外科住院老年病人衰弱現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析

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外科住院老年病人衰弱現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析

李秋萍，韓斌如

[目的]調(diào)查外科住院老年病人衰弱的發(fā)生現(xiàn)狀,并分析其影響因素。[方法]采用方便抽樣的方法選取外科科室134例老年病人,收集病人的一般資料、健康狀況及衰弱情況。[結(jié)果]外科住院老年病人衰弱發(fā)生率為23.88%。Logistic回歸分析顯示年齡、共病狀態(tài)、生活自理能力、居住狀態(tài)是衰弱發(fā)生的影響因素。[結(jié)論]外科住院老年病人存在衰弱狀態(tài),年齡、共病狀態(tài)、生活自理能力、居住狀態(tài)是衰弱發(fā)生的影響因素。

老年人;外科疾病;衰弱;影響因素

隨著老齡化進(jìn)程的加劇、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,老年人手術(shù)應(yīng)用率呈上升趨勢,而老年人常因生理機能衰退、耐受能力下降,在面對住院或手術(shù)等應(yīng)激事件時,身體各項器官較易出現(xiàn)失代償,從而導(dǎo)致不良健康結(jié)局[1]。衰弱是指個體力量、耐力下降,多系統(tǒng)生理儲備量下降及機體內(nèi)環(huán)境紊亂,可增加對失能、死亡等不良健康結(jié)局易感性的一項臨床綜合征[2]。研究表明,衰弱病人比非衰弱病人更容易發(fā)生跌倒、功能不全、再住院、死亡等不良事件[3],會對病人、家庭、社會造成沉重負(fù)擔(dān)。英國老年協(xié)會指出應(yīng)對衰弱老年人進(jìn)行篩查,并及時進(jìn)行干預(yù)及管理,以改善老年人的生活質(zhì)量[4]。目前我國對于衰弱的研究尚處于起步階段,且大多集中于社區(qū)老年人群中,對住院病人的關(guān)注較為缺乏,因此本研究采用描述性研究方法調(diào)查了老年外科住院病人衰弱的發(fā)生情況,并分析了影響衰弱發(fā)生的因素,為今后開展老年病人衰弱管理與干預(yù)性研究奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年11月—2017年2月,采用方便抽樣的方法對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科、胸科、血管外科等外科科室的老年病人進(jìn)行評估,共納入134例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②處于疾病穩(wěn)定期;③愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有帕金森病與腦卒中病史病人,服用卡比多巴/左旋多巴,鹽酸多奈哌齊,抗抑郁藥(因其可產(chǎn)生類似衰弱的癥狀);②有認(rèn)知障礙或精神疾病病人;③因長期臥床或疾病原因無法配合完成評估者。

1.2 研究方法 本研究為描述性研究。 研究工具在參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家咨詢,自行設(shè)計病人情況調(diào)查表,調(diào)查表包括病人一般情況、健康狀態(tài)及衰弱評估。

1.2.1 一般資料 收集老年人的一般資料,主要包括性別、年齡、婚姻情況、學(xué)歷、居住狀況、支付方式、吸煙飲酒史情況。

1.2.2 健康相關(guān)資料 采用自行設(shè)計的健康相關(guān)問卷進(jìn)行資料收集,內(nèi)容包括病人體重指數(shù)(body mix index,BMI)、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)、跌倒風(fēng)險、共病狀態(tài)及實驗室指標(biāo)。BMI根據(jù)病人身高、體重進(jìn)行計算。①ADL:使用Barthel指數(shù)量表測量病人的自理能力,該量表包括8項自我照顧活動(進(jìn)食、修飾、如廁、沐浴、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、大小便控制)及2項行動相關(guān)活動(平地轉(zhuǎn)移、上下樓梯),總分100分,分?jǐn)?shù)越低,日常生活能力越差[5]。 ②跌倒風(fēng)險:采用Morse跌倒評估量表評估病人跌倒風(fēng)險,此量表由美國Morse等[6]于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。由6個條目組成,包括跌倒史、超過1個醫(yī)學(xué)診斷、行走輔助、靜脈治療/肝素鎖、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)?？偡?25分,評分>45分為跌倒高風(fēng)險,25分～45分為中度風(fēng)險,<25分為低風(fēng)險[7]。③共病狀態(tài):采用Charlson共病指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)反映病人的共病狀態(tài),CCI是多病共存評估中廣泛使用的方法,共包括19個基礎(chǔ)疾病,每個疾病權(quán)重1分～6分,利用病人病歷中具有國際疾病分類編碼(International Classification of Diseases-10,ICD-10)的疾病診斷進(jìn)行評分,分?jǐn)?shù)越高表明共病嚴(yán)重程度越高[8-9]。

1.2.3 衰弱評估 采用Fried表型定義進(jìn)行衰弱評估。Fired依據(jù)美國心血管病研究大型隊列數(shù)據(jù)建立了“衰弱假設(shè)”理論,在此基礎(chǔ)上提出了衰弱表型定義,包括體重下降、自述疲乏、肌力弱、行走速度慢、軀體活動量低。分別用自評問卷及步速、握力測量進(jìn)行評估。滿足3項及以上時稱為衰弱,滿足 1 項或2 項為衰弱前期,1 項都不滿足為無衰弱狀態(tài)[10]。本研究中把衰弱前期和無衰弱狀態(tài)統(tǒng)稱為非衰弱狀態(tài)。

1.3 資料收集方法 研究者向研究對象發(fā)放問卷,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象說明填寫方法,讓其自行填寫一般情況部分。對于無法自行填寫的研究對象,由研究者口述,讓研究對象回答,研究者代填。之后研究者從護(hù)理電子病歷中獲取病人健康狀況及進(jìn)行衰弱評估,于病人入院 24 h 內(nèi)完成。共發(fā)放問卷146份,回收134份,有效問卷134份,有效回收率為91.78%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Epidata 3.1 建立數(shù)據(jù)庫,由兩名研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、邏輯檢錯;采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)、四分位數(shù)間距等進(jìn)行描述,采用t檢驗或秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗分析;采用基于最大似然法的Logistic進(jìn)行回歸分析,檢驗水準(zhǔn) α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年外科病人基本特征 納入研究的老年人134例；年齡 60歲～87歲(68.79歲±7.02歲);男性占58.96%；除1例未婚外其余均為已婚狀態(tài);初中、高中學(xué)歷者占大多數(shù),為51.49%;支付方式以醫(yī)保為主;從不吸煙和飲酒的老年人占大多數(shù),分別為73.13%及77.61%;老年人主要居住情況是和家人同住(87.31%)。本研究老年人健康狀況的結(jié)果顯示大部分病人BMI處于正常水平(55.97%);自理能力完好病人占49.25%;病人跌倒風(fēng)險大多數(shù)處于低危水平(52.24%),高危水平者占14.18%。詳見表1。

2.2 老年外科病人衰弱現(xiàn)狀 衰弱在老年外科病人中的發(fā)生率為23.88%(32/134)，衰弱前期為48.51%(65/134),無衰弱病人為27.61%(37/134),無共病者僅占14.18%,衰弱病人共病狀況較為嚴(yán)重，存在兩種及以上疾病的衰弱病人占87.50%(28/32)。衰弱指標(biāo)的發(fā)生情況由多到少依次為肌力弱56例,疲乏46例,活動量低43例,步速緩慢34例,體重下降25例。本研究共收集了多個外科科室的數(shù)據(jù),結(jié)果顯示不同科室間衰弱的發(fā)生也存在明顯差異,血管外科發(fā)生率最高為28.13%,胸科為23.94%,普外科發(fā)生率最低為20.69%。

2.3 老年外科病人衰弱的影響因素 單因素分析的結(jié)果顯示:病人年齡、居住狀況、ADL、跌倒風(fēng)險、CCI指數(shù)、白蛋白及血紅蛋白這7項變量可能是影響衰弱發(fā)生的關(guān)聯(lián)因素，詳見表1;以衰弱作為應(yīng)變量,將單因素中有意義的變量作為自變量納入二分類Logistic回歸中,自變量中連續(xù)性變量直接進(jìn)入回歸(分類變量賦值見表2)。結(jié)果顯示,病人增齡、自理能力缺陷、CCI增加、獨居是衰弱發(fā)生的獨立危險因素,見表3。

表1 衰弱與非衰弱老年住院病人一般資料比較

表2老年住院病人衰弱影響因素Logistic回歸自變量賦值情況

自變量 賦值情況衰弱非衰弱=0,衰弱=1年齡≤69歲=0,70歲～79歲=1,≥80歲=2居住狀況非獨居=0,獨居=1ADL100分=0,<100分=1跌倒風(fēng)險低危=0,中危=1,高危=2白蛋白≥35g/L=0,<35g/L=1血紅蛋白男<120g/L或女<110g/L=0,男≥120g/L或女≥110g/L=1

3 討論

3.1 衰弱在老年外科住院病人中的發(fā)生情況 目前衰弱的研究主要針對社區(qū)老人,對于住院病人的關(guān)注較少,我國社區(qū)人群衰弱發(fā)生率為,4.86%～13.1%[11-12],國外社區(qū)人群衰弱平均發(fā)生率為10.7%[13],而本研究中老年外科住院病人衰弱的發(fā)生率為23.88%,高于社區(qū)人群。住院老年人受疾病影響導(dǎo)致各臟器儲備功能降低,應(yīng)激能力較差,影響病人的肌力及耐受,同時患外科疾病的老年人存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高。奚桓等[14]的研究顯示：此類人群營養(yǎng)不足占8．6%,存在營養(yǎng)風(fēng)險者占41．5%,而營養(yǎng)不良又會導(dǎo)致病人肌肉質(zhì)量加速下降,活動耐受能力降低,從而導(dǎo)致外科疾病病人衰弱的發(fā)生率高于社區(qū)人群;其次由于暫未形成標(biāo)準(zhǔn)化定義,暫無衰弱評估的金標(biāo)準(zhǔn),故不同研究采用的衰弱評估工具不同,結(jié)果可能出現(xiàn)差異。另外,一項胃腸道疾病病人的研究顯示：衰弱的發(fā)生率為29.1%[15],略高于本研究?？赡苁怯捎谖改c道疾病病人常進(jìn)食較少或禁食,進(jìn)一步加重了病人的營養(yǎng)攝入不足,從而增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 衰弱影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究顯示：衰弱與增齡呈正相關(guān),隨著年齡的增長,衰弱的發(fā)生率增高,與既往研究一致[16]。隨著年齡增長,老年人生物體生理儲備進(jìn)行性和總體下降,機體適應(yīng)性和維持穩(wěn)態(tài)的能力降低[17],當(dāng)機體儲備下降至閾值以下,老年人則會發(fā)生衰弱。有研究顯示：年齡與衰弱的發(fā)生呈劑量-反應(yīng)關(guān)系,70歲～74歲、75歲～79歲、80歲～84歲老年人衰弱發(fā)生率分別為7%、9%、16%[3,18]。增齡與衰弱在內(nèi)容上存在一致的部分,但仍有較大區(qū)別。衰弱老年人對應(yīng)激的應(yīng)對能力更差,即使微小的刺激如感染就能造成機體內(nèi)平衡紊亂,后期不能恢復(fù)軀體基線水平,而普通老齡人經(jīng)有效治療后仍可恢復(fù)至基線水平,這提示我們開展衰弱早期篩查的重要性。

3.2.2 多病共存 本研究顯示：CCI指數(shù)每增加1分,病人衰弱發(fā)生風(fēng)險增加1.293倍,即病人共病狀態(tài)越嚴(yán)重,越容易發(fā)生衰弱,本研究中87.50%的衰弱病人擁有兩種及以上疾病,高于臺灣地區(qū)的86.3%[12]。疾病會加速各個器官功能衰退,多種亞臨床和共患病將促使多個系統(tǒng)生理儲備的加速下降,病人處于慢性消耗狀態(tài),導(dǎo)致年齡相關(guān)的體內(nèi)平衡紊亂,從而導(dǎo)致衰弱。充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓、周圍血管病、糖尿病等共患病都能增加衰弱的風(fēng)險[17]。在臨床決策中,應(yīng)積極治療并控制老年人的共患病,綜合老年人整體狀況從而制定最佳的診療方案及提供個性化的護(hù)理服務(wù)。

3.2.3 日常生活能力 ADL是綜合評價老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。住院老年病人因為年齡和疾病的影響,ADL呈現(xiàn)出下降趨勢[19]。本研究中ADL低的病人主要存在移動不便及上下樓梯需要協(xié)助等問題,從而影響了病人的活動,本研究采用的衰弱表型定義中步速慢、活動量低等指標(biāo)與老年人ADL評估的條目相契合,因此認(rèn)為衰弱與老年人ADL密切相關(guān),大量研究均表明：衰弱與老年人的功能不全相關(guān)[18,20]。Fried等[21]研究表明：在自理能力不全的老年人中衰弱者占27.2%,衰弱會增加自理能力下降的風(fēng)險,而自理能力下降又會進(jìn)一步惡化衰弱的進(jìn)展。因此,應(yīng)積極關(guān)注住院老年人的自理能力,早期采用有效的干預(yù)方式來改善老年人軀體功能,減緩老人出現(xiàn)功能的進(jìn)一步減退。

3.2.4 居住狀況 本研究結(jié)果顯示：獨居病人更容易發(fā)生衰弱,相比于非獨居病人,獨居病人衰弱發(fā)生風(fēng)險是非獨居病人的5.730倍,與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。隨著人均壽命延長及家庭結(jié)構(gòu)改變,獨居老年人家庭逐漸增多,約占22.83%[22]。這部分人群在生活和精神上缺少配偶的支持和關(guān)心,且較少參與社會活動,社會功能方面明顯低于非獨居者,從而增加自理能力缺陷的風(fēng)險,也增加了衰弱發(fā)生的風(fēng)險;同時獨居老年人在生活中缺乏情感交流和精神慰藉,常常出現(xiàn)心理障礙,獨居老年人抑郁檢出率超過40%,進(jìn)一步導(dǎo)致生理功能的下降[23-24]。抑郁老年人常存在體重下降、耐力下降等表現(xiàn),有研究表明抑郁應(yīng)屬于衰弱內(nèi)涵的一部分,與其密切相關(guān)[18]。獨居老年人存在的生理及心理雙重問題是衰弱發(fā)生的重要因素,伴有衰弱及抑郁的老年人是死亡發(fā)生的高危人群[25],這提示我們在護(hù)理過程中,應(yīng)對獨居者給予足夠的關(guān)懷和社會支持,協(xié)助其采用積極的應(yīng)對策略。

3.3 衰弱的管理 衰弱導(dǎo)致老年人功能下降,增加了再入院、跌倒、死亡等的易感性,使老年人成為社區(qū)資源、醫(yī)院和護(hù)理機構(gòu)的高頻使用者。研究表明衰弱前期人群是衰弱發(fā)生的高危人群[26],本研究中衰弱前期的發(fā)生率為48.51%,約占研究人群的一半,值得我們重點關(guān)注。衰弱是可逆的動態(tài)過程,國外研究中采用運動、營養(yǎng)、藥物等干預(yù)方案能有效地改善衰弱的狀態(tài)[3],因此如果能早期篩查出高危病人并及時給予有效干預(yù)及管理,避免發(fā)展成衰弱,也能降低病人遠(yuǎn)期不良結(jié)局的發(fā)生,從而減少醫(yī)療資源消耗,提升老年人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示：外科老年病人的衰弱發(fā)生率為23.88%,遠(yuǎn)高于社區(qū)人群中的發(fā)生率,增齡、自理能力缺陷、CCI增加、獨居是衰弱發(fā)生的獨立危險因素。但本研究僅為橫斷面研究,還需更多的前瞻性研究深入驗證衰弱發(fā)生的影響因素。護(hù)士是醫(yī)療機構(gòu)中重要人群,承擔(dān)著病人疾病康復(fù)的促進(jìn)工作,早期篩查出衰弱高危人群并進(jìn)行有效管理對老年人具有重大益處,因此臨床護(hù)理中可考慮將衰弱管理納入護(hù)理常規(guī)工作中,進(jìn)一步改善病人的生活質(zhì)量。

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2017-02-10;

2017-11-02)

(本文編輯 孫玉梅)

Surveyandanalysisofweakstatusquoofsurgicalelderlyinpatientsanditsinfluencingfactors

LiQiuping,HanBinru

(Capital Medical University School of Nursing,Beijing 100069 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.041

1009-6493(2017)33-4307-05

李秋萍,護(hù)士,研究生在讀,單位:100069,首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;韓斌如(通訊作者)單位:100053,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院。

信息李秋萍，韓斌如.外科住院老年病人衰弱現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4307-4311.