單純肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)中晚期肝癌患者疼痛的療效分析

黃宇 荊忍 潘靈輝

臨床經(jīng)驗(yàn)

單純肝動(dòng)脈化療栓塞對(duì)中晚期肝癌患者疼痛的療效分析

黃宇 荊忍 潘靈輝

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科

目的觀察單純肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）對(duì)中晚期肝癌患者疼痛的治療效果。方法回顧性分析1 542例符合巴塞羅那肝癌分期系統(tǒng)的中晚期肝癌伴明顯上腹部疼痛并隨訪半年以上患者的臨床資料，根據(jù)是否采取TACE治療，將患者分為TACE組（n=935）和對(duì)照組（n=607），分析兩組患者一般資料、治療后6個(gè)月的疼痛緩解情況和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果治療前具有重度和中度疼痛的TACE組患者治療6個(gè)月后疼痛顯效率較對(duì)照組高（Plt;0.05），而治療前具有輕度疼痛的患者治療6個(gè)月后疼痛顯效率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。TACE組患者治療后惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組低（Plt;0.05），但TACE相關(guān)性腹痛和骨髓抑制發(fā)生率明顯增高（Plt;0.05）。結(jié)論TACE可有效緩解治療前有中重度疼痛的中晚期肝癌患者治療后6個(gè)月的上腹部疼痛，但急性疼痛和骨髓抑制發(fā)生率較高。

肝腫瘤；肝動(dòng)脈化療栓塞；疼痛；療效

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，病死率約為20.4/10萬(wàn)［1］，手術(shù)切除腫瘤病灶是早期HCC的首選治療方式。然而，只有8%~15%的患者符合手術(shù)切除指征［2-3］。肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是不能手術(shù)切除的HCC患者的首選治療方法，即將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤的供血靶動(dòng)脈，以適當(dāng)速度注入適量栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，從而引起腫瘤組織缺血性和細(xì)胞毒性壞死［3］。TACE治療后HCC患者往往出現(xiàn)TACE相關(guān)性疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀和一過(guò)性肝功能損害，其中疼痛發(fā)生率達(dá)54.3%［4-5］。據(jù)報(bào)道［6］，TACE僅對(duì)中晚期HCC患者有較好的療效。但TACE對(duì)中晚期HCC患者治療6個(gè)月后疼痛的療效目前尚未見報(bào)道。本研究回顧性分析1 542例中晚期HCC患者的臨床資料并隨訪半年以上，探討TACE對(duì)中晚期HCC患者治療6個(gè)月后疼痛的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2012年1月至2016年1月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治的1 542例中晚期HCC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合國(guó)際公認(rèn)的巴塞羅那HCC分期系統(tǒng)的中晚期標(biāo)準(zhǔn)［6］；⑵患者主訴有明顯肝區(qū)疼痛；⑶患者接受介入術(shù)4~6周后行CT或（和）MRI隨訪復(fù)查；⑷術(shù)后隨訪半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴已接受其他有關(guān)治療如肝切除術(shù)、系統(tǒng)放化療或門靜脈化療栓塞，主訴有惡心嘔吐；⑵Child-Pugh肝功能評(píng)分為C級(jí)；⑶白細(xì)胞lt;3.0×109/L，血小板lt;30×109/L等骨髓抑制表現(xiàn)；⑷經(jīng)知情同意治療，但不接受定期隨訪，或資料不全等影響療效判斷的患者。按照患者是否采取單純TACE治療，將入選患者分為TACE組（n=935）和對(duì)照組（n=607）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有檢測(cè)和治療均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 治療方式

所有操作均由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行。TACE組患者按照Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈插管，成功后將導(dǎo)管插入腹腔干并造影，明確腫瘤位置、血供后行選擇性肝動(dòng)脈插管，必要時(shí)行胃左、腸系膜上和膈下動(dòng)脈造影，確保無(wú)其他腫瘤供血?jiǎng)用}。以適當(dāng)速度注入栓塞劑（普通碘油）和化療藥物（如奧沙利鉑、氟脲苷、吉西他濱或吡柔比星）。TACE術(shù)結(jié)束后拔管，加壓包扎穿刺動(dòng)脈。對(duì)照組患者采用系統(tǒng)放療和（或）化療、手術(shù)切除和多模式綜合治療等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前一般資料 記錄兩組患者的相關(guān)人口學(xué)信息和影像學(xué)資料，如腫瘤個(gè)數(shù)、是否靠近膽囊、疼痛程度（疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，VAS評(píng)分）、HBV感染、AFP水平和惡心嘔吐情況等。

1.3.2 治療6個(gè)月后疼痛評(píng)分及緩解情況 采用文獻(xiàn)［7］的方法評(píng)估疼痛的緩解情況，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、輕度緩解（MR）和無(wú)緩解（NR）。顯效率＝（CR+PR）/總例數(shù)×100%。記錄隨訪第6個(gè)月患者的VAS評(píng)分，每周2次。疼痛評(píng)分為0分：無(wú)痛；＜3分：輕度疼痛，即有輕微疼痛，患者能忍受；4~6分：中度疼痛，即疼痛并影響睡眠，患者尚能忍受；7~10分：重度疼痛，即強(qiáng)烈疼痛，患者疼痛難忍。

1.3.3 不良反應(yīng) 比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、疼痛、骨髓抑制和肝、腎功能損害（肝腎功能檢查指標(biāo)較術(shù)前明顯升高）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistics 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組中晚期HCC患者性別、年齡、腫瘤臨床分期、腫瘤個(gè)數(shù)、位置及與膽囊的關(guān)系、疼痛、HBsAg表達(dá)和惡心嘔吐情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），但AFP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說(shuō)明兩組資料大致均衡，具有可比性。見表1。

2.2 TACE術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分及疼痛緩解情況

TACE組和對(duì)照組治療6個(gè)月后疼痛評(píng)分分別為（4.89±1.22）分和（6.55±1.49）分，即治療 6 個(gè)月后 TACE組患者的疼痛評(píng)分明顯較對(duì)照組降低（P＜0.001）。與對(duì)照組比較，TACE組中度和重度疼痛患者治療6個(gè)月后疼痛顯效率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組輕度疼痛患者治療6個(gè)月后疼痛顯效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

TACE組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組降低（Plt;0.05），但疼痛和骨髓抑制發(fā)生率明顯增高（Plt;0.05）。兩組患者肝腎功能損害發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表 3。

表1 兩組患者治療前一般資料比較［n（%）］

表2 治療6個(gè)月后疼痛緩解情況［n（%）］

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

本研究通過(guò)回顧性分析有明顯上腹部疼痛的中晚期HCC患者的臨床資料，探討單純選擇性TACE是否能緩解患者遠(yuǎn)期疼痛并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TACE組中度和重度疼痛患者治療6個(gè)月后顯效率較對(duì)照組高，而輕度疼痛患者治療6個(gè)月后顯效率無(wú)明顯差異；TACE組治療后惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組低，但疼痛和骨髓抑制發(fā)生率明顯增高。

TACE治療不能手術(shù)切除的HCC的主要機(jī)制是HCC 95%～99%的血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，化療栓塞后將減少HCC 90%左右的血供，使癌細(xì)胞得不到血供而壞死和腫瘤體積縮小。TACE術(shù)后患者常出現(xiàn)右上腹疼痛、坐立不安、焦慮和不順從［8］。栓塞后疼痛的原因可能與下列因素有關(guān)：⑴栓塞劑阻斷血管后靶器官和瘤體周圍組織急性缺血；⑵腫瘤壞死導(dǎo)致肝臟腫脹、被膜壓力增加或腫塊包膜拉大；⑶化療藥物刺激引起周圍血管痙攣；⑷腫瘤組織壞死釋放致痛炎性介質(zhì)如前列腺素E和緩激肽等；⑸誤栓鄰近正常臟器的血管導(dǎo)致缺血疼痛［5，9］。本研究TACE術(shù)后發(fā)生疼痛422例（45.1%），其發(fā)生率較對(duì)照組（38.7%）高；TACE 術(shù)后相關(guān)性疼痛一般3~4周可自行緩解。但隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)TACE組治療前具有中度和重度上腹部疼痛的患者疼痛顯效率明顯較對(duì)照組高，而治療前具有輕度上腹部疼痛的患者兩組顯效率無(wú)明顯差異。說(shuō)明單純選擇性TACE可緩解中晚期HCC患者治療6個(gè)月后的疼痛，可能與癌組織缺血壞死后體積縮小，對(duì)周圍組織侵犯壓迫減輕有關(guān)。

TACE術(shù)后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，即HCC化療栓塞術(shù)后綜合征［10-12］。本研究發(fā)現(xiàn)TACE組患者惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組患者低，疼痛和骨髓抑制發(fā)生率明顯增高；兩組患者肝腎功能損害發(fā)生率無(wú)明顯差異。有研究指出化療藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐與患者精神狀態(tài)、心理因素和身體素質(zhì)等密切相關(guān)［13］，但TACE組患者惡心嘔吐發(fā)生率較對(duì)照組低，說(shuō)明TACE術(shù)前患者得到很好的心理治療和護(hù)理?；颊叱霈F(xiàn)的骨髓抑制可能與化療藥物的副作用有關(guān)［14-15］。

綜上所述，單純選擇性TACE可有效緩解治療前具有中重度疼痛的中晚期HCC患者治療6個(gè)月后的疼痛，但TACE術(shù)后的急性疼痛和骨髓抑制發(fā)生率較高。

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R735.7

A

1674-5671（2017）05-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.05.13

廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（桂科攻1355005-3-16）

潘靈輝。E-mail：plinghui@hotmail.com

［2017-05-10收稿］［2017-06-30修回］［編輯 江德吉］