下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患兒深靜脈血栓和肺栓塞的篩查

周宏艷 左玉明 王月光 趙洪波 張文龍

. 臨床研究與實(shí)踐 Clinical research and practice .

下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患兒深靜脈血栓和肺栓塞的篩查

周宏艷 左玉明 王月光 趙洪波 張文龍

目的 探討創(chuàng)傷患兒靜脈血栓和肺栓塞的特點(diǎn)及其相關(guān)的篩查、預(yù)防及診斷治療策略。方法2010 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 30 日，唐山市第二醫(yī)院小兒骨科共收治 3214 例創(chuàng)傷患兒，其中下肢創(chuàng)傷1635 例，對(duì)部分高?；純哼M(jìn)行深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 診斷性篩查。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) D-二聚體及雙下肢深靜脈彩超，必要時(shí)靜脈 CT 成像等檢查手段確診下肢 DVT 患兒 14 例。并對(duì)高?；純翰扇』绢A(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防等措施，所有確診患兒采取抗凝治療。結(jié)果 創(chuàng)傷患兒 DVT 的發(fā)生率為 0.44%，下肢創(chuàng)傷后 DVT 發(fā)生率為 0.86%，發(fā)生的時(shí)間于傷后 1～6 天，年齡 7～16 歲，平均 14.5 歲，無(wú)一例肺栓塞發(fā)生。所有確診的 DVT 患兒均為下肢創(chuàng)傷或嚴(yán)重多發(fā)傷。兒童 DVT 具有持續(xù)時(shí)間短、血栓消失快、治療方法簡(jiǎn)單、療程較成人短、血栓復(fù)發(fā)率及血栓后遺綜合征發(fā)生率低的特點(diǎn)。結(jié)論 兒童 DVT / PE 在流行病學(xué)特點(diǎn)、病理、生理方面均不同于成人，因此在診斷和治療方面也具有明顯的個(gè)性化。其發(fā)生率雖明顯低于成人，但近年來(lái)有增加的趨勢(shì)，故對(duì)高危兒童及下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷的兒童要重視 DVT 的篩查，作好 DVT 的診斷、預(yù)防及治療工作，減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。

兒童；創(chuàng)傷和損傷；靜脈血栓形成；肺栓塞

靜脈血栓栓塞 ( venous thromboembolism，VTE )包括深靜脈血栓 ( deep venous thrombosis，DVT )形成和肺栓塞 ( pulmonary embolism，PE )，兒童VTE 的發(fā)病率為 0.1‰，住院患兒 VTE 的發(fā)病率為0.97‰，且近年來(lái)有增加的趨勢(shì)[1]。成人 VTE 的診療有很多可供參考的治療指南，而兒童 VTE 的診斷和治療方法都是簡(jiǎn)單的套用成人的治療方案，兒童不是成人的縮小，其在生長(zhǎng)發(fā)育、生理病理、飲食習(xí)慣、發(fā)病率及并發(fā)癥的類型等諸多社會(huì)因素和環(huán)境因素都與成人有很大的差別，因此簡(jiǎn)單地將成人的診療方案套用于兒童有其很大的局限性及弊端。目前尚無(wú)一種研究適用于不同年齡組的兒童 VTE的診斷及治療。對(duì)我院 2010 年 1 月 1 日至 2015 年12 月 30 日 3214 例創(chuàng)傷患兒進(jìn)行 VTE 篩查，其中14 例確診為 DVT，并對(duì)高?；純翰扇∠鄳?yīng)預(yù)防措施，確診患兒給予抗凝治療，為建立適用于兒童VTE 的診斷及治療策略提供可供參考的數(shù)據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

本組共 3214 例，其中下肢創(chuàng)傷 1635 例，股骨骨折 298 例，脛腓骨及踝部骨折 354 例，骨盆骨折69 例，多發(fā)骨折 109 例。14 例出現(xiàn) DVT，其中傷側(cè)肢體 13 例，對(duì)側(cè)肢體 1 例；男 13 例，女 1 例，年齡 7～16 歲，平均 14.5 歲。無(wú)一例發(fā)生有癥狀的肺栓塞，14 例 DVT 患兒詳細(xì)病例資料見(jiàn)表 1。

表 1 14 例 DVT 患兒詳細(xì)病例資料Tab.1 Clinical data of DVT 14 cases

二、篩查方法

對(duì)下肢創(chuàng)傷患兒主要通過(guò)臨床表現(xiàn)和相關(guān)的輔助檢查方法進(jìn)行診斷：( 1 ) 臨床癥狀、體征：出現(xiàn)典型的癥狀如肢體腫脹、疼痛和壓痛，活動(dòng)后加重，尤其是肢體突然疼痛、腫脹加重，痛覺(jué)過(guò)敏，Luke 征，Homan 征常提示本?。? 2 ) 輔助檢查：所有患兒均于傷后 1 天、術(shù)前 1 天、術(shù)后 1 天、出院前 1 天查 D-二聚體，D-二聚體＞500 μg / L 則立即行雙下肢深靜脈彩超檢查，D-二聚體＜500 μg / L則不進(jìn)行雙下肢深靜脈彩超檢查，如 D-二聚體＞500 μg / L 并持續(xù)升高，但雙下肢深靜脈彩超未顯示血栓的，且患兒為下肢創(chuàng)傷，年齡＞7 歲的行下肢CT 靜脈成像。D-二聚體＞500 μg / L，但無(wú)持續(xù)升高現(xiàn)象，且雙下肢深靜脈彩超未顯示血栓的，則每周復(fù)查一次 D-二聚體。

結(jié) 果

1635 例下肢創(chuàng)傷患兒中共有 14 例通過(guò)行雙下肢深靜脈彩超檢查證實(shí)存在 DVT，發(fā)生率為 0.86%，14 例中 3 例男性，1 例女性；創(chuàng)傷后DVT 的發(fā)生時(shí)間集中分布于傷后 1～6 天，平均為3.5 天，除 1 例為術(shù)后 2 天發(fā)現(xiàn) DVT 外，其余均為術(shù)前出現(xiàn) DVT。所有患兒均于彩超確定血栓消失或血栓附壁穩(wěn)定后行手術(shù)治療。所有患兒均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～15 個(gè)月，平均 9 個(gè)月，出院后均無(wú)再發(fā)血栓、血栓后遺綜合征及有癥狀的肺栓塞。典型病例見(jiàn)圖 1～3。

討 論

一、兒童靜脈血栓和肺栓塞在流行病學(xué)方面與成人的差異

兒童與成人 DVT 的發(fā)病率有明顯的不同。文獻(xiàn)報(bào)道在 25～30 歲 DVT 的首次發(fā)病率為 0.3‰，70～79 歲 DVT 的發(fā)病率將會(huì)成倍增加為 3‰～5‰[2]，關(guān)于兒童 DVT 不同國(guó)家報(bào)道的發(fā)病率有很大的不同，加拿大的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道兒童 DVT 的發(fā)生率為0.07‰[3]，Raffini 等[4]報(bào)道了美國(guó)從 2001～2007 年兒童 DVT 的發(fā)病率從 3.4‰～5.8‰。兒童靜脈血栓栓塞與成人在流行病學(xué)特點(diǎn)、病理生理、自然病史演變、對(duì)治療的不同反應(yīng)以及社會(huì)因素及環(huán)境因素等諸多方面都有明顯的區(qū)別。因此，從成人套用而來(lái)的診斷和治療方法不能適應(yīng)不同年齡兒童患者的需求。兒童最重要的特點(diǎn)就是在身體、智力、情感及精神上是一個(gè)正在生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體，保護(hù)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育能力是兒童所有疾病治療的目標(biāo)，任何疾病的治療對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育的影響都應(yīng)該考慮，這是兒童與成人最大的區(qū)別。文獻(xiàn)報(bào)道兒童 VTE 的發(fā)病高峰為新生兒期和青春期[5-7]。不同年齡兒童發(fā)生 VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素不同，新生兒主要是缺血、窒息、中心靜脈置管，而青少年發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)因素則主要包括肥胖、患有腎臟疾病、嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、先天性心臟病、惡性腫瘤以及有腦靜脈竇血栓形成。成人容易誘發(fā) DVT 的基礎(chǔ)疾病則主要包括下肢靜脈曲張、高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、冠心病、心功能不全等有關(guān)。

圖 1 患兒，男，15 歲，右脛腓骨中上段開(kāi)放粉碎骨折。傷后 4 天雙下肢深靜脈彩超檢查示右脛后靜脈血栓圖 2 患兒，男，16 歲，右股骨干中段閉合粉碎骨折。傷后 3 天雙下肢深靜脈彩超檢查示右股淺靜脈中上段不全血栓圖 3 患兒，男，15 歲，診斷左脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，左脛骨平臺(tái)骨骺損傷，左側(cè)交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、半月板損傷，脂肪肝。傷后第2 天行雙下肢深靜脈彩超檢查示左脛后靜脈血栓Fig.1 A fifteen-year-old boy. Open and comminuted fracture of the right upper tibia and fibula. Ultrasonography showed the right posterior tibial vein thrombosis 4 days after the injuryFig.2 A sixteen-year-old boy. Closed and comminuted fracture of the right middle femur. Ultrasonography showed the incomplete thrombosis of the middle and upper segment of the superficial femur vein 3 days after the injuryFig.3 A fifteen-year-old boy. Avulsion fracture of the left tibial tubercle, proximal epiphysis injury of the left tibia. The left cruciate ligament, the medial collateral ligament and the meniscus injury. Hepatic adipose infiltration. Ultrasonography showed the left posterior tibial vein thrombosis 2 days after the injury

二、創(chuàng)傷兒童下肢 DVT 的特點(diǎn)

分析該 14 例的臨床資料，總結(jié)兒童創(chuàng)傷后下肢 DVT 具有如下特點(diǎn)：( 1 ) 14 例年齡均在 7～16 歲之間，僅 1 例為 7 歲患兒，其余均在 10 歲以上，為大齡兒童；( 2 ) 均為下肢創(chuàng)傷或合并嚴(yán)重的多發(fā)骨折，骨折部位多位于下肢大血管周?chē)?，骨折類型多為粉碎骨折或開(kāi)放傷骨折；( 3 ) 受傷機(jī)制多為交通傷、摔傷，受傷暴力較大；( 4 ) 多為傷后突然出現(xiàn)肢體腫脹明顯加重、皮膚發(fā)紅、嚴(yán)重的疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏、皮溫降低，尤其是傷側(cè)肢體；( 5 ) 血栓多在術(shù)前出現(xiàn)，尤其是傷后 3～4 天最多見(jiàn)；( 6 ) 出現(xiàn)DVT 后應(yīng)用低分子量肝素等抗凝藥物，血栓多于用藥后 1 周消失，與成人相比血栓持續(xù)時(shí)間短，易消退；( 7 ) 隨訪，均無(wú)再發(fā)血栓、血栓后遺綜合征及有癥狀的肺栓塞出現(xiàn)。

三、兒童創(chuàng)傷后下肢 DVT 的診斷、預(yù)防及治療特點(diǎn)

成人 VTE 的診斷方法包括靜脈造影、血管磁共振、CT 靜脈成像以及血管超聲。靜脈造影一直被認(rèn)為是診斷下肢 DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)。CT 靜脈成像 ( CTV )不需要置入導(dǎo)管但仍需注入造影劑，可清楚顯示靶血管形態(tài)，可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈及腹腔大靜脈血栓情況，對(duì) DVT 及 PE 可同時(shí)進(jìn)行診斷，故 CT 靜脈成像成為確診 VDT 或 PE 被廣泛接受的檢查手段[7]。D-二聚體檢測(cè)可以作為影像學(xué)檢查的補(bǔ)充和輔助，其作為凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，在急性 VTE 患者中明顯升高。D-二聚體最大的缺點(diǎn)是其具有很高的假陽(yáng)性率，在創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤及高齡等很多因素均可使其升高，D-二聚體用于診斷 DVT 的靈敏度為 82%～94%，特異度為 44%～72%，故 D-二聚體陰性可除外 VTE 的可能，因其具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值而廣泛用于下肢 DVT 的篩查診斷[8]。目前關(guān)于 D-二聚體在兒童 DVT 中的診斷價(jià)值尚無(wú)相關(guān)研究，文獻(xiàn)報(bào)道均套用成人模式。一組關(guān)于靜脈造影和靜脈彩超在兒童上肢 DVT 診斷中的對(duì)比研究表明：對(duì)于無(wú)癥狀的上肢靜脈血栓，超聲診斷胸腔內(nèi)血栓的敏感度為 20%，而且它可以探測(cè)到由于靜脈造影而漏掉的頸靜脈血栓[9]。Shankar等[10]比較了磁共振血管成像 ( magnetic resonance venography，MRV ) 與超聲在診斷中央靜脈血栓兒童中的差異，發(fā)現(xiàn) 18 例 MRV 診斷的中央靜脈血栓，超聲僅探測(cè)到 7 例，超聲能發(fā)現(xiàn)頸靜脈血栓的形成，但不能診斷更靠近中央靜脈的血栓。對(duì)兒童可疑的上肢靜脈血栓，推薦用頸靜脈超聲和雙上肢靜脈造影來(lái)診斷，目前尚無(wú)相關(guān)的研究比較不同診斷方法在兒童下肢靜脈血栓中應(yīng)用的敏感性和特異性，因此，對(duì)于兒童可疑的下肢靜脈血栓，依據(jù)成人的經(jīng)驗(yàn)，超聲對(duì)腹股溝靜脈以遠(yuǎn)的血栓具有很高的敏感性，對(duì)于更近端的靜脈則需要血管造影或MRV 來(lái)診斷。無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)在兒童 DVT 的診斷中更常用，但對(duì)可疑的 DVT 患兒靜脈造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)，由于其在實(shí)際工作中不易被廣泛接受，臨床醫(yī)生往往采用多種組合的臨床評(píng)估手段來(lái)進(jìn)行 DVT / PE 的診斷。本研究中采取的診斷方法為：所有患兒均于傷后 1 天、術(shù)前 1 天、術(shù)后 1 天、出院前 1 天查D-二聚體，D-二聚體＞500 μg / L 則立即行雙下肢深靜脈彩超檢查，D-二聚體＜500 μg / L 則不進(jìn)行雙下肢深靜脈彩超檢查，D-二聚體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或持續(xù)升高，則提示形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，但雙下肢深靜脈彩超未顯示血栓的，且患兒為下肢創(chuàng)傷，年齡＞7 歲的行下肢 CT 靜脈成像除外血栓。因此，密切注意患兒臨床癥狀及體征，同時(shí)行血漿 D-二聚體及雙下肢深靜脈彩超檢查對(duì)下肢 DVT 的診斷是一種簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，且容易在各種級(jí)別的醫(yī)院廣泛開(kāi)展，易被患者接受。

對(duì)于兒童 DVT 的預(yù)防及治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的規(guī)范，所有預(yù)防及藥物治療的適應(yīng)證都是從成人DVT 中推演來(lái)的，包括基本預(yù)防、物理預(yù)防。治療包括抗凝、溶栓等藥物治療、置入濾器及手術(shù)取栓[7]?；疚锢眍A(yù)防包括：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，囑患者早期進(jìn)行功能鍛煉，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液、多飲水、避免脫水。物理預(yù)防包括：足底靜脈泵、間歇充氣裝置及梯度壓力彈力襪等，對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患兒可在對(duì)策肢體實(shí)施預(yù)防。但是采用物理措施預(yù)防擠壓后很可能會(huì)導(dǎo)致栓子脫落，所以筆者的經(jīng)驗(yàn)是使用物理預(yù)防措施前進(jìn)行雙下肢深靜脈彩超檢查，確認(rèn)沒(méi)有血栓后再進(jìn)行物理治療。在 DVT 的藥物治療方面主要參照美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的兒童抗血栓治療指南 ( 第九版，ACCP )，該指南為兒童血栓的治療提供了一個(gè)初步的框架，指出兒童作為一個(gè)特殊的群體，抗凝藥物在其體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)，對(duì)藥物的劑量反應(yīng)均不同于成人，在血栓的治療上不能將兒童作為縮小版的成人來(lái)對(duì)待，每 1 例 DVT / PE 患兒都必須進(jìn)行個(gè)性化的治療。治療藥物推薦使用低分子量肝素，依據(jù)年齡和體重個(gè)性化選擇治療劑量。1 歲以內(nèi)的嬰兒和新生兒推薦劑量為 28 U / ( kg·h )，1 歲以上劑量為20 U / ( kg·h )，大齡兒童治療劑量則要求與成人相似 18 U / ( kg·h )[7]。本研究的所有病例均采用低分子肝素治療，治療劑量依據(jù)指南對(duì)不同年齡按體重進(jìn)行計(jì)算。在出血監(jiān)測(cè)方面采用出凝血時(shí)間( activated partial thromboplastin time，APTT ) 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在所有采用低分子肝素治療的患兒中，1 例出現(xiàn)鼻出血傾向，停藥后癥狀消失，血栓于治療后1 周內(nèi)消失，說(shuō)明兒童具有很強(qiáng)的纖溶能力。治療的關(guān)鍵在于預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。文獻(xiàn)報(bào)道[11]采用低分子肝素治療 DVT / PE 的患兒出血率為1.5%，而在兒童重癥監(jiān)護(hù)室采用低分子肝素治療的患兒出血率為 24%。對(duì)手術(shù)取栓及放置濾器由于創(chuàng)傷大也很少在兒童患者中應(yīng)用。

兒童 DVT / PE 在流行病學(xué)特點(diǎn)、病理、生理方面均不同于成人，因此在診斷和治療方面也具有明顯的個(gè)性化。本研究系回顧性研究，沒(méi)有嚴(yán)格的對(duì)照組，在 1635 例創(chuàng)傷患兒中，雖然只有 14 例出現(xiàn)下肢 DVT，但是這改變了以往認(rèn)為兒童很少發(fā)生DVT 的陳舊觀念，為骨科醫(yī)師敲醒了警鐘，對(duì)于年齡偏大、創(chuàng)傷嚴(yán)重的患兒一定要重視下肢 DVT 的篩查、預(yù)防及治療，以免在臨床工作中造成嚴(yán)重的后果。但是對(duì)于兒童下肢 DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素及治療需要進(jìn)行更多的多中心、大數(shù)據(jù)的研究。

[1] Niikura T, Sakai Y, Lee SY, et al. Rate of venous thromboembolism after complex lower-limb fracture surgery without pharmacological prophylaxis[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2015, 23(1):37-40.

[2] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism[J].Circulation, 2003, 107(Suppl 23):14-18.

[3] Andrew M, David M, Adams M, et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children:first analyses of the Canadian Registry of VTE[J]. Blood, 1994, 83(5):1251-1257.

[4] Raffini L, Huang YS, Witmer C, et al. Dramatic increase in venous thromboembolism in children’s hospital in the united states from 2001 to 2007[J]. Pediatrics, 2009, 124(4):1001-1008.

[5] Monagle P, Newall F, Campbell J. Anticoagulation in neonates and children: pitfall and dilemas[J]. Blood, 2001, 24(4-5):151-162.

[6] Azu MC, Cormack JE, Scriven RJ, et al. Venous thromboembolic events in pediatric trauma patients: is prophyaxis necessary[J]? J Trauma, 2005, 59(6):1345-1349.

[7] Monagle P. Diagnosis and management of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in neonates and children[J]. Semin Thromb Hemost, 2012, 38(7):683-690.

[8] Jiang Y, Li J, Liu Y, et al. Risk factors for deep vein thrombosis after orthopedic surgery and diagnosis value of D-dimer[J].Ann Vasc Surg, 2015, 29(4):675-681.

[9] Male C, Chait P, Ginsberg JS, et al. Camparision of venography and ultrasound for the diagnosis of asymptomatic deep vein thrombosis in the upper body in children: results of the PARKAA study prophylactic antithrombin replacement in kids with all treated with asparaginase[J]. Thromb Haemost, 2002,87(4):593-598.

[10] Shankar KR, Abernethy LJ, Das KS, et al. Magnetic resonance venography in assessing venous patency after multiple venous catheters[J]. J Pediatr Surg, 2002, 37(2):175-179.

[11] Kuhle S, Eulmesekian P, Kavanagh B, et al. A clinically significant incidence of bleeding in critically ill children receiving therapeutic doses of unfractionated heparin: a prospective cohort study[J]. Haematologica, 2007, 92(2):244-247.

關(guān)于對(duì)一稿兩投和重復(fù)發(fā)表問(wèn)題的處理原則

一稿兩投 ( 一稿多投 ) 是指同樣的文稿或?qū)嵸|(zhì)性內(nèi)容相同的文稿投寄給兩個(gè)或兩個(gè)以上的媒體。重復(fù)發(fā)表是指同樣的文稿或?qū)嵸|(zhì)性內(nèi)容相同的文稿在兩個(gè)或兩個(gè)以上的期刊 ( 無(wú)論是印刷版期刊還是電子期刊 ) 發(fā)表。本刊不接受一稿兩投或重復(fù)發(fā)表的論文，讀者在這些期刊上所閱讀的論文基本上都是原始的、首發(fā)的，除非聲明是按作者和編輯的意圖重新發(fā)表的。這一立場(chǎng)符合中國(guó)和國(guó)際版權(quán)法、道德規(guī)范及資源使用的成本效益原則。但這一政策并不妨礙下列論文向本刊投稿：( 1 ) 已經(jīng)被其它刊物退稿的論文；( 2 ) 發(fā)表初步報(bào)告后再發(fā)表完整的論文，如已在其它刊物或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議的論文匯編上發(fā)表過(guò)摘要；( 3 ) 在專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議上宣讀過(guò)，但并未在其它刊物或會(huì)議匯編上全文發(fā)表或準(zhǔn)備全文發(fā)表。因此，作者在向本刊投稿時(shí)，必須就以前是否投寄過(guò)或發(fā)表過(guò)同樣或類似的文稿向編輯部作充分的說(shuō)明，以免造成一稿兩投或重復(fù)發(fā)表。如果文稿中部分內(nèi)容已經(jīng)發(fā)表，作者應(yīng)在新的文稿中明確指出有關(guān)內(nèi)容并列出相應(yīng)的參考文獻(xiàn)，同時(shí)將以前發(fā)表的文稿寄給編輯部，以便編輯部決定如何處理新的文稿。如果出現(xiàn)一稿兩投現(xiàn)象，且作者在投稿時(shí)沒(méi)有作這方面的說(shuō)明，編輯部將立即退稿；如果編輯部在發(fā)表前沒(méi)有了解一稿兩投的情況而造成重復(fù)發(fā)表，編輯部將在本刊發(fā)表有關(guān)該文稿系重復(fù)發(fā)表的聲明。對(duì)于一稿兩投或重復(fù)發(fā)表的情況，編輯部將向作者所在單位和該領(lǐng)域的其它科技期刊進(jìn)行通報(bào)，同時(shí)，本刊兩年內(nèi)將拒絕接受該論文第一作者所撰寫(xiě)的其它文稿。作者向本刊投稿后 3 個(gè)月未接到退稿通知，則表明該稿件仍在處理中，如果作者欲投寄其它刊物，應(yīng)事先與編輯部聯(lián)系并征得編輯部的同意。作者向大眾媒體、政府機(jī)構(gòu)或生產(chǎn)廠商初步報(bào)告已被本刊錄用，但尚未發(fā)表論文的內(nèi)容，是違反作者與本刊的授權(quán)協(xié)議的，應(yīng)事先與編輯部溝通并征得同意。

Screening and diagnosis of severe trauma of the lower limbs in children

ZHOU Hong-yan, ZUO Yu-ming,WANG Yue-guang, ZHAO Hong-bo, ZHANG Wen-long. Department of Pediatric Orthopedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Heibei, 063000, China

Objective To investigate the characteristics of post-trauma deep venous thrombosis ( DVT )and pulmonary embolism ( PE ) in children, including screening, prevention, diagnosis and treatment strategies.Methods From January 1st, 2010 to December 30th, 2015, 3214 pediatric patients ( 1635 lower extremities ) were confirmed by Color Doppler ultrasound, Dynamic monitoring of D-dimer, and CT examination of intravenous contrast.Fourteen cases with DVT were found. For those with high-risk of DVT, basic prevention, physical prevention and drug prevention measures were conducted. All patients

anticoagulant treatment. Results The incidence rate of DVT was 0.44% in post-trauma children, while 0.86% in children with lower extremity trauma. It occurred 1 -6 days after the injury with the mean age of 14.5 years ( range: 7 - 16 years ). No pulmonary embolism occurred. All diagnosed DVT children were of lower extremity trauma or severe multiple injuries. Characteristics of DVT in children included short duration, quick disappearance, simple treatment, shorter course of treatment than that in adults, lower rate of recurrence and thrombus syndrome sequel. Conclusions DVT and PE in children are different comparing with adults in epidemiology, pathology, and physiology. So diagnosis and treatment should be individualized. In recent years, the morbidity has increased although it is lower than that in adults. Vigilance should be increased for at-risk children, especially for those with severe trauma of the lower limbs. Effective diagnosis, prevention and treatment of DVT are conducive to reduce the occurrence of venous thromboembolism.

Child; Wounds and injuries; Venous thrombosis; Pulmonary embolism

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.013

R683, R619

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院小兒骨科 ( 周宏艷、左玉明、王月光 )，臨床解剖實(shí)驗(yàn)室 ( 趙洪波、張文龍 )

2017-02-17 )

( 本文編輯：王萌 )