肱骨近端腫瘤患者骨缺損的同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)修復

王偉 于秀淳 李驍 王振興 趙仁濤 徐明 鄭凱

. 論著 Original article .

肱骨近端腫瘤患者骨缺損的同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)修復

王偉 于秀淳 李驍 王振興 趙仁濤 徐明 鄭凱

目的 探討同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù) ( clavicula pro humero，CPH ) 技術(shù)修復肱骨近端腫瘤性骨缺損的臨床療效及可行性。方法 選自 1998 年 9 月至 2015 年 11 月，應用 CPH 的方法治療肱骨近端腫瘤10 例，男 5 例，女 5 例，平均年齡 29.6 ( 10～50 ) 歲，骨巨細胞瘤 3 例，骨肉瘤 3 例，尤文肉瘤 1 例，軟骨肉瘤 1 例，骨纖維肉瘤 1 例，骨轉(zhuǎn)移癌 1 例。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，單純鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù) 6 例，鎖骨翻轉(zhuǎn)聯(lián)合異體骨移植術(shù) 2 例，鎖骨翻轉(zhuǎn)聯(lián)合自體腓骨移植術(shù) 2 例。隨訪時間 12～223 個月，3 例死亡，無腫瘤復發(fā)。單純鎖骨翻轉(zhuǎn)組中，3 例鎖骨骨折，3 例翻轉(zhuǎn)骨愈合良好，2 例死亡；4 例鎖骨翻轉(zhuǎn)聯(lián)合異體骨或自體骨移植的患者骨愈合良好，其中 1 例因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。除 2 例死亡和 1 例失訪的患者無法獲得肩關(guān)節(jié)功能，7 例的肩關(guān)節(jié)功能 MSTS 評分為 20～26 分 ( 67%～87% )，平均 23.7 分 ( 79 % )，肩關(guān)節(jié)活動以外旋和上舉功能受限明顯，內(nèi)旋良好，外展 40°～80°，前屈 45°～70°，后伸 30°～45°，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部功能良好。結(jié)論 CPH 是治療肱骨近端腫瘤性骨缺損的一種可行性辦法。翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折是最常見的并發(fā)癥，隨著全鎖骨固定技術(shù)的應用以及聯(lián)合骨移植，加強翻轉(zhuǎn)鎖骨強度，有利于促進接骨端愈合，減少移植鎖骨骨折的發(fā)生。

肱骨；骨腫瘤；治療結(jié)果；鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨

肱骨近端是骨腫瘤的好發(fā)部位之一，目前瘤段骨切除后行保肢治療的重建方法有很多[1-6]，如瘤段骨滅活再植術(shù)、肩關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工假體置換術(shù)、異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)、自體腓骨移植術(shù)和同側(cè)鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù) ( clavicula pro humero，CPH ) 等，每種方法有各自的優(yōu)點、缺點、潛在風險和并發(fā)癥，感染、骨折、骨吸收和骨不連等并發(fā)癥常發(fā)生于異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)，假體置換術(shù)后常發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)融合術(shù)后易發(fā)生骨折風險等。理想的肱骨近端腫瘤切除重建手術(shù)是能夠獲得穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，并存在一定的肩關(guān)節(jié)活動度，保留良好的肘和手的功能[2,7]。具體哪種方法最佳還存在爭議，應該根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇。Sulamaa[8]最早應用 CPH 治療先天性的上肢短肢畸形。1992 年Winkelmann[9]最早報道了應用鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨的技術(shù)對肱骨近端惡性腫瘤進行生物學重建。我科選自1998 年 9 月至 2015 年 11 月應用該方法治療肱骨近端骨腫瘤 10 例，取得了較好的治療效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 經(jīng)活檢或手術(shù)病理明確診斷為肱骨近端骨腫瘤，行腫瘤外切除術(shù)者；( 2 ) 順利完成肱骨近端腫瘤切除 CPH 者。

2. 排除標準：( 1 ) 病變累及肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管，無法行腫瘤外切除者；( 2 ) 合并其它部位轉(zhuǎn)移的原發(fā)性骨腫瘤者；( 3 ) 原發(fā)灶無法切除或合并多器官轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性骨腫瘤者；( 4 ) 術(shù)中翻轉(zhuǎn)鎖骨時肩鎖關(guān)節(jié)處斷裂，無法完成保留血運的 CPH 者。

本組共納入 10 例，男 5 例，女 5 例，年齡 10～50 歲，平均 29.6 歲；骨巨細胞瘤 3 例( Campanacci III 級 )，骨肉瘤 3 例 ( Enneking 分期IIB 期 )，尤文肉瘤 1 例 ( Enneking 分期 IIB 期 )，軟骨肉瘤 1 例 ( 為多發(fā)性骨軟骨瘤病惡變 )，骨纖維肉瘤 1 例，骨轉(zhuǎn)移癌 1 例 ( 肺癌骨轉(zhuǎn)移 )；病變范圍自肱骨近端 8～16 cm ( 平均 11.6 cm )；合并病理性骨折 5 例；骨肉瘤和尤文肉瘤的患者根據(jù)新輔助化療的方法行術(shù)前 2 個周期 MMIA 或 DIA 方案化療[10]。

二、手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高。手術(shù)分兩部分完成：( 1 ) 腫瘤的切除，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口 ( 三角肌胸大肌間溝入路 )，切口可根據(jù)需要沿肱骨前外側(cè)向遠處延長，按照無瘤操作原則，在瘤體外進行操作，距病變以遠 3 cm 截除瘤段肱骨；( 2 ) 肢體重建，延長切口經(jīng)喙突向內(nèi)至胸鎖關(guān)節(jié)附近，顯露鎖骨，進行骨膜下分離，自胸鎖關(guān)節(jié)處離斷鎖骨，游離鎖骨內(nèi)側(cè)頭，提起鎖骨，保留鎖骨遠端骨膜，分離至肩鎖關(guān)節(jié)處，保留肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及其周圍軟組織，并使進入肩鎖關(guān)節(jié)的胸肩峰動脈分支得以保留，整個鎖骨以肩鎖關(guān)節(jié)為軸，于喙突外側(cè)向外向下翻轉(zhuǎn)，此時可以見到鎖骨截骨端有滲血，翻轉(zhuǎn)的鎖骨與殘留的肱骨相對接并以鋼板固定，因鎖骨長度的限制，對肱骨缺損較大的患者，應用異體骨或自體腓骨段進行植骨，于鎖骨側(cè)不進行端端對合，而是行重疊植骨，使之形成移植鎖骨的皮質(zhì)外骨橋，同時也加強了鎖骨的堅強度，最后在適當張力下進行肌肉抵止點的縫合重建。

本組患者截除肱骨近端長度為 9～18 cm ( 平均 14.3 cm )，翻轉(zhuǎn)鎖骨段長度為 9～14 cm ( 平均11.7 cm )；單純鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨手術(shù) 6 例，鎖骨翻轉(zhuǎn)聯(lián)合異體骨移植手術(shù) 2 例，鎖骨翻轉(zhuǎn)聯(lián)合自體腓骨移植 2 例。

在我們按照 CPH 技術(shù)治療肱骨近端骨腫瘤的病例中，有 1 例 19 歲男性肱骨近端骨肉瘤患者，術(shù)中游離并翻轉(zhuǎn)鎖骨時出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)處斷裂，無法保留鎖骨的軟組織懸吊及血運，術(shù)中轉(zhuǎn)為游離鎖骨并腓骨移植，以鋼板融合固定于肩胛岡，并使肩關(guān)節(jié)處于外展 45° 位置。

三、術(shù)后處理

術(shù)后行常規(guī)病理檢查，患肢以三角巾或上肢固定帶懸吊制動患肢，術(shù)后 4～6 周開始功能鍛煉，8～10 周拆除外固定，保護患肢，以防骨折。術(shù)后根據(jù)新輔助化療、輔助化療或放療的方法繼續(xù)治療。定期患者隨訪，術(shù)后 1、3、6、12 個月行 X 線片檢查，觀察接骨愈合情況，以后每年至少隨訪 1 次，末次隨訪根據(jù)骨與軟組織腫瘤協(xié)會( musculoskeletal tumor society，MSTS ) 上肢功能評分量表進行評分[11]。MSTS 上肢功能評分，總分為30 分 ( 表 1 )，并換算成百分比。

結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)，手術(shù)時間 1.5～3 h，術(shù)中輸血量為 0～800 ml，術(shù)后切口均為一期愈合。

本組 1 例骨巨細胞瘤患者失訪，其余 9 例獲得隨訪，隨訪時間 12～223 個月 ( 表 2 )。3 例死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移，但局部未見復發(fā)征象。單純鎖骨翻轉(zhuǎn)組中 3 例因為輕微外傷致翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折 ( 2 例行內(nèi)固定翻修手術(shù)愈合良好，另外 1 例拒絕再次手術(shù)，行外固定后 4 個月骨折愈合 ) ( 圖 1 )，3 例翻轉(zhuǎn)鎖骨骨愈合良好，隨訪過程中 2 例死亡；4 例鎖骨翻轉(zhuǎn)聯(lián)合異體骨或自體腓骨骨移植組患者骨愈合良好( 圖 2 )，其中 1 例于術(shù)后 19 個月因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。

除 1 例失訪外，所有患者均沒有出現(xiàn)切口感染，無疼痛，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。除 2 例死亡和 1 例失訪的患者無法獲得肩關(guān)節(jié)功能檢查 ( 例 7 術(shù)后 19 個月因腫瘤肺轉(zhuǎn)移死亡，術(shù)后 12 個月入院行化療時獲得肢體功能評價，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移征象 )，7 例MSTS 功能評分為 20～26 分 ( 67%～87% )，平均23.7 分 ( 79% )，肩關(guān)節(jié)活動以外旋和上舉功能受限明顯，內(nèi)旋良好，外展 40°～80°，前屈 45°～70°，后伸 30°～45°，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部功能良好，手的精細動作能夠完整保留 ( 圖 2 )。

表 1 MSTS 上肢評分量表Tab.1 Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) rating scale for the upper extremity

表 2 患者情況列表Tab.2 Demographic profile of patients

圖 1 患者，女，30 歲，左肱骨近端復發(fā)性骨巨細胞瘤 ( Campanacci III 級 )，行瘤段骨切除 CPH，以 4 孔鋼板固定，術(shù)后 6 個月接骨端愈合，意外跌倒致鋼板近端翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折，保守治療 4 個月骨折愈合Fig.1 A thirty-year-old female patient, with relapse giant cell tumor, was performed Clavicula Pro Humero reconstruction after tumor resection of the proximal humerus. Bony union was achieved 6 months after the operation. Fracture of the clavicle occurred with a falling down on the field.Callus formation was found with an external fixation for 4 months

圖 2 患者，男，16 歲，輕微外傷致左上臂近端腫痛、活動受限入院，X 線、MRI：左肱骨近端溶骨性骨破壞并病理性骨折，穿刺活檢病理診斷為左肱骨近端骨肉瘤，給予 2 個療程 DIA 方案化療，廣泛瘤段骨切除，以鎖骨翻轉(zhuǎn)并自體游離腓骨段移植重建肱骨，術(shù)后繼續(xù)DIA 方案化療，2 年隨訪無腫瘤復發(fā)、無轉(zhuǎn)移，接骨端愈合好，肢體功能良好，MSTS 評分 24 分 ( 80% )Fig.2 A sixteen-year-old male, pathological fracture of the left humerus by a slight force. A pathological diagnosis of osteosarcoma was made by a needle biopsy. He was treated with neoadjuvant chemotherapy. A procedure of CPH combined with non-vascularised fibula autograft was utilized after the extensive resection of the tumor. Functional recovery was achieved with an MSTS score of 24 ( 80% ) at 2 years

例 11 為 1 例 19 歲男性肱骨近端骨肉瘤患者，術(shù)中游離并翻轉(zhuǎn)鎖骨時出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)處斷裂，無法保留鎖骨的軟組織懸吊及血運，術(shù)中轉(zhuǎn)為游離鎖骨并腓骨移植行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后 6 個月見移植骨愈合，肩關(guān)節(jié)功能明顯受限，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部功能良好，手的精細動作能夠完整保留，MSTS 評分為 20 分 ( 67% ) ( 表 2 )。

討 論

一、肱骨近端腫瘤的治療方式

1. 肱骨近端是骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等腫瘤的好發(fā)部位之一，隨著骨腫瘤早期診斷技術(shù)的進步，并在新輔助化療的安全保護下，肱骨近端骨腫瘤的保肢技術(shù)有了很大的提高。

目前肱骨近端腫瘤性骨缺損的重建技術(shù)主要有：腫瘤型人工假體置換術(shù)，同種異體骨關(guān)節(jié)移植術(shù)，異體骨假體復合移植術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)和自體骨移植術(shù)等，每種方法有各自的優(yōu)點、缺點、潛在風險和并發(fā)癥[1-6]，人工假體置換手術(shù)操作相對簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后可以獲得即刻穩(wěn)定，但肩關(guān)節(jié)周圍軟組織與假體間難以融合，術(shù)后常發(fā)生關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并且遠期可能出現(xiàn)假體松動，影響肢體功能，異體骨或自體骨移植能夠提供與肩關(guān)節(jié)周圍軟組織融合的附著點，獲得較好的關(guān)節(jié)功能，同時，感染、骨折、骨吸收和骨不連等并發(fā)癥常發(fā)生于異體骨關(guān)節(jié)移植，關(guān)節(jié)融合術(shù)可以獲得穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)活動受限，術(shù)后易發(fā)生骨折風險。理想的肱骨近端腫瘤切除重建手術(shù)是能夠獲得穩(wěn)定的肩關(guān)節(jié)，并存在一定的肩關(guān)節(jié)活動度，保留良好的肘和手的功能[2,7]。具體哪種方法最佳還存在爭議，應該根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇。

2. CPH：Sulamaa[8]最早應用 CPH 治療先天性的上肢短肢畸形，應用鎖骨翻轉(zhuǎn)代替上肢殘端的骨性支撐，保留了肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)于肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，兒童患者鎖骨有一定的縱向生長，此項技術(shù)總體并發(fā)癥相對較少。Winkelmann[9]首次描述應用 CPH 的技術(shù)對成年人的肱骨近端惡性腫瘤進行切除后肱骨缺損的生物學重建。手術(shù)過程中翻轉(zhuǎn)鎖骨時，保留肩鎖關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，并使進入肩鎖關(guān)節(jié)的胸肩峰動脈分支得以保留，整個鎖骨以肩鎖關(guān)節(jié)為軸，于喙突外側(cè)向外向下翻轉(zhuǎn)，該技術(shù)既保留了鎖骨的血供，又增加了術(shù)后肩部的穩(wěn)定性。Wo?niak 等[12]將 CPH 用于 3 例兒童肱骨近端惡性腫瘤患者，認為這種手術(shù)能夠保留患肢前臂和手的功能，在兒童患者中翻轉(zhuǎn)的鎖骨能夠提供肢體的進一步增長。Tsukushi 等[13]應用 CPH 治療 12～55 歲( 平均 36 歲 ) 7 例肱骨近端骨腫瘤患者，隨訪 15～45 個月 ( 平均 36 個月 ) 顯示 CPH 肢體功能好，MSTS 評分 63%～77% ( 平均 69% )，沒有感染、松動、半脫位、骨折、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生，認為此項技術(shù)效果好，對于兒童和非優(yōu)勢側(cè)肢體受累患者尤其適用。Calvert 等[5]用此技術(shù)治療 4 例 10 歲以下兒童肱骨近端惡性腫瘤，有 2 例病變范圍大，聯(lián)合應用自體游離腓骨移植橋接，術(shù)后出現(xiàn)骨不連并內(nèi)固定失敗，最終行吻合血管的腓骨移植骨愈合，但4 例患者均取得良好肢體功能，MSTS 評分達到 87%和 90%。Okimatsu 等[14]嘗試應用 CPH 治療 2 例老年人肱骨近端惡性腫瘤患者，年齡分別為 66 歲和67 歲，取得滿意效果，MSTS 評分為 67% 和 70%，沒有并發(fā)癥發(fā)生，指出此項技術(shù)不僅適用于年輕人，對于 65 歲以上的老年人同樣適用。

肩關(guān)節(jié)功能與重建的方式有關(guān)，同時還與肩關(guān)節(jié)周圍軟組織受累程度及重建情況存在很大關(guān)系，翻轉(zhuǎn)鎖骨代肱骨術(shù)作為一種生物性重建手術(shù)，自體的鎖骨或移植骨的表面能夠更好的與周圍的軟組織相融合，增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[2,15]。本組病例中有 7 例獲得 MSTS 功能評分為 20～26 分 ( 67%～87% )，平均 23.7 分 ( 79% )，與文獻[1,3,7,16]比較，功能評分優(yōu)于假體置換、異體骨關(guān)節(jié)移植、肩關(guān)節(jié)融合和異體骨假體復合移植等手術(shù)方式 ( 表 3、4 )。

表 3 肱骨近端腫瘤切除后各種重建方法的 MSTS 功能評分列表Tab.3 Functional outcomes of some reconstruction techniques after tumor resection of the proximal humerus

表 4 文獻中肱骨近端腫瘤切除后的重建方法、并發(fā)癥和 MSTS 功能評分匯總 [16]Tab.4 Summary of reconstruction techniques and complications [16]

3. CPH 存在的問題及解決方法：因鎖骨相對較細，移植鎖骨骨折是鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù)常見的并發(fā)癥，Wo?niak 等[12]報道的單純 CPH 治療的 3 例中，有 1 例術(shù)后出現(xiàn)骨折，再手術(shù)后 4 個月骨折愈合。嚴世貴等[15]應用 CPH 治療肱骨近端骨腫瘤 11 例，其中有 5 例是應用帶骨膜血管蒂的 CPH 技術(shù)，術(shù)后 1 例于上肢劇烈活動后在螺釘處發(fā)生鎖骨骨折，肩關(guān)節(jié)功能較差，肘部功能接近正常，前臂和手的功能完全正常。R?dl 等[2]應用鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù)治療肱骨近端骨腫瘤 15 例，術(shù)后 2 例出現(xiàn)移植鎖骨骨折，最終行翻轉(zhuǎn)鎖骨移除翻修手術(shù)。于秀淳等[17]行應用 CPH 治療 6 例，1 例出現(xiàn)術(shù)后翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折，外固定治療 4 個月后骨愈合，翻轉(zhuǎn)鎖骨是該手術(shù)最常見的并發(fā)癥，如何預防翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折成為提高該手術(shù)成功率的關(guān)鍵，在翻轉(zhuǎn)鎖骨與肱骨殘端處增加植骨量和延長外固定時間可能是促進骨愈合并預防骨折發(fā)生的方法。郭衛(wèi)等[18]應用 CPH 治療 3 例兒童肱骨近端惡性腫瘤，其中 1 例于術(shù)后 3 個月在近端螺釘附近出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折，石膏固定 3 個月后骨折有愈合跡象，術(shù)后 1 年出現(xiàn)完整的骨連接，強調(diào)了保留翻轉(zhuǎn)鎖骨骨膜及其周圍軟組織的重要性，使接骨端或骨折處易于愈合。

Wo?niak 等[12]認為在肱骨近端骨缺損不超過10～14 cm 的情況下，單純 CPH 的重建手術(shù)是可行的。Ozaki 等[19]應用 CPH 治療 1 例 10 歲肱骨近端骨肉瘤患兒，肱骨缺損達 17 cm，翻轉(zhuǎn)的鎖骨僅9 cm，因此應用 6 cm 吻合血管的腓骨段進行翻轉(zhuǎn)鎖骨和殘存肱骨間的端端橋接自體骨移植，術(shù)后 3 個月移植鎖骨發(fā)生骨折，行長鋼板翻修術(shù)后 1 年骨折愈合。Okimatsu 等[14]報道的病例中有 1 例為軟骨肉瘤，病變范圍 20 cm，截除肱骨 23 cm，因鎖骨長度的限制，應用自體游離腓骨段進行翻轉(zhuǎn)鎖骨和肱骨之間的端端橋接骨移植，術(shù)后 8 個月接骨端愈合，沒有骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

本組 10 例截除肱骨近端長度為 9～18 cm( 平均 14.3 cm )，翻轉(zhuǎn)鎖骨段長度 9～14 cm ( 平均11.7 cm )。對于肱骨近端缺損范圍較大的患者，因鎖骨長度的限制，單純鎖骨翻轉(zhuǎn)無法替代大段缺損的肱骨，可以應用鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù)聯(lián)合自體腓骨段移植或異體骨移植加強骨的長度，有效地解決了鎖骨長度的限制，同時，自體或異體骨移植時不進行端端橋接，而是對鎖骨側(cè)進行重疊植骨，使之形成移植鎖骨的皮質(zhì)外骨橋，對翻轉(zhuǎn)的鎖骨的強度也是一種保護，有效減少了移植鎖骨段骨折的風險，取得較好的臨床效果。術(shù)后翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折是鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù)的常見并發(fā)癥，本組患者有 3 例輕微外傷導致翻轉(zhuǎn)鎖骨骨折均出現(xiàn)在單純鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨組，聯(lián)合骨移植組經(jīng)自體骨或異體骨的保護并應用長鋼板固定，隨訪過程中未出現(xiàn)骨折或內(nèi)固定失敗。

4. CPH 技術(shù)的擴展應用：隨著 CPH 的成熟應用，Tsukushi 等[20]嘗試將此項技術(shù)應用于肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，1 例 16 歲肱骨近端骨肉瘤男性患者，腫瘤切除后用雙側(cè)游離腓骨移植行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后1.5 年跌倒造成骨折，應用自體骨移植并內(nèi)固定治療，此次術(shù)后 2 年螺釘松動，接骨端仍然不愈合，進行觀察隨訪，初次手術(shù)后 12 年無腫瘤復發(fā)，MSTS評分為 50%，患者出現(xiàn)明顯的疼痛，移植的腓骨已壞死，需要進行肩關(guān)節(jié)融合翻修術(shù)，因雙側(cè)腓骨均已應用，術(shù)者應用 CPH 技術(shù)，將保留血管的鎖骨翻轉(zhuǎn)用于肩關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后 6 個月骨愈合，MSTS 評分達 80%。游離腓骨移植進行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)可能存在骨吸收、不愈合的風險，最好應用吻合血管的腓骨移植進行關(guān)節(jié)融合，這需要顯微外科技術(shù)，手術(shù)時間長，而 CPH 技術(shù)應用于關(guān)節(jié)融合術(shù)，保留了鎖骨的血供，取得了和吻合血管的腓骨移植同樣的效果，有利于骨愈合，省去了取腓骨和吻合血管的步驟，同時還避免了腓骨供區(qū)肢體的并發(fā)癥。

嚴世貴等[15]應用同側(cè)鎖骨代肱骨治療肱骨近端骨腫瘤，6 例是不帶血管蒂的游離鎖骨移植，其中3 例鎖骨與肩胛岡以 4 孔或 6 孔鋼板固定肩關(guān)節(jié)于功能位，接骨端均獲得愈合。在我們的病例中，有1 例術(shù)中游離并翻轉(zhuǎn)鎖骨時出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)處斷裂，無法保留鎖骨的軟組織懸吊及血運，術(shù)中即刻轉(zhuǎn)為游離鎖骨并腓骨移植，以鋼板融合固定于肩胛岡，并使肩關(guān)節(jié)處于外展 45° 位置，接骨端順利愈合，也達到滿意效果，MSTS 評分 67%。

通過患者的臨床隨訪與文獻復習，我們認為在無法應用假體置換的青少年或經(jīng)濟條件困難的成年肱骨近端惡性骨腫瘤患者，鎖骨翻轉(zhuǎn)代肱骨術(shù)是可以選擇的生物重建方法，在大多數(shù)患者中，肩關(guān)節(jié)能夠保持一定的前屈、后伸和外展功能，手、腕和肘關(guān)節(jié)功能能夠得到成功保留。隨著骨科內(nèi)固定技術(shù)的改進以及聯(lián)合自體或異體骨移植，加強翻轉(zhuǎn)鎖骨的長度和強度，有利于促進接骨端愈合，減少移植鎖骨骨折的發(fā)生。

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《中國骨與關(guān)節(jié)雜志》編輯委員會

Clavicula pro humero reconstruction after tumor resection of the proximal humerus

WANG Wei, YU Xiu-chun, LI Xiao, WANG Zhen-xing, ZHAO Ren-tao, XU Ming, ZHENG Kai. Department of Orthopaedics, Linyi People’s Hospital affiliated to Shandong University, Linyi, Shandong, 276000, China

YU Xiu-chun, Email: 13969132190@163.com

Objective To investigate the clinical outcomes and feasibility of Clavicula Pro Humero( CPH ) reconstruction after tumor resection of the proximal humerus. Methods Ten patients were treated with CPH reconstruction after wide tumor resection of the proximal humerus from September 1998 to December 2015. There were 5 males and 5 females with the average age of 29.6 years ( range: 10 - 50 years ), including 3 giant cell tumors,3 osteosarcomas, 1 Ewing’s sarcoma, 1 chondrosarcoma, 1 bone fibrosarcoma and 1 bone metastatic cancer. Results CPH procedures were accomplished in all patients including simple CPH in 6 patients, CPH combined with allogenous graft in 2 patients and CPH combined with autogenous fibular graft in 2 patients. Osseous unions were ultimately obtained in all patients. All patients were followed up for 12 - 223 months. Three patients died with no evidence of disease. Simple CPH group: 3 clavicle fractures, 3 rotated clavicles got well reunion, 2 death. Four patients of rotated clavicles combined with allogeneic or autologous bone graft got good bone healing, while 1 patient died of tumor metastasis. Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) was recorded except for 2 dead patients and 1 lost patient. MSTS functional scores were excellent with a range of 20 - 26 ( 67% - 87% ), with an average of 23.7 ( 79% ). Limited shoulder motion was the only functional deficit noted with external rotation and elevation. Good internal rotation,abduction ( 40° - 80° ), antexion ( 45° - 70° ), rear protraction ( 30° - 45° ) were observed. Functions of the elbow and the hand were well preserved. Conclusions CPH reconstruction after tumor resection of the proximal humerus is feasible. The fracture of the rotated clavicle is the most common complication. With the use of the long plate and autogenous / allogenous bone graft, the strength of the rotated clavicle is enhanced to minimize the possibility of fracture and to promote the healing of the bone.

Humerus; Bone neoplasms; Treatment outcome; Clavicula Pro Humero

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.015

R738.1, R687.3

276000 山東大學附屬臨沂市人民醫(yī)院骨科 ( 王偉、李驍、王振興、趙仁濤 )；250031 濟南軍區(qū)總醫(yī)院骨病科 ( 于秀淳、徐明、鄭凱 )

于秀淳，Email: 13969132190@163.com

2017-08-01 )

( 本文編輯：裴艷宏 )