唐蜀華教授心衰辨治心法

劉春玲+朱嘉+唐蜀華

【摘要】闡述唐蜀華教授辨治心衰的經(jīng)驗(yàn)：明辨慢性心力衰竭的中西醫(yī)治療各自優(yōu)勢(shì)，以證候要素為核心，病證結(jié)合，性理互參，并結(jié)合病因，辨病用藥。

【關(guān)鍵詞】慢性心力衰竭；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.19..03

Professor Tang Shuhua treatment of heart failure

LIY Chun-ling， Zhu Jia*， TANG Shu-hua

（Jiangsu Province Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangsu Nanjing 210029，China）

【Abstract】Professor Tang Shuhua's experience on heart failure： discernment of chronic heart failure treated by traditional Chinese and Western medicine to their respective advantages， syndrome elements as the core， combination of disease and syndrome， of mutual reference， and combining the etiology， disease and medication.

【Key Words】Chronic heart failure；Chinese medicine； Experience of famous doctor

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱慢性心衰）為各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)耐量下降、呼吸困難和液體潴留。中醫(yī)病名為“心衰”。唐蜀華教授業(yè)醫(yī)50余載，處理心系疾病頗有心得，已治療慢性心衰患者數(shù)千例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。早于2003年他就撰文闡述心衰的中醫(yī)辨治體會(huì)[1]。在立足中醫(yī)、不回避中西醫(yī)結(jié)合的背景下，他始終強(qiáng)調(diào)慢性心衰臨證應(yīng)明辨中西醫(yī)學(xué)科各自優(yōu)勢(shì)，病證結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)干預(yù)的特色，能夠緩解心衰癥狀，減少再住院率，改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。本人跟師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將唐師辨治慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 慢性心衰的中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

由于人口老齡化，我國(guó)慢性心衰的患病率逐年增長(zhǎng)。半個(gè)世紀(jì)以來，慢性心衰的藥物治療歷經(jīng)了從強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管（針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常）到神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（針對(duì)心肌的病理性重構(gòu)）的應(yīng)用階段，以達(dá)到長(zhǎng)期的修復(fù)性策略[2]。近年來，慢性心衰的器械治療（心臟再同步化治療、心室輔助裝置等）也取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。諸多治療方法的進(jìn)步，使本病的預(yù)后有了一定改善。盡管如此，慢性心衰患者的生活質(zhì)量、因心衰加重的再住院率以及5年生存率仍未得到大幅度的改善。近年來，因中醫(yī)藥在減輕心衰癥狀、改善心功能、提高生存質(zhì)量等方面具有療效，日益受到關(guān)注。目前已有中醫(yī)藥治療慢性心衰的循證醫(yī)學(xué)研究[3]。2014年、2016年亦先后出臺(tái)了中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)[4、5]。但仍有諸多問題尚需解決，如中醫(yī)藥（多以復(fù)方為主）多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和小樣本臨床研究為主，高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究還很少。由于中藥復(fù)方成分多，研究極其復(fù)雜，如中藥復(fù)方的明確藥效機(jī)理、方劑配伍組合的變化機(jī)制等不能闡明。盡管如此，業(yè)界均認(rèn)為中醫(yī)藥治療慢性心衰可滿足個(gè)體化診療的需求，值得臨床驗(yàn)證和應(yīng)用[5]。唐師及其團(tuán)隊(duì)于二十世紀(jì)八十年代初即開始用中醫(yī)藥治療慢性心衰，研制了中藥復(fù)方強(qiáng)心合劑，并發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療組的近期療效與西醫(yī)常規(guī)治療組接近[6]。后續(xù)的研究亦表明，在改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量、B型鈉尿肽（BNP）水平下降≥30%的例數(shù)上，中西醫(yī)結(jié)合治療組（西醫(yī)常規(guī)治療+強(qiáng)心合劑）組優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組[7]。

2 慢性心衰的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)典籍中并無心衰病名，但從《內(nèi)經(jīng)》開始就有對(duì)心衰癥狀的描述，如《素問》云：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之露也?！薄八?，下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病?！薄督饏T要略》記載有：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。1990年，國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授在《懸壺漫錄》中提出了“心衰”病名。1997年頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》納入“心衰”的中醫(yī)規(guī)范病名，可對(duì)應(yīng)于西醫(yī)診斷“心力衰竭”，本文僅討論慢性心衰。心衰病因常為年老體虛和或罹患心病（如胸痹、真心痛、心悸等）日久，遷延不愈，復(fù)因感受外邪、勞累過度、情志不遂、飲食失調(diào)等誘發(fā)。病位在心，涉及肺、脾、腎。基本病機(jī)為心氣不足，瘀水互阻。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛為本，可兼陰陽(yáng)之不足，血瘀、水飲、痰濁為標(biāo)。

3 慢性心衰的中醫(yī)辨治心法

心衰為本虛標(biāo)實(shí)證。本虛有氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰；標(biāo)實(shí)有水飲、瘀血、痰濁。常見證型為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽(yáng)氣虛衰血瘀證，部分兼夾痰飲。但這三個(gè)證型往往無法概括臨床所有證型。因此，唐師特別重視心衰證候要素的把握。慢性心衰初期，大多以氣虛或氣陰兩虛為主；陽(yáng)虛常見于慢性心衰晚期或危重階段；血虛證較少出現(xiàn)，僅在合并貧血時(shí)可見。瘀血、水飲、痰濁則為心衰重要的病理產(chǎn)物。

氣虛是心衰的主要證素，常貫穿于心衰的整個(gè)病程。中醫(yī)氣虛證表現(xiàn)為氣短，乏力，心悸，自汗，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性心衰的描述（如呼吸困難、疲乏、活動(dòng)耐量下降）是相吻合的，主要是心排血量低和組織灌注不良所致。因此，治療心衰首當(dāng)補(bǔ)益心氣，此乃主法。唐師強(qiáng)調(diào)以黃芪為首，補(bǔ)氣利水消腫，臨床常規(guī)用量15～30 g，最大量可用至60 g。人參、白術(shù)亦可酌情選用。人參大補(bǔ)元?dú)猓珪?huì)增加兒茶酚胺的釋放，不宜大劑量使用。白術(shù)補(bǔ)脾益氣，有明顯、持久的利尿作用。心衰一方面存在不同程度的胃腸道瘀血，可出現(xiàn)胃脾納運(yùn)失健的癥狀，如納呆、噯氣，甚至不思飲食等；另一方面，補(bǔ)氣重劑易滯脾礙胃，故補(bǔ)氣的同時(shí)必須顧護(hù)脾胃運(yùn)化功能，宜配伍小量健脾理氣之品，如枳殼、陳皮、香附、谷麥芽、六曲、砂仁等。endprint

陽(yáng)虛乃氣虛之漸，二者密切相關(guān)，并無本質(zhì)不同，但一般來說，大部分患者陽(yáng)虛證之核心癥狀并不突出。當(dāng)合并甲狀腺機(jī)能減退或皮質(zhì)功能減退時(shí)，可見一派腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，畏寒怕冷，四肢厥冷，夜尿頻，舌質(zhì)淡，舌體胖或邊有齒痕，苔白或白滑，脈沉細(xì)或沉遲。此時(shí)，溫陽(yáng)之法不可或缺。唐師強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)以桂枝為先。桂枝，辛甘溫，可溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣利水，還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。

陰虛證則是心衰的階段性癥狀或兼癥。心衰多為老年久病，常合并消渴、風(fēng)眩，陰虛證候居多；心衰因胃腸道瘀血而致飲食衰少；長(zhǎng)期利尿致陰津不足，或溫陽(yáng)過度傷陰耗氣。證見口渴欲飲，自覺內(nèi)熱，手足心熱，盜汗，舌質(zhì)偏紅，舌體瘦小，苔少或無苔或見裂紋，脈細(xì)或數(shù)。因此，治療心衰重視益氣溫陽(yáng)的同時(shí)，適當(dāng)滋陰，取陰中求陽(yáng)之效。唐師常用天門冬、麥門冬、北沙參、玉竹、石斛等，不可壅補(bǔ)。

“氣為血帥”，心氣心陽(yáng)不足，無力推動(dòng)血脈，不能溫煦脈道，故瘀血內(nèi)停?？梢娒娌?、口唇、四肢末端紫紺，頸靜脈怒張，脅下癥積、觸痛，少數(shù)可出現(xiàn)心源性肝硬化之黃疸（瘀黃），舌質(zhì)紫暗或見瘀斑、瘀點(diǎn)，脈結(jié)代或澀。唐師常選用當(dāng)歸、川芎、紅花等性味辛溫、甘溫的活血之品，以及三七、紅景天等益氣活血之品。有痰瘀郁熱證者，可選用丹參、丹皮、赤芍、桃仁等涼血活血之品。

“氣為水母”，津液的生成、輸布、排泄均賴氣之升降出入，氣虛則氣不化水，水飲內(nèi)停。且心肺同居上焦，肺為水上之源，肺朝百脈，通調(diào)水道。瘀阻脈道，津液不布，聚而為水。所謂“血不利則為水”，可出現(xiàn)水停之征。水腫有隱性、顯性之分。輕度心衰時(shí)存在隱性水腫，肺部聽診可聞及肺底少量濕性啰音。心衰加重時(shí)，水飲泛溢肌膚，可見下肢水腫；水飲凌心犯肺，飲邪支撐胸肺，出現(xiàn)咳逆倚息不能平臥，咳吐泡沫痰涎；甚則氣滯、血瘀、水停而成臌脹。此為顯性水腫，往往體重在短期內(nèi)增加3～5 kg以上，病情惡化。漢代張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之?！彼畾饪头螘r(shí)，予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺利水。水泛肌膚時(shí)，予真武湯利水消腫。唐師主張以淡滲利水為主，常選用豬苓、茯苓、車前子、澤瀉等。豬苓利水效果好，臨床用量15～30 g。而益氣利水之黃芪、白術(shù)、溫陽(yáng)利水之桂枝、活血利水之水紅花子、澤蘭、益母草等亦常用。不用攻逐利水之品，以防傷正。

心衰的中醫(yī)治療當(dāng)標(biāo)本兼治，本中顧標(biāo)，發(fā)揮中藥扶正及治療原發(fā)病的作用。還需知常達(dá)變，結(jié)合病因，辨病用藥，注意西醫(yī)治療對(duì)中醫(yī)辨證的影響。除常見證型之外，還要考慮到氣滯、痰郁化熱等変證。心衰患者存在肺瘀血，易并發(fā)肺部感染，中醫(yī)屬痰熱蘊(yùn)肺。在抗菌素已靜脈使用足量的前提下，中藥清肺化痰之劑則可少用，以免礙胃。慢性心衰急性失代償時(shí)，西藥利尿劑需加量，中藥利尿劑則用量宜輕為輔。此外，仍需重視對(duì)心衰基礎(chǔ)病的治療。合并外感時(shí)宜用銀翹散、板藍(lán)根等清熱解毒。血壓高則當(dāng)積極降壓。擴(kuò)張型心肌病往往存在慢性持續(xù)性免疫介導(dǎo)致心肌損傷，宜加紫草、虎杖、升麻、銀花等清熱解毒之品。而冠心病的病理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，與瘀熱相關(guān)，宜加姜黃、紅花、虎杖等化瘀清熱。

3 病案舉隅

高××，男，55歲，2013年5月2日初診。因“反復(fù)胸悶氣喘10年余，加重伴咳嗽咳痰3月”就診?；颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣喘，伴心慌、乏力，活動(dòng)后加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，測(cè)血壓250/160 mmHg，即予搶救并住院治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。此后患者時(shí)因勞累或情緒激動(dòng)發(fā)作胸悶氣喘，仍未予重視，間斷服用利尿劑。2013年4月下旬，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰粘難咯，無發(fā)熱，久咳后胸痛，胸悶氣喘加重，全身乏力，納可，大便日行，小便量少，拖延至今來診。既往有“高血壓病”史10年余，有“腦梗死”病史3年余，服用“阿司匹林腸溶片0.1 qd、氨氯地平5 mg qd、氯沙坦鉀100 mg qd”，血壓控制尚可。查體：T 36.5℃，P 71次/分，R 20次/分，BP 120/86 mmHg神清，精神萎，兩肺呼吸音清，兩肺底可及少許細(xì)濕性啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率58次/分，二尖瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)全收縮期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度水腫。舌淡暗，苔薄膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.98×109/L，血紅蛋白141 g/L，血小板107 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比58.3%。B型鈉尿肽273 pg/mL。肌鈣蛋白I 0.02 ng/mL。心電圖：竇性心動(dòng)過緩，一度房室傳導(dǎo)阻滯。全胸片：心影明顯增大。心臟彩超：全心擴(kuò)大（LAD 48 mm、LVIDd 69 mm、RADd 45 mm、RVDd 45 mm），二尖瓣脫垂伴輕度關(guān)閉不全，三尖瓣脫垂伴重度關(guān)閉不全，左室整體收縮功能減退Simpson法測(cè)EF49%。中醫(yī)診斷：心衰（氣陽(yáng)不足，瘀水互阻）；西醫(yī)診斷：1.擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅲ級(jí)；2.高血壓3級(jí)，極高危；3.陳舊性腦梗死。處方：炙黃芪15 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，豬苓30 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，炙桂枝10 g，淡附片5 g，仙靈脾10 g，葶藶子15 g，紫丹參15 g，杏仁10 g、桔梗6 g，炙桑白皮15 g，白前10 g，前胡10 g，5劑，水煎，日一劑，早晚溫服。

二診：藥后胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，痰易于咯出，尿量增加，雙下肢腫消，體重下降2 kg，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。聽診：兩肺未聞及明顯干濕性啰音。上方去淡附片5 g，7劑。

三診：精神轉(zhuǎn)振，無胸悶氣喘，偶有咳嗽，仍感乏力，舌淡暗，苔薄，脈沉細(xì)。體重下降1.5 kg。處方：上方去葶藶子15 g，杏仁10 g，桔梗6 g，炙桑白皮15 g，白前10 g，前胡10 g，豬苓減至15 g，加麥門冬10 g，紅景天15 g，炙黃芪加至30 g，14劑。此后，患者堅(jiān)持服藥，癥情平穩(wěn)。endprint

按：患者久病遷延，正氣虧虛，陽(yáng)氣不足。氣虛不能推動(dòng)血行，瘀血痹阻心脈；陽(yáng)氣不足，水濕不化，津液停滯為痰。治應(yīng)標(biāo)本兼顧，擬益氣通陽(yáng)，活血利水，酌加宣肺止咳化痰之品。二診，胸悶氣喘、咳嗽諸證均好轉(zhuǎn)，慮及附子對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的副作用，故去淡附片。三診，痰飲已除，標(biāo)證已緩，但瘀血仍在，故去宣肺化痰之品及葶藶子15 g，豬苓減至15 g、加麥門冬10 g以防陰液耗傷，炙黃芪加至30 g、加紅景天15 g以增補(bǔ)氣活血之力。

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本文編輯：劉帥帥endprint