急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)

中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會

防治指南

急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)

中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會

胰腺炎； 中醫(yī)診斷； 治療； 共識

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指由于多種病因引起胰酶激活，以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血清淀粉酶升高等為特點，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%～30%患者的臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%～10%[1]。AP具有起病急，病情重，并發(fā)癥多，病死率高等特點，近年來發(fā)病率有增加的趨勢，是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一。目前，中西醫(yī)結(jié)合已成為本病主要的治療手段，其中中醫(yī)藥發(fā)揮著重要作用，例如中藥灌腸、腹部外敷等中醫(yī)特色療法在治療AP合并麻痹性腸梗阻方面具有一定優(yōu)勢[2-4]，此外，中醫(yī)“治未病”思想在AP的臨床防治中也有一定的指導作用。鑒于此，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會于2013年公布了《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》。近年來，隨著AP中醫(yī)研究的進展，有必要對中醫(yī)診療共識意見進行更新，以滿足臨床診療的需要。

2014年8月，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會牽頭成立了《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》起草小組。小組成員依據(jù)循證醫(yī)學原理，廣泛搜集循證資料，并先后組織國內(nèi)脾胃病專家針對急性胰腺炎的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標準等一系列關鍵問題進行總結(jié)討論，形成本共識意見初稿，之后按照國際通行的德爾斐法進行了3輪投票。2015年9月，在重慶進行了第一次投票，并根據(jù)專家意見，起草小組對本共識意見進行了修改。2015年12月，在北京進行了第二次投票。2016年6月，在廈門召開了核心專家審稿會，來自全國各地的20余名脾胃病學知名專家對本共識意見(草案)進行了第三次投票，并進行了充分的討論和修改。2016年7月，在哈爾濱舉行的第28屆全國脾胃病學術會議上對本共識意見(草案)再次進行了討論、修改和審定。2016年9月，在北京召開了專家定稿會議，最終完成了本共識意見(表決選擇:①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意。如果>2/3的人數(shù)選擇①，或>85%的人數(shù)選擇①+②，則判定為條款通過)?，F(xiàn)將全文公布如下，供國內(nèi)外同道參考，并冀在應用中不斷完善。

1 概述

1.1 病名 根據(jù)AP的發(fā)病部位及臨床特點，中醫(yī)可命名為“腹痛”，還可將其歸屬于“胃心痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇。

1.2 西醫(yī)診斷 根據(jù)2012版急性胰腺炎分類-亞特蘭大國際共識的分類和定義[5]的修訂，急性胰腺炎的診斷須符合下列3項指標中的2項：(1)上腹部持續(xù)疼痛(疼痛發(fā)病急、較重，并常常向后背部放射)；(2)血清淀粉酶或脂肪酶至少高于3倍正常值上限(其中血清脂肪酶于起病后24～72 h開始升高，持續(xù)7～10 d；血清淀粉酶于起病后2～12 h開始升高，48 h開始下降，持續(xù)3～5 d；尿淀粉酶于起病后8～12 h開始升高，下降過程持續(xù)3～10 d)；(3)CT顯示有特征性急性胰腺炎表現(xiàn)，根據(jù)CT表現(xiàn)將胰腺炎癥的嚴重程度分為A～E級：A級：影像學為正常胰腺；B級：胰腺實質(zhì)改變，包括胰腺局部或彌漫性腫大，胰腺內(nèi)小范圍積液(側(cè)支胰管或直徑<3 cm的胰腺壞死所致)；C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎性改變，除B級所述胰腺實質(zhì)的變化外，胰腺周圍軟組織也有炎性改變；D級：胰腺外的炎性改變，以胰腺周圍改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)而非單純的液體積聚；E級：廣泛的胰腺外積液和膿腫，包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死，胰腺周圍的積液和脂肪壞死，胰腺膿腫[6]。

2 病因病機

2.1 病因 AP的的病因可分為主要病因和次要病因，主要病因包括膽石、蟲積、素體肥胖、飲食不節(jié)(主要包括暴飲暴食、飲酒、嗜食肥甘厚膩)，次要病因主要有創(chuàng)傷(包括跌打損傷及手術所致)、情志失調(diào)、素體虧虛(先天性胰腺疾病)及外感六淫之邪(如感染)等[7-8]。

2.2 病位 AP的病位在脾，與肝、膽、胃密切相關，并涉及心、肺、腎、腦、腸。

2.3 病機 AP的病理性質(zhì)為本虛標實，但以里、實、熱證為主；病理因素包括虛實兩端[9-12]，屬實的病理因素主要有：(1)食積；(2)酒毒；(3)氣滯；(4)血瘀；(5)濕熱；(6)痰濁；(7)熱毒；屬虛的病理因素主要有：(1)氣虛；(2)陰虛。AP的基本病機為腑氣不通[13-15]，各種致病因素均可引起氣機不暢，脾胃運化失司，痰濕內(nèi)蘊，郁久化熱，久則血瘀、濁毒漸生，有形邪實阻滯中焦，從而導致“腑氣不通，不通則痛”。

2.4 病機轉(zhuǎn)化 腑氣不通是AP發(fā)生的基本病機，瘀毒內(nèi)蘊則是本病復雜多變、危重難治的關鍵病機。本病初起多因氣滯食積或肝膽脾胃郁熱，病久則生濕蘊熱，進而演變?yōu)轲?、毒之邪?nèi)阻或互結(jié)，瘀毒兼夾熱邪，或熱傷血絡，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，從而導致病情復雜化。因此本病的病機演變多因濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)中焦而致脾胃升降傳導失司，肝膽疏泄失常，臟腑氣機阻滯為主，病機轉(zhuǎn)變的關鍵則在于瘀毒內(nèi)蘊[16-17]。

2.5 分期及其特征 AP可分為初期、進展期、恢復期，其中初期及進展期可作為AP的急性期。初期：多為食積、氣滯，正盛邪輕；進展期：為濕、熱、瘀、毒兼夾，正盛邪實，或痰熱，或瘀熱，或熱毒之邪內(nèi)陷、上迫于肺、熱傷血絡，成氣血逆亂之危癥；恢復期：正虛邪戀，耗陰傷陽，氣血不足，陰陽失調(diào)，虛實夾雜[15,18-19]。

3 辨證分型

AP可分急性期和恢復期，其中急性期分為5個證型，恢復期分為2個證型。

3.1 急性期

3.1.1 肝郁氣滯證

主癥：(1)脘腹脹痛；(2)腹脹得矢氣則舒。

次癥：(1)善太息；(2)惡心或嘔吐；(3)噯氣；(4)大便不暢。

舌脈：(1)舌淡紅，苔薄白或薄黃；(2)脈弦緊或弦數(shù)。

3.1.2 肝膽濕熱證

主癥：(1)脘腹脹痛；(2)大便黏滯不通。

次癥：(1)胸悶不舒；(2)發(fā)熱；(3)煩渴引飲；(4)小便短黃；(5)身目發(fā)黃。

舌脈：(1)舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃；(2)脈弦數(shù)。

3.1.3 腑實熱結(jié)證

主癥：(1)腹?jié)M硬痛拒按；(2)大便干結(jié)不通。

次癥：(1)日晡潮熱；(2)胸脘痞塞；(3)嘔吐；(4)口臭；(5)小便短赤。

舌脈：(1)舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥；(2)脈洪大或滑數(shù)。

3.1.4 瘀毒互結(jié)證

主癥：(1)腹部刺痛拒按，痛處不移；(2)大便燥結(jié)不通。

次癥：(1)躁擾不寧；(2)皮膚青紫有瘀斑；(3)發(fā)熱；(4)小便短澀。

舌脈：(1)舌質(zhì)紅或有瘀斑；(2)脈弦數(shù)或澀。

3.1.5 內(nèi)閉外脫證

主癥：(1)意識模糊不清；(2)大便不通。

次癥：(1)肢冷抽搦；(2)呼吸喘促；(3)大汗出；(4)小便量少甚或無尿。

舌脈：(1)舌質(zhì)干絳，苔灰黑而燥；(2)脈微欲絕。

3.2 恢復期

3.2.1 肝郁脾虛證

主癥：(1)脅腹脹滿；(2)便溏。

次癥：(1)納呆；(2)惡心；(3)善太息。

舌脈：(1)舌苔薄白或白膩；(2)脈弦緩。

3.2.2 氣陰兩虛證

主癥：(1)少氣懶言；(2)胃脘嘈雜。

次癥：(1)神疲；(2)口燥咽干；(3)饑不欲食；(4)大便干結(jié)。

舌脈：(1)舌淡紅少苔或無苔；(2)脈細弱。

證候診斷：主癥2項，次癥2項，參考舌脈，即可診斷。

4 臨床治療

4.1 治療目標 (1)解決引起AP的原發(fā)病因；(2)爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少并發(fā)癥，防止復發(fā)，提高生存質(zhì)量；(3)降低手術率，減少死亡率。

4.2 治療原則 腑氣不通是本病的基本病機，通里攻下應貫穿本病治療的始終。根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，急性期針對肝郁氣滯、肝膽濕熱、腑實熱結(jié)、瘀毒互結(jié)及內(nèi)閉外脫的病機特點，分別予疏肝解郁、清熱化濕、通腑瀉熱、祛瘀通腑、回陽救逆的基本治療原則；緩解期針對肝郁脾虛、氣陰兩虛的病機特點，分別予疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰的治療原則，在上述治療原則的指導下，可將內(nèi)治法和外治法相結(jié)合進行多途徑治療。

4.3 辨證論治

4.3.1 急性期

(1)肝郁氣滯證

治法：疏肝解郁，理氣通腑。

主方：柴胡疏肝散(《景岳全書》)。

藥物：陳皮(醋炒)，柴胡，川芎，香附，枳殼(麩炒)，芍藥，炙甘草。

加減：因膽道蛔蟲病引起者加烏梅、苦楝根皮；痛甚加青皮、佛手、延胡索；大便干結(jié)者加蘆薈、芒硝。

(2)肝膽濕熱證

治法：清熱化濕，利膽通腑。

主方：茵陳蒿湯(《傷寒論》)合龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)。

藥物：茵陳，大黃(后下)，梔子，龍膽草(酒炒)，黃芩(酒炒)，山梔子(酒炒)，澤瀉，木通，車前子，當歸，生地黃，柴胡，甘草。

加減：黃疸熱重者加蒲公英、敗醬草、紫花地丁；大便黏滯不爽者加滑石、薏苡仁。

(3)腑實熱結(jié)證

治法：清熱通腑，內(nèi)瀉熱結(jié)。

主方：大柴胡湯(《傷寒論》)合大承氣湯(《傷寒論》)

藥物：柴胡，枳實，半夏，黃芩，生大黃(后下)，芒硝(沖)，白芍，梔子，連翹，桃仁，紅花，厚樸，黃連。

加減：嘔吐重者加紫蘇梗、竹茹。

(4)瘀毒互結(jié)證

治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。

主方：瀉心湯(《傷寒論》)或大黃牡丹湯(《金匱要略》)合膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)。

藥物：大黃，黃連，黃芩，當歸，川芎，桃仁，紅花，赤芍，延胡索，生地黃，丹參，厚樸，炒五靈脂，牡丹皮，水牛角(先煎)，芒硝(沖)。

加減：便血或嘔血者加三七粉、茜草根；瘀重者加三棱、莪術。

(5)內(nèi)閉外脫證

治法：通腑逐瘀，回陽救逆。

主方：小承氣湯(《傷寒論》)合四逆湯(《傷寒論》)。

藥物：生大黃(后下)，厚樸，枳實，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，紅花，生曬參(另燉)，代赭石(先煎)，生牡蠣(先煎)。

加減：大便不通者加芒硝；汗多亡陽者加煅龍骨、煅牡蠣。

注：禁飲食者，可置空腸營養(yǎng)管，推注食物及相關藥物。

4.3.2 恢復期

(1)肝郁脾虛證

治法：疏肝健脾，和胃化濕。

主方：柴芍六君子湯(《醫(yī)宗金鑒》)。

藥物：人參，炒白術，茯苓，陳皮，姜半夏，炙甘草，柴胡，炒白芍，鉤藤。

加減：食積者加焦三仙、萊菔子；腹脹明顯者加萊菔子、木香。

(2)氣陰兩虛證

治法：益氣生津，養(yǎng)陰和胃。

主方：生脈散(《醫(yī)學啟源》)或益胃湯(《溫病條辨》)。

藥物：人參，五味子，沙參，麥冬，冰糖，細生地，玉竹。

加減：口渴明顯者加玄參、天花粉。

4.4 常用中成藥

4.4.1 柴胡舒肝丸 疏肝理氣，消脹止痛。適用于肝氣不舒證。

4.4.2 龍膽瀉肝丸 清肝膽、利濕熱。適用于肝膽濕熱證。但本藥長期服用可導致肝腎損傷，需在醫(yī)生指導下使用。

4.4.3 消炎利膽片 清熱、祛濕、利膽。適用于肝膽濕熱證。

4.4.4 膽石通膠囊 清熱利濕、利膽排石。適用于肝膽濕熱證。

4.4.5 大黃利膽膠囊 清熱利濕、解毒退黃。適用于肝膽濕熱證。

4.4.6 茵梔黃顆粒 清熱解毒、利濕退黃。適用于肝膽濕熱熱證。

4.5 AP的中西醫(yī)結(jié)合治療目標人群及策略 AP按嚴重程度分為輕癥AP、中度重癥AP和重癥AP。其中，輕癥AP是指無臟器功能障礙，無局部或全身并發(fā)癥；中度重癥AP是指有一過性臟器功能障礙，和(或)有局部或全身并發(fā)癥；重癥AP是指有持續(xù)性臟器功能障礙，和(或)有局部或全身并發(fā)癥。

對于輕癥AP患者，可單獨采用中醫(yī)辨證治療，若未能取效者，可結(jié)合西醫(yī)治療。對于中、重度急性胰腺炎，除非患者合并心血管疾病和(或)腎臟疾病，初始治療均應給予大量補液治療。當患者有胃內(nèi)容物潴留或因之而引起的腹痛、腹脹、惡心嘔吐時，可行胃腸減壓，利用負壓吸引出胃腸道中的潴留物，減輕胃腸道壓力，緩解癥狀[20]。

合并急性膽管炎的AP患者應在住院后的24 h 內(nèi)行ERCP 檢查[21]，對于懷疑或已經(jīng)證實的膽源型AP患者，如果符合重癥指標，和(或)有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷為MAP但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術[7]。

懷疑胰腺壞死感染時，應行CT 引導下細針穿刺(CT-FNA)以鑒別感染性壞死和無菌性壞死；對于胰腺外感染患者，如膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿道感染及肺炎等，應予以抗生素治療；在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應考慮內(nèi)鏡或手術治療。

4.6 外治療法

4.6.1 灌腸治療[22-23]生大黃30 g，加水200 ml煮沸后再文火煎5 min，過濾去渣冷卻至38～40 ℃后灌腸，插管深度為30～35 cm，保留1～2 h，2 次/d。

4.6.2 腹部外敷[4,24-26]將芒硝500～1000 g 研磨成粉末狀，置于專門的外敷袋中，隨后將外敷袋平鋪均勻置于患者的中上腹部，當芒硝出現(xiàn)結(jié)晶變硬后更換，更換2～4次/d。

4.6.3 針灸治療[1]常用穴：足三里、下巨虛、內(nèi)關、膽俞、脾俞、胃俞、中脘等，一般采用強刺激，也可采用電刺激。臨床亦可酌情選取公孫、神闕、天樞、合谷、章門、氣海、內(nèi)庭、陽陵泉、期門、血海、膈腧、太沖、膻中等穴，以增強療效。

4.7 診治流程 見圖1。

圖1 AP中醫(yī)診治流程

5 療效評價

5.1 疾病療效判定標準

5.1.1 痊愈 輕癥，5 d內(nèi)癥狀及體征消失，且實驗室指標(血清淀粉酶、CT評分標準)恢復正常；重癥，10 d內(nèi)達到上述標準。

5.1.2 顯效 輕癥，5 d內(nèi)癥狀及體征消失，實驗室指標明顯改善；重癥，10 d內(nèi)達到上述標準，合并癥未完全消失，或急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)降低50%以上。

5.1.3 有效 輕癥，5 d內(nèi)癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實驗室指標改善；重癥，10 d內(nèi)臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，相關輔助檢查指標及影像檢查(包括CT)，較入院時有所恢復，但未恢復正常，或APACHE-Ⅱ分數(shù)降低未達50%。

5.1.4 無效 輕癥，5 d內(nèi)臨床癥狀及體征無改變或加重；重癥，10 d內(nèi)臨床癥狀、體征無改變，或加重轉(zhuǎn)手術治療者，或APACHE-Ⅱ分數(shù)降低未達30%。

5.1.5 死亡 指病情惡化，進而死亡。

5.2 證侯療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[27]中消化系統(tǒng)疾病的臨床研究指導原則中的證候療效評定標準修訂。

所有癥狀均分為無、輕、中、重4級，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，舌脈分為正常和非正常2級。

5.2.1 臨床痊愈 癥狀消失或基本消失，證侯積分減少≥95%。

5.2.2 顯效 癥狀明顯改善，證侯積分減少≥70%，但<95%。

5.2.3 有效 癥狀有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%，但<70%。

5.2.4 無效 癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，證侯積分減少<30%。

注：計算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

6 預防調(diào)攝

6.1 出院指導 節(jié)飲食、戒煙酒、調(diào)情志、避寒暑、慎起居、適勞逸。

6.2 飲食調(diào)理 禁食水是治療急性期AP的首要措施，一般輕、中度患者禁食時間為1～3 d；避免暴飲暴食及進食過多的脂肪食物，盡量避免過度飲酒，虛痛者宜進食易消化的食物；熱痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食積者注意節(jié)制飲食，氣滯者應保持心情舒暢。

6.3 積極治療 應積極治療膽道疾病及其他可以引起AP的各種疾病。應盡量查明AP的病因，防止復發(fā)。應注意補充營養(yǎng)、電解質(zhì)、維生素等，嚴密觀察患者的病情變化并及時處理。

項目負責人：張聲生

共識意見執(zhí)筆人：李慧臻

參與本共識意見專家如下(按姓氏筆畫排名)：丁霞、馬群、王鳳云、王邦才、王汝新、王垂杰、王春生、王憲波、王敏、牛興東、葉松、田旭東、田耀洲、馮培民、朱生樑、朱瑩、任順平、劉力、劉友章、劉鳳斌、劉華一、劉啟泉、劉建設、劉紹能、劉德喜、江宇泳、孫玉信、蘇娟萍、李乾構、李延萍、李軍祥、李佃貴、李勇、李振華、李培、李慧臻、楊小軍、楊勝蘭、楊晉翔、楊翠蘭、時昭紅、吳耀南、何曉暉、余澤云、汪龍德、汶明琦、沈洪、張小萍、張聲生、張學智、張磊、陳蘇寧、陳滌平、林壽寧、林壽寧、季光、金小晶、周正華、周強、鄭昱、單兆偉、孟立娜、趙文霞、趙宇明、趙魯卿、胡玲、柯曉、查安生、欽丹萍、姜莉云、袁紅霞、黨中勤、徐進康、徐健眾、唐旭東、唐志鵬、陶琳、黃明河、黃紹剛、黃貴華、黃恒青、黃穗平、梁超、董明國、舒勁、曾斌芳、謝勝、謝晶日、路廣晁、蔡敏、潘洋、薛西林、魏瑋

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(本文編輯：劉曉紅)

ExpertconsensusonTCMdiagnosisandtreatmentofacutepancreatitis(2017)

BranchofGastrointestinalDiseases,ChinaAssociationofChineseMedicine.

pancreatitis; diagnosis (TCM); therapy; consensus

R657.51

B

1001-5256(2017)11-2052-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.002

2017-09-29；

2017-09-29。

北京市醫(yī)院管理局重點醫(yī)學專業(yè)發(fā)展計劃——重點醫(yī)學專業(yè)(中醫(yī)脾胃病)(ZYLX201411)

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