敘事護理踐行：似遠實近

文/本刊記者 黃柳

敘事護理踐行：似遠實近

文/本刊記者 黃柳

正如國家一家著名三甲醫(yī)院院長所言，“患者的心理、精神壓力是醫(yī)生用手術刀解決不了的問題，但這些直接影響患者的康復和后續(xù)治療?；颊邅磲t(yī)院治病，不僅僅局限于給藥和開刀，還需要全方位的照護。”

當全方位護理、整體護理，即關注患者“身體-心理-社會-精神”需求日益成為主流、獲得越來越多的重視時，敘事護理這種把后現(xiàn)代心理學敘事治療與臨床護理相結合而產生的一種新的心理護理模式與方法將迎來生機勃發(fā)的春天。

在我國，長期以來受限于心理護理模式的缺陷、師資力量的薄弱、臨床醫(yī)護配比緊張、臨床事務繁忙，受限于護士被賦予的角色中心理護理的成分較低，心理護理一直只是零星開展。但坐落于河北廊坊的中國石油中心醫(yī)院，歷來重視心理相關科室建設，也成為我國大陸地區(qū)第一家大規(guī)模開展敘事護理的公立醫(yī)院。

圖1 一個考試焦慮護士的改寫對話圖式

圍繞護士職業(yè)問題率先試行

李春，中國石油中心醫(yī)院院長助理，主任護師，國家二級心理咨詢師，系統(tǒng)家庭治療師；2004-2005年作為漢弗萊獎學金項目學員在美國埃默里大學醫(yī)院做訪問學者期間首次觸電敘事醫(yī)學。之后與敘事治療結緣，經過深入學習和臨床門診咨詢應用，深感敘事治療作用之神奇并深深著迷。作為院長助理，李春在石油中心醫(yī)院分管護理和心理科工作，2013年2月15日，她籌備正式成立了護理心理委員會，由心理科全體成員、各科室護士長和骨干組成，在醫(yī)院進行敘事護理的嘗試工作。

“一開始在醫(yī)院嘗試敘事治療，我們主要針對護士群體。當時由于數(shù)個科室長期護理人員緊張，造成護士團體出現(xiàn)情緒緊張、焦慮等情緒反應，我們運用敘事方式對護士進行了團體訪談，訪談效果良好。不僅緩解了護士的情緒，也讓護士感受到了敘事治療的神奇與魅力?！崩畲合蛴浾呓忉?，為了緩解護士的工作壓力、職業(yè)倦怠的問題，醫(yī)院院長王偉剛及其他院領導一致贊同在全院護士中嘗試敘事的心理訪談。

意料之中，訪談取得了很好的成效。一位護士長表示，以往因為節(jié)假日加班與丈夫就家務分擔和小孩教育發(fā)生過矛盾，但自己仍然期望丈夫可以多支持自己的工作和學習。

在醫(yī)院實施敘事試點的期間，她深刻意識到以往自己在丈夫面前缺少連貫、平靜的表達，更多的是直來直去、簡明扼要，丈夫給予的反饋也較消極。

于是在一個傍晚，她婚后第一次端著一杯水來到書房，跟丈夫講述自己的工作、自己遇到的困惑與挑戰(zhàn)……最后，丈夫發(fā)自內心地理解她并表示為了支持她的在職學習，自己以后會多承擔家務。

李春表示，類似這樣的案例在醫(yī)院還有很多，通過接受敘事心理訪談、學習敘事護理的技巧，醫(yī)院護士群體人際關系更加和諧，大家的職業(yè)使命感與自我認可度也不斷提升。

針對患者漸次鋪開

2014年伊始，李春帶領心理科的成員，由各科室護士長配合，歷時3個月，采用敘事方式完成了對全院123名患者和家屬的半結構化訪談。

“聽到患者和家屬的故事，感受著他們渴望被看見、被聽到的期盼，他們的家庭因為疾病而被改變的現(xiàn)實，在面對疾病時的無助與無奈、放棄與堅持……”李春回顧，3個月的集中訪談下來，醫(yī)院全體護理人員深刻體會到開展敘事護理的必要性，患者和家屬對心理護理的需求如汪洋大海。

于是，2015年全年，醫(yī)院開始全面推進敘事護理的工作，由李春作為這項工作的首席專家對全院護士進行了“敘事治療”培訓，護理心理委員會每個月召開一次研討會，研討會主題先針對技術層面，如外化、解構、改寫、外部見證人、治療文件等展開詳細的講解與案例分享；后針對完整的個案，讓護士們完整地了解各項技術應用的順序、各環(huán)節(jié)達到的效果；最后，通過一個個真實的案例讓護士們真切感受到敘事對來訪者個人和家庭產生的影響。

解臨床壓力與敘事護理兼顧之惑

在推行敘事護理的過程中，有的護士長向李春坦陳道，“我們發(fā)自內心認可敘事護理的效能，但臨床護士沒法像心理科醫(yī)生般出門診，一次聊上個把小時，臨床護理太忙了，真的是沒有時間?！?/p>

李春說，“敘事護理的技巧，跟練武功一樣。武功的套路，我們都是要學的，但可能在關鍵的時候，一兩招就起到了作用。敘事護理也是一樣，我們總是要跟患者和家屬進行交流的，只要擁有了敘事護理的理念、精神和技巧，有時候一兩句話就會起作用。臨床出現(xiàn)了很多一句話的敘事護理案例。”

她還向記者舉了一個例子，生動說明了敘事護理有時候真不需要長篇大論，只要掌握了精神和理念，一句話就可以發(fā)揮奇妙的功效。外科一位護士長報告了一個案例，科里有一個乳腺癌術后做化療的患者，她已經做完了第五次化療，準備出院，但對于來不來做第六次化療，正在猶豫當中。

護士長只是問了一句，“阿姨，你試想一下，做完第六次化療的你，對今天的自己最大的感謝是什么？”

患者想了想說，“那我就完美了，我會覺得今天所有這些罪都沒有白受。”然后她跟護士長講，“你不用說了，第六次化療我會來做?！?/p>

“僅僅是用了一個敘事的問話，就神奇地改寫了一個患者的故事。”李春表示，作為內地第一家大規(guī)模推行敘事護理的醫(yī)院，在推行敘事護理的過程中，護士們深深體會到敘事護理不僅對患者有益，對護士有益，對家庭朋友也有益。護士們總結敘事護理有四個方面的作用：療愈患者、關愛友朋、親密家人和遇見自己。

2016年初，醫(yī)院挑選了9名護士進行了敘事護理匯報，河北省護理學會專家、醫(yī)院領導、外院同行參加了匯報會，專家和同行的共識是：以往參加的護理匯報會，主題都是不怕臟不怕累的奉獻精神；此次匯報讓大家看到了護士職業(yè)的真正內涵、人文情懷和大愛無疆的風采。

敘事護理精神、理念與技巧

敘事護理的精神包含兩大內涵：首先，敘事護理是以一種尊重、謙卑、好奇的態(tài)度來面對生命。只有生命才能進入生命，只有靈魂才能與靈魂交流。

其次，敘事護理不是以改變患者為目的，是強調對患者生命的了解與感動。

從事敘事護理必須掌握這幾點理念：人不等于疾病，疾病才是疾?。幻總€人都是自己疾病的專家；每個人都有資源和能力；每個人都是自己生命的作者；疾病不會百分百操縱人。

敘事護理的技巧包括外化、解構、改寫、外部見證人、治療文件等。李春也向記者詳細并通俗地介紹了這幾項技術的內涵。

外化即把患者和疾病分開。讓患者能夠有距離感地觀察疾病和情緒，能夠明確狀態(tài)，獲得掌控感，更有利于找到解決問題的辦法和途徑。外化還可以改變護士和患者的關系。如果不外化，患者和疾病是一體的，護士與患者是對立關系，是指導與被指導的關系。一旦外化，患者和疾病分開，護士與患者就成為共同面對這個疾病的合作伙伴。這也是開展敘事護理過程中投訴事件越來越少的根本原因。外化對話分為問題命名、詢問影響、評估影響、論證評估四個步驟。

解構該過程就是外化那些已經內化的概念，是一個打開包裝的過程，是去探索一個人的自我認同與社會文化的一種關系。去探索社會文化、家庭文化、系統(tǒng)文化對人的影響，以及人對問題的影響?？梢缘韧诖蚱埔?guī)矩，當患者可以重新看待、重新解釋一些左右他意識的規(guī)矩時，他的自我認同自然就可以重建。

李春向記者強調，解構有時與改寫同時發(fā)生；要學會改寫，必須掌握五個概念，那就是主線故事、例外事件、支線故事、行為藍圖和認同藍圖。主線故事就是患者住院時患病、哀傷、痛苦的主旋律故事。例外事件就是患者生命中與此主旋律不同的事件。由例外事件串聯(lián)起來的故事就是支線故事。每一個人的行為串聯(lián)起來，組成行為藍圖。每一個人所做的行為，都會引發(fā)出相應的自我認同，所有的自我認同就構成認同藍圖（圖1）。在探索例外事件的過程中，形成新的自我認同，要把形成的所有新的自我認同，遷移到當下。面對當下的困境，產生出行動計劃，再遷移到未來，改寫才會發(fā)生。

“技術挺復雜，一下子怎么應用？”面對記者的提問，李春介紹，一位護士長，春節(jié)期間連著上了兩周的班，她的主線故事就是忙、累、顧不上家人，無法過正常的家庭生活。

但這期間，女兒會悄悄起床，幫她做早餐，早餐里還放了海苔和瓜子仁；晚上等她回來，女兒還會幫她打上洗腳水……這一件件非常小的事件串聯(lián)起來就成了一個支線故事；原來除了忙和累之外，還有溫暖的、充滿愛意的故事。

外部見證人在生活中，每當有重大事件的時候，比如結婚、畢業(yè)、生孩子等，人們都會請外部見證人，或者自己的親朋好友來參加儀式。這種儀式的作用之一就是將改變真實化了。

治療文件需要貼合治療對象的內心情感需求。

在敘事護理的情境中，外部見證人的作用非常明顯。當患者取得階段性進步，結束某項治療，做出巨大行為改變和努力的時候，就可以采用外部見證人技術，讓患者的行為得到鼓勵，讓改變得以被強化和支持。

李春強調，在選擇外部見證人的時候，一定要慎重，一定要對患者起到正面積極的作用。

治療文件傳統(tǒng)的治療文件包括獎狀、證書、信件?，F(xiàn)在還可以創(chuàng)造性地使用一些治療文件，比如說微信、短信、電子郵件、視頻等。

治療文件不需要特別復雜，但需要貼合治療對象的內心情感需求。圖2中的鉛筆、貼花和紙張都治療文件，只要對患者有益的方式，都可以嘗試性的使用。

敘事護理的案例在醫(yī)院不勝枚舉。中國石油中心醫(yī)院2016年工作報告中提到要全面深化和普及敘事護理工作，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化的護理服務。這一年也恰是醫(yī)院敘事護理推進較為困難的一年，“醫(yī)院外科樓啟用，護士缺編的問題更加突出，如何在忙碌的日常護理工作中繼續(xù)敘事護理的培訓與普及？”李春向記者回顧，這個問題困擾著她和包括院長在內的幾位院領導。

最后，她想到采用全院護士微信群授課的方式。于是李春帶領團隊推出了敘事護理百天微課，在由400多人組成的中國石油中心醫(yī)院敘事護理交流群中，每天早上6：20開始，講課10分鐘，讓大家在刷牙洗臉之間就完成了培訓和普及工作。百天微課經過整理后，出版了《敘事護理》一書。

2017年，應廣大敘事護理愛好者要求，醫(yī)院推出了“敘事護理”公眾號，不定期進行敘事護理案例分享，并在護士節(jié)當天推出了敘事護理百天公益課程，現(xiàn)在聽眾覆蓋了除西藏之外的所有省份。

基于中國石油中心醫(yī)院

的相關工作歷程，李春向記者總結，敘事護理在一家醫(yī)院從試點、重點培訓到普及推開，大致需要3～4年的時間。她同時介紹，有一些醫(yī)院在重點科室開展這項工作，進度也比較快，大致在1年左右時間就已初具規(guī)模。

敘事護理在中國石油中心醫(yī)院從試點、重點培訓到普及推開，大致用了三四年的時間。