老年癡呆病人4期壓瘡治療的循證實(shí)踐

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老年癡呆病人4期壓瘡治療的循證實(shí)踐

周少婧，吳玲，夏冬云

[目的]采用循證護(hù)理方案治療老年癡呆病人4期壓瘡。[方法]針對(duì)3例老年癡呆4期壓瘡病人的護(hù)理問(wèn)題,檢索治療此類病人4期壓瘡的最佳實(shí)踐證據(jù),應(yīng)用于該組病人并評(píng)價(jià)效果。[結(jié)果]通過(guò)循證護(hù)理方案指導(dǎo)傷口處理,2例病人壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表(PUSH)評(píng)分分別從17分減至0分、16分減至0分,經(jīng)過(guò)179 d和117 d處理傷口愈合,1例病人PUSH量表評(píng)分從17分減至14分,經(jīng)過(guò)28 d傷口床準(zhǔn)備完成后通過(guò)手術(shù)治療傷口愈合。[結(jié)論]采用循證方法提出的護(hù)理方案能規(guī)范并有效處理老年癡呆病人的4期壓瘡。

循證護(hù)理；壓瘡；老年癡呆；評(píng)價(jià)

老年癡呆是發(fā)生在老年時(shí)期的認(rèn)知障礙綜合征,其發(fā)病率隨人口老齡化的發(fā)展呈逐年上升趨勢(shì),我國(guó)60歲以上人群老年癡呆發(fā)病率為4.2%左右[1]。有報(bào)告顯示,老年癡呆已成為僅次于心臟病、癌癥、中風(fēng)的導(dǎo)致老年人死亡的第四大殺手[2]。老年癡呆以緩慢進(jìn)展的智力減退為特征,最終導(dǎo)致無(wú)力進(jìn)行日常生活。部分嚴(yán)重癡呆病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和抑郁。有研究提示,嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙[3]和抑郁[4]病人更容易發(fā)生壓瘡。癡呆病人一旦出現(xiàn)壓瘡,給病人帶來(lái)極大的痛苦,進(jìn)一步加重病情[5]。當(dāng)出現(xiàn)3期、4期壓瘡時(shí)可因繼發(fā)感染危及生命[6]。以往的研究指出:3期壓瘡病人清潔創(chuàng)面之后使用藻酸鹽或銀離子敷料,外層用泡沫敷料覆蓋較外用抗菌藥外層覆蓋無(wú)菌紗布效果顯著[7-8]。但對(duì)于4期壓瘡治療的研究甚少。為此,本研究通過(guò)檢索證據(jù)形成了治療老年癡呆病人4期壓瘡的循證護(hù)理方案,并運(yùn)用于臨床實(shí)踐,取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院門(mén)診傷口護(hù)理室就診的符合4期壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡病人3例,其中男1例,女2例；年齡74歲～78歲,平均76歲。1例體重指數(shù)(BMI)為27.0 kg/m2,輕度肥胖,使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)估表(NRS2002)[9]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,得分1分,無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),另外2例BMI分別為17.3 kg/m2和17.7 kg/m2,體重減輕,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分分別為7分和6分,有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。3例病人皆有老年癡呆病史,日常生活自理能力評(píng)定量表(ADL)[10]評(píng)分為5分～35分,平均25分,日常生活有重度功能障礙。

1.2 傷口評(píng)估 采用傷口評(píng)估三角[11]對(duì)壓瘡進(jìn)行首次傷口評(píng)估,內(nèi)容包括傷口床、傷口邊緣和周圍皮膚3部分,具體見(jiàn)表1。其中病例1和病例2通過(guò)機(jī)械清創(chuàng)出現(xiàn)筋膜，病例3通過(guò)清創(chuàng)和有效減壓,第19天周圍硬結(jié)消失,出現(xiàn)筋膜,診斷為4期壓瘡。

表1 病人首次傷口評(píng)估資料

1.3 循證護(hù)理方法

1.3.1 提出臨床問(wèn)題 按照循證護(hù)理PICO原則提出循證問(wèn)題。P:4期壓瘡的老年癡呆病人；I:結(jié)合濕性愈合理論的壓瘡綜合護(hù)理；C:常規(guī)護(hù)理措施(2 h變換1次體位,凡士林紗布換藥)；O:壓瘡愈合情況。具體分解為以下臨床問(wèn)題:壓瘡基底部為壞死組織應(yīng)選用哪種清創(chuàng)方法？壓瘡處理時(shí)應(yīng)選用哪種清洗劑清洗？4期壓瘡伴感染時(shí)選用銀離子聯(lián)合泡沫敷料是否能控制感染和管理滲液？傷口愈合期如何促進(jìn)潛行的肉芽填充和傷口上皮爬行？如何保證老年癡呆病人減壓措施和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃有效落實(shí)？

1.3.2 證據(jù)檢索 按照目前公認(rèn)的證據(jù)強(qiáng)度高低,依次查找有關(guān)的臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析和設(shè)計(jì)良好的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。如果沒(méi)有則依次補(bǔ)充小樣本RCT、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)。按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢索步驟,計(jì)算機(jī)檢索美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(National Guideline Clearing-house，NGC)、Cochrane 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CDSR)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)循證護(hù)理指南網(wǎng)(RNAO)、PubMed、Web of Science、Clinical Trials、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),檢索時(shí)間為2005年—2015年,收集相關(guān)臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)綜述(SR)、Meta分析和高質(zhì)量RCT。

1.3.3 檢索策略

1.3.3.1 主要檢索詞 壓瘡(pressure ulcer)、褥瘡(pressure sore)、壓力性潰瘍(pressure ulceration)、傷口護(hù)理(wound care)、傷口愈合(healing)、壓瘡治療(treatment of pressure ulcer)、傷口清洗(wound cleansing)、清創(chuàng)(debridement)、傷口感染(wound infection)、敷料(dressing)、德莫林(Dermlin)。

1.3.3.2 檢索式 “Pressure Ulcer”.mp；“Wound Care”.mp；“Healing”.mp；“Pressure Ulcer”and“Wound Care”and“Healing”.mp.

1.3.3.3 具體檢索結(jié)果(見(jiàn)表2)

表2 檢索結(jié)果

1.3.4 證據(jù)評(píng)價(jià) 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的基本原則[12]對(duì)所有證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性、臨床重要性和適用性進(jìn)行評(píng)價(jià),主要指標(biāo)包括是否隨機(jī)分組、是否采用盲法、基線是否可比、治療結(jié)果是否有量化評(píng)價(jià)、對(duì)失訪率是否有明確交代、研究結(jié)果是否可用于當(dāng)前病人。在9篇納入研究中3篇臨床實(shí)踐指南[13-15]全面收集了1993年—2013年發(fā)表的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后,嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量,給出了不同等級(jí)的推薦意見(jiàn)。1篇臨床指導(dǎo)意見(jiàn)[16]由中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)。該指導(dǎo)意見(jiàn)檢索了1998年—2012年發(fā)表的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),并嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量,給出不同等級(jí)的推薦意見(jiàn)。1篇Meta分析[17]較全面地搜索了PubMed、EMbase等數(shù)據(jù)庫(kù),方法學(xué)完整明確,證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí),推薦級(jí)別為A。1篇系統(tǒng)綜述[18]來(lái)自Cochrane Library,檢索數(shù)據(jù)庫(kù)較全面,納入高質(zhì)量的RCT,對(duì)數(shù)據(jù)的有效性評(píng)估也進(jìn)行了說(shuō)明,證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí),推薦級(jí)別為A。3篇RCT[19-21]隨機(jī)分組,其中蔣琪霞等[19]的方法明確,組間基線一致,有盲法描述,有明確終點(diǎn)指標(biāo),干擾及混雜因素控制好,真實(shí)性高,證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí),推薦級(jí)別為A；劉芳等[20-21]研究方法明確,組間基線一致,有明確終點(diǎn)指標(biāo),干擾及混雜因素控制好,真實(shí)性高,但沒(méi)有盲法描述,證據(jù)分級(jí)為Ⅱ級(jí),推薦級(jí)別為B。

1.3.5 證據(jù)應(yīng)用 根據(jù)檢索證據(jù),為了促進(jìn)老年癡呆病人4期壓瘡傷口盡快愈合,對(duì)這3例病人采取了以下循證護(hù)理措施:①每次更換敷料使用生理鹽水清洗或沖洗傷口及周圍皮膚(A級(jí)證據(jù))。②由傷口護(hù)理室專職護(hù)士采用保守性銳器清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)聯(lián)合清創(chuàng)的方法清除壞死組織(A級(jí)證據(jù))。③選用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋或填塞傷口控制感染(B級(jí)證據(jù)),黏性泡沫敷料外層覆蓋管理滲液(C級(jí)證據(jù)),每周換藥2次。④傷口感染控制后,進(jìn)入愈合期,使用德莫林噴劑(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料)噴灑腔道促進(jìn)肉芽填充和上皮爬行(B級(jí)證據(jù)),外層使用泡沫敷料減壓(B級(jí)證據(jù))，5 d～6 d換藥1次。⑤當(dāng)傷口床準(zhǔn)備完成,希望盡快關(guān)閉壓瘡的病人應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診,確定可否手術(shù)修復(fù)(C級(jí)證據(jù))。⑥根據(jù)病人的認(rèn)知狀態(tài),與病人家庭成員或合法照顧者共同制定減壓措施，對(duì)無(wú)法自主調(diào)整體位的老人要2 h翻身1次(A級(jí)證據(jù)),側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥(C級(jí)證據(jù))；為老人進(jìn)行體位調(diào)整時(shí),體位選擇及人工搬動(dòng)方式要小心,避免拖、拉、拽(C級(jí)推薦)；不要使壓瘡直接受壓(C級(jí)推薦)；病人一旦能耐受,應(yīng)盡快采取坐位并走動(dòng)(C級(jí)推薦)；病人骶尾部已發(fā)生壓瘡時(shí),應(yīng)限制每天坐位少于3次,每次少于1 h(B級(jí)證據(jù))。⑦請(qǐng)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診,與家屬共同制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃,要求家屬及照顧者遵營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃執(zhí)行并記錄(C級(jí)證據(jù))。

1.4 評(píng)價(jià)方法 采用美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組研究形成的壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)[22],包括壓瘡范圍、滲液量及組織類型3個(gè)項(xiàng)目，總分為0分～17分,分值越大表示壓瘡越嚴(yán)重,使用頻率可達(dá)每周1次。當(dāng)組織類型為肉芽組織(2分)時(shí)為傷口清創(chuàng)完成。3例病人均在第一次就診和最后一次換藥時(shí)評(píng)估PUSH得分。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡愈合情況 3例病人骶尾部壓瘡愈合,PUSH量表評(píng)分變化見(jiàn)表3。其中病例2因家屬希望盡快關(guān)閉壓瘡,故請(qǐng)燒傷整形科醫(yī)生會(huì)診,行臀上動(dòng)脈穿支皮瓣手術(shù),第60天愈合。

表3 壓瘡愈合效果情況

2.2 營(yíng)養(yǎng)情況改變 1例無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人維持原有營(yíng)養(yǎng)狀況,另2例有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人經(jīng)營(yíng)養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)及家屬配合,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分減少,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低，詳見(jiàn)表4。

表4 清創(chuàng)完成時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況

3 討論

3.1 老年癡呆病人減壓措施和營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃的落實(shí) 隨著社會(huì)人口老齡化,老年癡呆的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。嚴(yán)重癡呆病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。當(dāng)這類病人出現(xiàn)壓瘡時(shí)應(yīng)考慮病人的日常生活自理能力。本研究中2例病人體重減輕,存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),3例病人活動(dòng)能力和移動(dòng)能力受限,需采取減壓措施。但由于3例病人生活自理能力評(píng)估量表得分顯示日常生活重度功能障礙。因此,此類病人必須讓病人家庭成員或合法照顧者參與制定實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和減壓措施,確保護(hù)理措施有效落實(shí)。

3.2 傷口清洗液和清創(chuàng)方法的選擇 本研究納入的3篇臨床實(shí)踐指南和1篇指導(dǎo)意見(jiàn)中都認(rèn)為符合滅菌要求的生理鹽水可清洗壓瘡傷口(A級(jí)推薦),Moore等[17]系統(tǒng)分析了壓瘡傷口清洗相關(guān)文獻(xiàn)并提出在清洗壓瘡傷口時(shí)可以選擇飲用水、蒸餾水、冷開(kāi)水或生理鹽水等,不影響壓瘡的治療效果。但當(dāng)前并沒(méi)有有力的證據(jù)顯示哪一種清洗溶液更有利。同時(shí),泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實(shí)踐指南[13]、RNAO循證指南[14]及美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組和歐洲壓瘡專家咨詢組(NPUAP/EPUAP)臨床實(shí)踐指南[15]均推薦清創(chuàng)方法的選擇應(yīng)基于病人個(gè)體情況、傷口特點(diǎn)、清創(chuàng)者專業(yè)水平以及對(duì)安全性方面的考慮(C級(jí)推薦)。中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口、傷口、失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)的2013版中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)[16]指出:考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用,以達(dá)到高效、安全的清創(chuàng)目的(A級(jí)推薦)。蔣琪霞等[19]的RCT研究也證實(shí)了聯(lián)合清創(chuàng)方法的有效性。本研究中使用生理鹽水清洗傷口,保守銳器清創(chuàng)聯(lián)合自溶性清創(chuàng),3個(gè)病例的壓瘡都完成傷口床準(zhǔn)備。

3.3 動(dòng)態(tài)評(píng)估傷口,合理選擇敷料 傷口處理時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估傷口變化,針對(duì)評(píng)估結(jié)果采取有效的治療方案是壓瘡愈合的關(guān)鍵。此次研究中3個(gè)病例皆為4期壓瘡伴感染,使用銀離子藻酸鹽敷料聯(lián)合愛(ài)立敷泡沫敷料。藻酸鹽銀敷料由銀離子和藻酸鈣組成,銀離子能廣譜抗菌,控制感染；藻酸鈣能吸收膿性滲液,減少細(xì)菌負(fù)荷。黏性泡沫敷料能吸收大量滲液,有效進(jìn)行滲液管理,同時(shí)它質(zhì)地柔軟,有黏性,順應(yīng)性好,能較好地黏附在傷口上,避免敷料移位影響療效。兩者聯(lián)合使用提高了滲液管理能力,延遲換藥時(shí)間,適合行動(dòng)不便的老年病人門(mén)診換藥。當(dāng)傷口滲液減少但仍存在潛行時(shí),使用皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料噴灑型(德莫林),能避免敷料填塞腔道導(dǎo)致的傷口延遲愈合。德莫林噴劑能主動(dòng)引導(dǎo)人體上皮細(xì)胞分化、增殖及移行,同時(shí)中和創(chuàng)面酸堿度，具有抗炎性,能有效促進(jìn)傷口愈合。本研究病例在治療后期使用德莫林后傷口愈合。然而目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料噴灑型(德莫林)的研究少,證據(jù)不足,有待進(jìn)一步研究。

3.4 循證護(hù)理運(yùn)用的意義 本研究將循證護(hù)理的理論和方法運(yùn)用于目前臨床上較棘手的4期壓瘡治療,確定PICO,檢索文獻(xiàn),分析文獻(xiàn),尋找證據(jù),指導(dǎo)臨床。這種護(hù)理模式不僅規(guī)范了護(hù)理職業(yè)行為,為治療提供依據(jù),又不忽視個(gè)體的護(hù)理,可以提高工作效率和滿意度。

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2016-10-31;

2017-10-19)

(本文編輯 蘇琳)

Evidencebasedpracticefortreatmentofstage4pressuresoresinpatientswithseniledementia

ZhouShaojing,WuLing,XiaDongyun

(Nanjing Drum Tower Hospital, The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Jiangsu 210008 China)

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.039

1009-6493(2017)33-4302-03

周少婧,主管護(hù)師,本科,單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；吳玲(通訊作者)、夏冬云單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

信息周少婧，吳玲，夏冬云.老年癡呆病人4期壓瘡治療的循證實(shí)踐[J].護(hù)理研究，2017，31(33)：4302-4304.