犬心源性呼吸窘迫癥的急診處理

周紅蕾　錢俞佳

摘要 本文通過一例犬心力衰竭導(dǎo)致呼吸窘迫的急診病例，延伸出對心力衰竭的介紹，從動物的生理及心力衰竭的發(fā)展方面對每個急癥措施進行討論，包括建立呼吸通路方式的選擇、急診用藥及時間的選擇、生理數(shù)據(jù)監(jiān)測對此病例后期護理的重要性等，以期為動物心源性呼吸窘迫癥的診治提供科學(xué)參考。

關(guān)鍵詞 犬心源性呼吸窘迫癥；呼吸困難；心力衰竭；急診處理

中圖分類號 S858.292 文獻標識碼 A 文章編號 1007-5739（2017）21-0254-02

隨著越來越多的寵物進入了老齡階段，心力衰竭的病例也越來越多，當心臟無法把足夠的血液送出去供機體正常新陳代謝時，便會造成心力衰竭。心力衰竭并不是一種疾病，而是由一個或多個潛在病因引起的綜合征。心力衰竭動物最常見的危重表現(xiàn)是呼吸窘迫，此時分秒必爭對動物至關(guān)重要，需要迅速并且正確實施急診處理才能挽救動物的生命。

1 病例介紹

博美犬，7歲，雌性（已絕育），5.1 kg。于2016年3月30日8：00左右，患犬來院就診。動物表現(xiàn)呼吸窘迫，舌頭顏色發(fā)紺，心率無法辨識，肺部聽診濕啰音，體溫42 ℃，血壓26.66 kPa以上，毛細血管再充盈時間CRT 1 s。該犬有心力衰竭的病史，并長期通過藥物控制，就診當天陰天、悶熱，考慮到有長期的心臟病史，高度懷疑心源性肺水腫。

2 急診措施

①迅速面罩給氧。②給予急救藥物，皮下注射呋塞米10 mg，口服匹莫苯丹1.20 mg，靜脈緩注多巴酚丁胺，口服貝那普利片0.15 mg，氨氯地平片0.25 mg，肌肉注射乙酰丙嗪0.05 mL[1]。③進行基本生理數(shù)據(jù)的監(jiān)測，包括體重、體溫、呼吸、心率、血壓指標。④簽訂危重病例治療同意書。⑤呼吸窘迫的情況基本穩(wěn)定后，對其進行胸腔X線片拍攝及血液生化和血氣檢查，對于心臟及肺部的情況做進一步了解和排查其他有可能的疾病[2]。

3 實驗室檢查

3.1 X線片拍攝

由圖1可知，心臟左心室輪廓鈍圓，前后徑增大，肺野變小，膈上移，心尖向后移位，朝向左側(cè)。胃部有大量的氣體，腸道也有較多的氣體。胃部發(fā)現(xiàn)有骨骼密度的物質(zhì)存在。如圖2所示，氣管被抬高與脊柱平行，心臟與膈緊貼。

3.2 血液生化檢查

由表1可知，尿素氮明顯升高，尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，當動物出現(xiàn)心衰竭，心輸出量下降，引起腎供血不足，灌注不足導(dǎo)致尿量減少，尿素氮排空減少。

3.3 血氣檢查

由表2可知，pH值正常，由于呼吸速率加快，加速了CO2的排出，由于腎臟代償呼吸，HCO3-為16.6 mmol/L降低，Na+濃度升高，是由于脫水，導(dǎo)致血液濃縮所造成。

3.4 診斷結(jié)果

心源性肺水腫，脫水。

4 急診措施

4.1 迅速建立呼吸通路

當出現(xiàn)呼吸窘迫時，不及時給予氧氣，動物會因為體內(nèi)血氧含量過低而發(fā)生死亡。這種緊急情況下，可以使用面罩、氧倉、鼻氧管、氣管插管等方法給氧。為了節(jié)約搶救時間，建議使用氧氣面罩，因其對短期輸氧很有效果，動物受到的應(yīng)激小。

選擇合適的面罩可減少死腔，需要使用相對高流量的方式給氧。在相關(guān)資料中顯示，在氧倉中要達到目標濃度的時間為30～45 min，使用氧氣面罩的速度則快很多，可是由于動物對面罩存在恐懼感，臨床上更多使用的是鼻氧管，能迅速地給予高濃度氧氣以維持生命[3]。

但是本病例是一只小體型的博美犬，臨床上沒有合適的鼻氧管以供使用，因而當時使用了伊麗莎白項圈加保鮮膜的方式來給氧。以這種方式給氧，達到目標氧濃度時間為5～8 min。

4.2 急救藥物的給予

4.2.1 利尿。肌肉注射呋塞米2～4 mg/kg。利尿是緩解肺水腫的根本措施，利尿劑可以減輕靜脈充血和液體蓄積，在心源性呼吸窘迫的急診處理中，肌肉注射呋塞米，可產(chǎn)生較快的利尿作用，其可以作用于髓袢升支，抑制氯離子、鉀離子和鈉離子轉(zhuǎn)運并促進排出。同時將呋塞米用稀釋液稀釋成5～10 mg/mL的溶液，持續(xù)靜脈給藥（CRI），當動物的呼吸癥狀得到緩解后，應(yīng)降低給藥的劑量，因過度使用利尿劑可使血容量下降、心室充盈不全；另一方面，靜脈回心血量顯著減少的同時又缺乏正性肌力作用。因此，使用利尿劑時要檢測動物的用藥反應(yīng)，最多給予4 h。在用藥后觀察動物的反應(yīng)，如癥狀仍未消除可以加大劑量或重復(fù)給藥。使用速尿后，必須密切監(jiān)測血液中鉀離子的濃度。

4.2.2 增加心輸出量。這只患犬已經(jīng)心力衰竭Ⅳ級，并且長期口服心衰藥物控制，可以通過口服匹莫苯丹或是靜脈注射多巴酚丁胺這種正性肌力作用的強心藥來增加心臟收縮能力。匹莫苯丹具有正性肌力作用和平衡動靜脈擴張作用，它通過加強鈣和肌鈣蛋白之間的反應(yīng)，達到產(chǎn)生增強收縮功能的正性肌力作用，給藥后心臟會一直強有力地收縮。采用多巴酚丁胺2.5～10 mg/（kg·min）-1靜脈注射。多巴酚丁胺是一種合成的兒茶酚類藥物，誘發(fā)心臟的正性肌力作用，激活β1受體而增強收縮力。

4.2.3 降低后負荷?？梢钥诜甭鹊仄?.05～0.10 mg、貝那普利0.3～0.5 mg/kg[4]。氨氯地平可以抑制心臟和血管平滑肌上鈣離子通過細胞膜，抑制鈣離子的流入，降低鈣離子的濃度。血管收縮需要鈣離子，使用氨氯地平這種鈣離子阻斷劑，切斷鈣離子，血管就會擴張，血管擴張能降低全身動脈壓，即降低了左心室后負荷，因而降低了左心室射血的阻力，外周靜脈擴張使血液由肺循環(huán)進入了體循環(huán)，這樣可以從根本上抵抗肺水腫的形成，也限制了靜脈血回流到心臟。氨氯地平雖然可以擴張外周血管，但不會放松心肌和降低心率。貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可以阻止血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ的形成過程，抑制醛固酮釋放，降低鈉水潴留從而減輕水腫。在心源性呼吸窘迫的急診處理中，可以使用貝那普利，口服貝那普利后2 h內(nèi)達到藥效高峰，藥物作用時間可長達24 h以上。endprint

4.2.4 減輕焦慮。使用乙酰丙嗪（0.01 mL/kg）可阻斷去甲腎上腺素與血管腎上腺素能受體的相互作用，從而使血壓明顯降低，也可減輕焦慮，降低呼吸頻率。

4.3 生理數(shù)據(jù)監(jiān)測

在心源性呼吸窘迫的急診處理及后期護理中，體重監(jiān)測十分重要，因為在治療期間動物的水腫得到改善，體重也會隨之產(chǎn)生變化，而用于心臟方面的藥物的劑量和體重有密切關(guān)系，所以必須密切監(jiān)測動物體重變化，嚴格根據(jù)體重的變化來調(diào)整藥物的劑量[5]。

在動物呼吸窘迫會因為疼痛、過快的呼吸及肌肉震顫加速體溫上升，在此時的急診處理中可以給動物適當?shù)亟禍?。在該病例的降溫方法中，使用了冷水沖淋，同時監(jiān)測核心體溫，當核心體溫降至39.5 ℃的時候，停止冷水沖淋，轉(zhuǎn)為保溫，并監(jiān)測體溫變化。

當開始急診處理時，使用急救藥物比如乙酰丙嗪會使體溫間接下降，這時必須撤走降溫的處理，并按照監(jiān)測到的體溫做適當?shù)拇胧?，使動物保持在正常體溫范圍內(nèi)[6]。

血壓作為一個綜合反映全身血流動力學(xué)的指標，在任何心臟相關(guān)的疾病中血壓的監(jiān)測都是至關(guān)重要的。

動物心室舒張末期容積和壓力增高，使靜脈回心血量減少，導(dǎo)致右心和靜脈淤血，刺激該處的壓力感受器，沖動沿迷走神經(jīng)纖維傳入中樞，使迷走神經(jīng)的緊張度降低，交感神經(jīng)興奮，心率會很快，使用了急救藥物后，心輸出量增加，前后負荷降低，心率也會慢慢減速，此時，必須監(jiān)測動物心率，控制藥物劑量及給藥時間。

缺氧刺激主動脈體和頸動脈體化學(xué)感受器，沖動由竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)到達延髓，刺激呼吸中樞，使呼吸加快、加深，使用利尿劑后，肺部壓力得到緩解，動物呼吸也會得到改善。

心力衰竭時，心臟射血能力顯著減弱，右心室便壓力增高，血液淤積在右心房和大靜脈內(nèi)。因此，中央靜脈壓升高，引起毛細血管血壓升高，此時動物的毛細血管再充盈時間會變得很快。

5 參考文獻

[1] 張潔.急性呼吸窘迫綜合征和急性心源性肺水腫胸部CT影像和臨床資料對比研究[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2016.

[2] 何佩華.無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫進展[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，25（6）：780-781.

[3] 付建紅.急性危重心源性肺水腫患者中腦鈉肽水平的診斷和預(yù)后價值[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2009.

[4] 羅顯榮，王琳，葉小群，等.面罩壓力支持通氣治療心源性肺水腫呼吸衰竭34例[J].中國醫(yī)師雜志，2001（增刊1）：8-10.

[5] 沈奕播.重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床資料回顧性分析[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[6] 錢桂生.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征研究現(xiàn)狀與展望[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003（2）：97-101.endprint