、自體小骨片、人工硬腦膜和生物蛋白膠填塞重建鞍底。徹底止血，將鼻中隔粘膜復(fù)位，鼻腔填塞碘仿紗條。手術(shù)耗時(shí)為最短時(shí)間40 min，最長(zhǎng)時(shí)間90 min，平均45 min。術(shù)中出血量最少20 mL，最多30 mL，平均25.3 mL。腫瘤全切除率：根據(jù)公式(術(shù)前腫瘤體積-術(shù)后瘤體積)/術(shù)前腫瘤體積=腫瘤全切除率計(jì)算，術(shù)后1 w復(fù)查鞍區(qū)MRI示腫瘤全切除率達(dá)100% 者97例(94.2%)，全切除率達(dá)80%者6例(5.8%)(圖2)。術(shù)后癥狀改善情況術(shù)前視野缺損92例，手術(shù)后1月顯著改善78例(84.8%)；術(shù)前溢乳36例，術(shù)后溢乳癥狀消失36例(100%)；術(shù)前頭痛頭昏75例，術(shù)后頭痛頭昏消失75例(100%)；術(shù)前閉經(jīng)33例，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)33例(100%)。術(shù)后內(nèi)分泌化驗(yàn)情況：術(shù)前PRL增高54例，術(shù)后PRL恢復(fù)正常52例(96.3%)；術(shù)前GH升高13例，術(shù)后GH恢復(fù)正常11例(84.6%)；術(shù)前ACTH異常升高2例，術(shù)后ACTH恢復(fù)正常2例(100%)。術(shù)后病理檢查PRL腺瘤54例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例(圖3)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后發(fā)生一過(guò)性尿崩5例(4.8%)，口服藥物治療康復(fù)；腦脊液漏3例(2.9%)，給于腰穿抗感染治療康復(fù)。無(wú)項(xiàng)內(nèi)動(dòng)脈損傷，無(wú)昏迷，無(wú)手術(shù)死亡病例。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

六、入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)蝶鞍MRI檢查，腫瘤位于鞍內(nèi)，向上生長(zhǎng)未達(dá)第三腦室，腫瘤大小未超過(guò)3.0 cm，有閉經(jīng)、溢乳、視力視野損害、肢端肥大、舉人癥?；?yàn)檢查PRL、GH、ACTH異常升高，均入選本組。排除巨大腫瘤侵襲性生長(zhǎng)累及第三腦室、海綿竇、頸動(dòng)脈、枕骨斜坡者。

七、觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，腫瘤全切除率，術(shù)后視野改善情況。術(shù)后內(nèi)分泌化驗(yàn)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

一、術(shù)中情況

本組手術(shù)耗時(shí)平均45 min。術(shù)中出血量平均25.3 mL。腫瘤全切除率術(shù)后1 周復(fù)查鞍區(qū)MRI示腫瘤全切除率達(dá)100% 者97例(94.2%)，全切除率達(dá)80% 者6例(5.8%)。

二、隨訪結(jié)果

全部病例術(shù)后隨訪6個(gè)月至5年，平均隨訪4.5年。癥狀改善情況：術(shù)前視野缺損92例，手術(shù)后1月顯著改善78例(84.8%)，手術(shù)后6月顯著改善78例(89.3%)，術(shù)前溢乳36例，術(shù)后溢乳癥狀消失36例(100%)。術(shù)前頭痛頭昏75例術(shù)后頭痛頭昏消失75例(100%)。術(shù)前閉經(jīng)33例，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)33例(100%)。術(shù)后內(nèi)分泌化驗(yàn)情況：術(shù)前PRL增高54例，術(shù)后PRL恢復(fù)正常52例(96.3%)。術(shù)前GH升高13例，術(shù)后GH恢復(fù)正常11例(84.6%)。術(shù)前ACTH異常升高2例，術(shù)后ACTH恢復(fù)正常2例(100%)。經(jīng)長(zhǎng)期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 垂體腺瘤術(shù)前頭顱CT及MRI影像檢查

Fig 1 Pre-operative CT and MRI imaging of pituitary adenoma

A: Pre-operative coronal CT scan of pituitary adenoma; B: Afcer injection of gadopentetate dimeglumine (Gd-DTPA) contrast agent, T1MRI weighted imaging: axis; C: T1MRI image: coronal; D: T1MRI image: sagittal.

圖2 顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)后MRI T1加權(quán)像顯示矢狀位

Fig 2 T1MRI weighted images of sagittal images of the posterior pituitary adenoma resection by endoscopic single nostil transsphenoidal approach

圖3 垂體腺瘤切除術(shù)后病理切片,可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈乳突狀或管狀排列，嫌色性(×200)

Fig 3 After resection of pituitary adenoma, the pathological sections showed that the tumor cells were arranged in a papillary or tubular shape, chromophobic (×200)

三、病理結(jié)果

術(shù)后切除標(biāo)本均常規(guī)行病理檢查，PRL腺瘤54例，GH腺瘤13例，ACTH腺瘤2例。

四、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后發(fā)生一過(guò)性尿崩5例(4.8%)，口服彌凝治愈；腦脊液漏3例(2.9%)，給于腰椎穿刺及抗感染治療康復(fù)。無(wú)項(xiàng)內(nèi)動(dòng)脈損傷，無(wú)昏迷，無(wú)死亡。

討 論

垂體腺瘤是常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，來(lái)源于垂體前葉細(xì)胞，對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究目前尚不清楚，可能與垂體細(xì)胞的功能缺陷或者下丘腦激素分泌紊亂有著密切關(guān)系。雖然絕大多數(shù)垂體腺瘤為良性，惡性的垂體腺瘤不及1%，而且腺瘤小至肉眼不能分辨[1]，通常伴隨內(nèi)分泌系統(tǒng)系代謝紊亂，出現(xiàn)激素分泌異常癥狀群，瘤體逐漸生長(zhǎng)增大，可達(dá)4～5 cm以上，造成神經(jīng)壓迫癥狀，會(huì)對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)工作及生活造成嚴(yán)重影響。

垂體腺瘤的治療目的，一方面是去除或減少功能性垂體腺瘤的異常合成分泌激素，改善激素過(guò)度分泌對(duì)全身臟器代謝調(diào)節(jié)的影響，同時(shí)也要去除或破壞腫瘤，以解除或減輕壓迫癥狀，尤其是對(duì)視交叉的壓迫。另一方面則需防治繼發(fā)性垂體功能減低等并發(fā)癥。外科手術(shù)是治療垂體腺瘤的重要方法。開(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)和經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)都是傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式，近年來(lái)隨著手術(shù)顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡儀器的創(chuàng)新發(fā)展，顯微手術(shù)技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的推廣，顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)逐步發(fā)展起來(lái)。大多數(shù)垂體腺瘤手術(shù)可通過(guò)徑單鼻碟入路完成[2-4]，屬一種非常理想的手術(shù)入路。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和腫瘤的大小，侵犯范圍是決定手術(shù)效果的兩個(gè)重要因素。本組103例全部采用顯微鏡下徑單鼻孔-蝶竇入路，完成垂體腺瘤切除手術(shù)。手術(shù)順利實(shí)施，成功率100%。手術(shù)耗時(shí)平均45 min，平均術(shù)中出血量25～30 mL，均少于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[5-6]。腫瘤全切率94.2 %，次全切率5.8%，顯著高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[7]。術(shù)后視神經(jīng)壓迫癥狀改善84.8%。以及術(shù)后PRL等內(nèi)分泌異?；謴?fù)情況，與同期文獻(xiàn)報(bào)告相似[6-8]。在手術(shù)后并發(fā)癥方面，本組術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均明顯低于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]。傳統(tǒng)的開(kāi)顱垂體腺瘤切除術(shù)，雖然視野較好，但是創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)中易損傷周?chē)M織和神經(jīng)，使得術(shù)后恢復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。與經(jīng)典開(kāi)顱垂體瘤切除術(shù)相比，該術(shù)式具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①腫瘤切除的徹底性高，手術(shù)顯微鏡下可選擇性切除腫瘤和瘤周垂體組織。②內(nèi)分泌功能紊亂治愈緩解率高。③視力視野治愈改善率較高。④手術(shù)和麻醉時(shí)間短。⑤并發(fā)癥低，反應(yīng)輕，恢復(fù)快。⑥避免開(kāi)顱時(shí)對(duì)額葉、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)的損傷。⑦死亡率低[12]。再者與常規(guī)經(jīng)口-鼻-蝶或經(jīng)鼻前庭-鼻中隔-蝶竇入路切除垂體腺瘤比較，亦有諸多優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，腫瘤全切率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快[13]。盡管顯微鏡下徑單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是在實(shí)施過(guò)程中仍應(yīng)注意各個(gè)環(huán)節(jié)。在術(shù)前仔細(xì)閱讀鞍區(qū)MRI檢查資料和蝶鞍冠狀位CT檢查資料，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，設(shè)計(jì)手術(shù)入路方案要針對(duì)腫瘤的具體情況而定。目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)趯?shí)踐中遵循的適應(yīng)癥是：垂體微腫瘤；各種類(lèi)型大小型腺瘤；非過(guò)度向鞍外生長(zhǎng)的各型大腺瘤[14]；前置型視交叉。手術(shù)禁忌癥是：蝶竇氣化不良；巨大腺瘤侵襲海綿竇；向后達(dá)斜坡生長(zhǎng)；向上侵及第三腦室；腫瘤在MRI T2加權(quán)象低信號(hào)，腫瘤較韌。通過(guò)詳細(xì)閱讀MRI及CT檢查資料，獲得對(duì)于蝶鞍的形態(tài)、大小、鞍底骨質(zhì)厚度，蝶竇氣化情況，蝶竇膈位置形態(tài)、腫瘤的大小位置質(zhì)地等信息，做到心中有數(shù)。對(duì)于術(shù)中操作，我們體會(huì)到特別注意以下幾點(diǎn)：①器械護(hù)士配合默契。護(hù)士要了解病情，熟悉手術(shù)解剖，物品準(zhǔn)備要齊全，注意力要集中，傳遞器械要準(zhǔn)穩(wěn)。②患者體位正確。仰臥位、頭高腳低是15°～30°，下頜向右稍偏10°～15°，頭稍后仰，多選左側(cè)單鼻孔入路。③熟悉顯微解剖。術(shù)中通過(guò)顯微鏡準(zhǔn)確辨認(rèn)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，迅速發(fā)現(xiàn)蝶竇前壁，避免損壞視神經(jīng)溝和頸動(dòng)脈壓跡，造成嚴(yán)重后果[15]。④正確使用擴(kuò)張器。手術(shù)路徑應(yīng)嚴(yán)格沿中線逐步深入，耐心實(shí)施鼻腔預(yù)擴(kuò)，不可操之過(guò)急，特別注意擴(kuò)張器的尖端，否則可能損傷視神經(jīng)，三叉神經(jīng)，眼外神經(jīng)。⑤準(zhǔn)確打開(kāi)蝶竇前壁。蝶竇開(kāi)口是確定蝶竇前壁開(kāi)窗的標(biāo)志，其位于上鼻道后方，上鼻甲后上方。使用高速磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁呈1.5 cm×1.5 cm骨窗。⑥確定鞍底開(kāi)窗。鞍底開(kāi)窗的位置和大小需要根據(jù)腫瘤與蝶鞍的相互關(guān)系確定。⑦海綿間竇出血處理，海綿間竇出血多發(fā)生在海綿下間竇，電凝止血不易見(jiàn)效，可用明膠海綿及棉片壓迫止血[16]。⑧腫瘤切除。生長(zhǎng)在垂體前葉內(nèi)的微腫瘤，不易發(fā)現(xiàn)，需切開(kāi)垂體表面探查。較大垂體腺瘤，當(dāng)切開(kāi)鞍底硬腦膜時(shí)，即可發(fā)現(xiàn)腫瘤組織突出，易于逐漸切除。對(duì)腫瘤鞍上部分切除時(shí)必須操作輕柔，緩慢有耐心，避免鞍膈下陷過(guò)快血管撕裂造成顱內(nèi)出血。腫瘤切除徹底后可見(jiàn)鞍膈塌陷，注意不可過(guò)度切除損傷正常垂體和鞍上蛛網(wǎng)膜。前者可導(dǎo)致垂體功能減退，后者可造成腦脊液漏。⑨重建鞍底。鞍底的重建修復(fù)，是防止腦脊液漏的關(guān)鍵措施。使用人工硬腦膜，明膠海綿，生物蛋白膠和自身小骨片逐層填塞，最后鼻粘膜復(fù)位。本組術(shù)后并發(fā)癥為一過(guò)性尿崩5例。給予補(bǔ)充水和電解質(zhì)，口服醋酸去氨加壓素片治愈。腦脊液漏3例，給予臥床取仰臥位，腰大池引流，抗感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，腦脊液漏愈合。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，既與腫瘤體積大小和術(shù)前內(nèi)分泌功能狀態(tài)有關(guān)，又與手術(shù)操作有關(guān)[8]。熟悉局部解剖和良好的手術(shù)技巧可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，顯微鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)，具有安全、簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、用時(shí)短，易操作等優(yōu)點(diǎn)，是鞍內(nèi)垂體腺瘤切除的良好方法，但是要想運(yùn)用好這一手術(shù)方式，必須選擇好適應(yīng)癥，把握好細(xì)節(jié)，才能減少并發(fā)癥，取得良好治療效果。

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Endoscopicsinglenostriltranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenoma

TIANJun1,ZHENHaining2,ZHAOHaikang1,HEXiaosheng2

1DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi'anMedicalCollege;2DepartmentofNeurosurgery,XijingHospitalofFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe surgical experience of endoscopic single nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma resection was summarized to improve the efficacy of the surgical efficiency of pituitary adenoma.MethodsA total of 103 patients with pituitary gland disease admitted to our department in the last 5 years were performed the single nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma under microscope, and the data were analyzed retrospectively and compared with the similar surgical methods.ResultsIn the endoscopic single nostril transsphenoidal surgery, the average operation time and the average intra-operative bleeding volume were less than those of the domestic related literature reports; total resection rate of tumor was significantly higher than that reported in the literature; the post-operative complications were significantly lower than those of the related literatures; the post-operative symptoms and endocrine tests were similar compared with the literature reported.ConclusionSingle nostril transsphenoidal surgery for pituitary adenoma is safe, simple, minimally invasive, short and easy for operating, so it is a good method for pituitary adenoma resection.

Pituitary adenoma; Transsphenoidal approach; Surgical treatment

R 742

A

西安醫(yī)學(xué)院校級(jí)重點(diǎn)學(xué)科基金資助項(xiàng)目

田鈞，主治醫(yī)師，E-mail: Gilbert3@126.com

*通訊作者： 賀曉生，教授、主任醫(yī)師，E-mail: hexiaosheng03752@126.com

2016-08-09；

2016-10-20)