走向準全民公費醫(yī)療：中國基本醫(yī)療保障體系的組織和制度創(chuàng)新

文/顧昕

走向準全民公費醫(yī)療：中國基本醫(yī)療保障體系的組織和制度創(chuàng)新

文/顧昕

在當今中國，全民醫(yī)保體系已經(jīng)建立，但與運轉良好的目標還有距離?；踞t(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三大社會醫(yī)療保險組成。2015-2016年間，后兩個保險已經(jīng)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。該體系運轉不良的根源在于三個（或兩個）醫(yī)療保險的諸多制度細節(jié)，如統(tǒng)籌層次、籌資模式、繳費年限、給付結構和行政管理等，呈現(xiàn)高度地方化，進而導致醫(yī)保碎片化，不僅有損公平，而且也有損效率。

直面碎片化，既有文獻提出的以及各級政府普遍實施的各種就事論事、零零碎碎的制度微調已經(jīng)無濟于事。醫(yī)保亟待從碎片化到一體化的系統(tǒng)性改革。建立一個個人繳費水平統(tǒng)一、政府補貼水平統(tǒng)一、給付結構統(tǒng)一的準全民公費醫(yī)療制度，以取代現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度，是一個合意且可行的社會政策選擇。

準全民公費醫(yī)療的制度框架：從碎片化到一體化

以全民公費醫(yī)療為制度基礎重建中國醫(yī)保，并非將既有體系推倒重來，實際上是另一種新的漸進改革思路。新思路的要領是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，而舊思路則是立足于維持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的制度框架不變。

基本醫(yī)療保障體系需要鞏固與發(fā)展，這是醫(yī)保界的共識，但對于如何鞏固、如何發(fā)展，卻沒有共識。主流的意見對三大社會醫(yī)療保險所面臨的問題進行小幅漸進式調整。在很多研究者以及主管醫(yī)保的政府官員看來，目前最大的問題在于社會醫(yī)療保險的“泛福利化”，即民眾醫(yī)保繳費水平漲幅遠低于政府補貼水平漲幅的趨勢，從而導致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保演變成了準全民公費醫(yī)療。因此，醫(yī)保改革與發(fā)展的方向是“去福利化”，不僅要提高百姓繳費水平，降低政府財政補貼的相對水平，而且也要在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中廢止退休者免于繳費的政策。但這些措施操作性不強，基本上無法推行。

醫(yī)療改革應該另辟蹊徑了。其方向應該是從“去福利化”轉向“再福利化”，將基本醫(yī)療保障體系改造為一個以普惠型福利模式為主軸的社會保障制度。轉型路徑既清晰也簡單，即中止城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的運作，以既有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為制度基礎，建立一體化的準全民公費醫(yī)療。簡言之，“職工變居民”。 具體而言，準全民公費醫(yī)療的新制度架構如下：

1. 目標定位：面向所有國民，無論老幼、性別和工作，均以居民身份參加醫(yī)保。

2. 參保登記：所有國民（無民事行為能力者由其監(jiān)護人）在每年年初的法定期限內到居住地所在社區(qū)的社會保障事務所（或其他行使類似職能的機構，如村委會）辦理參保登記手續(xù)，而搬遷之后也必須在一定時間內在新居住地社區(qū)重新登記。對逾期繳費者設立“待遇等待期”。

3. 籌資機制：所有參保者繳納定額年參保費，而政府為所有參保者提供定額年醫(yī)保補貼。在新制度實施的初始階段，個人參保費可確定為200元，政府補貼費可確定為1000元。個人參保費和政府補貼費均隨人均國民生產(chǎn)總值（GDP）指數(shù)化?，F(xiàn)行醫(yī)療救助制度的受益者免繳個人參保費，其個人參保費由政府財政支付。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助受益人以及既有享受免繳費待遇的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休參保者，只登記免繳費。

4. 給付結構：現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的給付結構適用于所有參保者（國民），而給付結構調整（如醫(yī)保目錄的更新等）常規(guī)化、制度化。

5. 行政管理：國家設立全民健康保險總局或全民公費醫(yī)療總局，并在各省設立公立獨立法人“健保中心”，負責籌資和支付的組織，中短期內的工作重心是大力推進醫(yī)保支付制度改革。

對于上述制度架構，一個最容易產(chǎn)生的疑問是，為何要設立百姓參保登記繳費的行政環(huán)節(jié)？ 準全民公費醫(yī)療與全民公費醫(yī)療模式的主要差別在于籌資機制，前者的部分籌資來源于參保者繳費，而后者的籌資來源于一般稅收，因此民眾無需再為醫(yī)保繳費。在實施全民公費醫(yī)療的發(fā)達國家，民眾無需繳費，但必須在初級衛(wèi)生保健提供者那里登記，方能享受公費醫(yī)療。初級衛(wèi)生保健提供者一般是全科醫(yī)生，他們面向社區(qū)，要么單獨執(zhí)業(yè)，要么聯(lián)合執(zhí)業(yè)，又稱“家庭醫(yī)生”。

筆者針對中國情況所建議的準全民公費醫(yī)療，其籌資來源既包括個人繳費也包括一般稅收。新醫(yī)保體系設定了民眾年定額參保繳費的游戲規(guī)則，并非出于籌資本身的需要，因為民眾繳費水平遠低于政府補貼水平，而是旨在建立參保者登記制度，而這一點對于新醫(yī)保體系的行政運作，是至關重要的。

首先，參加全民公費醫(yī)療，既是國民應該享有的權利，也是國民必須履行的義務，設立民眾繳費的制度有助于強化民眾的健康和醫(yī)保意識，而等待期制度的設立是為了防范民眾的逆向選擇（即自我感覺身體好的民眾平時選擇不繳費，而在生病之后再繳費）；其次，繳費實施地點的明晰化可為醫(yī)保支付管理者統(tǒng)籌醫(yī)保基金的地區(qū)配置（即所謂“錢隨著人走”）帶來扎實的數(shù)據(jù)基礎；最后，如下文將會詳述，參保者繳費登記制度，也能為醫(yī)保關系的跨地區(qū)轉移接續(xù)帶來便利。

醫(yī)保再福利化：合乎民意的制度選擇

醫(yī)保再福利化意味著原本在中國只有少數(shù)人才能享受的公費醫(yī)療轉型為一項普惠型福利項目，這一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在于其民意高歡迎度。

眾所周知，中國新醫(yī)改的基礎是推進“全民醫(yī)?！?，但是，全民醫(yī)保的主干性制度安排，究竟是全民公費醫(yī)療，還是社會醫(yī)療保險？在有關新醫(yī)改的大爭論中，對這一關鍵性問題，并沒有達成共識。國家“新醫(yī)改方案”最終選擇了社會醫(yī)療保險，但這一選擇似乎并未讓這一爭論塵埃落定。

在世界上，凡是實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，除了一兩個孤例（如瑞士和新加坡）之外，其醫(yī)保制度主干要么是全民公費醫(yī)療，要么是社會醫(yī)療保險。相當一部分國家，從社會醫(yī)療保險起步，逐步走向了全民公費醫(yī)療或準全民公費醫(yī)療（即全民健康保險）。在經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國中，一半實行全民公費醫(yī)療或準全民公費醫(yī)療，而另一半實行社會醫(yī)療保險。值得一提的是，很多國家和地區(qū)的全民醫(yī)保體系并非由單一的制度來支撐，而是以某一種制度作為主干，以其他制度作為補充。

無論是從國際比較所獲得的啟示，還是中國民意觀察所傳遞的訊息，全民公費醫(yī)療未嘗不是一項可行的制度選擇。但是，制度選擇不應該僅僅基于國際經(jīng)驗，也不應該僅僅基于中國民意，而應該基于對制度選擇收益與成本權衡的理性分析。

醫(yī)保再福利化的社會經(jīng)濟收益

就收益而言，本文所提議的醫(yī)保制度轉型，對于當今中國經(jīng)濟的供給側改革有短期促進效應。由于新制度中止了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，那么所有企業(yè)將免除基本工資6%-8%的醫(yī)保繳費，這對正在全國范圍內推進的企業(yè)社保減負來說，是一項實質性的推進措施。同時，新醫(yī)保制度可以有效增加2億多職工的現(xiàn)金收入，新增現(xiàn)金收入有可能轉化為消費。當然，醫(yī)保制度選擇的依據(jù)不應僅僅基于其短期效應，而應該考察其中長期影響。實際上，醫(yī)保再福利化之利恰在于能夠一勞永逸地解決醫(yī)保體系中諸多老大難問題。醫(yī)保碎片化將隨著準全民公費醫(yī)療制度的建立自動化解。而與之相對，醫(yī)保去福利化，既不可能解決醫(yī)保碎片化問題，也不可能實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展。

第一，新制度的建立意味從二險合一到三險合一轉型順利完成。

第二，流動人口、靈活就業(yè)人員以及農民工醫(yī)保的老大難問題，在新體制中會徹底煙消云散。

第三，在新制度下，省級統(tǒng)籌可以實現(xiàn)；而在既有體制下，政府自2009年以來努力多年，至今也尚未實現(xiàn)地級市統(tǒng)籌的目標。

第四，新醫(yī)保體系消除了人均醫(yī)?；I資的地方差異性，也自然消除了醫(yī)保給付結構的地方差異性。繳費水平劃一、給付結構劃一，這符合醫(yī)保公平性的一般原則。

第五，退休者免繳費所帶來的問題，也自動消除了。在既有體制下研究并制定退休者繳費政策，即便達成最佳境況也只能是事倍功半，正常情況下極有可能是勞而無功。與其如此，不如推進“職工變居民”，便可輕易擺脫退休者繳費這一棘手的政策議題。

第六，醫(yī)保再福利化轉型可以讓令人困擾多年的醫(yī)保個人賬戶問題和基金累計結余問題徹底終結。

第七，給付結構地方差異性的消失以及省級統(tǒng)籌的實現(xiàn)，為醫(yī)保異地結算提供了極大的行政便利。任何一個省的健保局可以同跨省醫(yī)療機構直接建立契約化醫(yī)保支付關系。而且，跨省醫(yī)保支付服務也可以外包給第三方管理公司，讓后者與醫(yī)療機構打交道，這就是國際上通行的醫(yī)療保險第三方管理（third-party administration, TPA）模式。第三方管理模式的開拓，不僅將極大地促進健康保險的專業(yè)化，而且還能催生一個全新的服務行業(yè)。

第八，在新體系中，醫(yī)?！稗D移接續(xù)問題”解決起來要輕松許多。任何國民如果跨省遷居，那么參保者原所在的省健保局可將其個人繳費和中央財政補貼的資金化為12份，根據(jù)參保者在本省實際居住的月份，將剩余金額轉給遷移后所屬的省健保局即可。毫無疑問，醫(yī)保關系注冊與居住證簽發(fā)這兩項公共服務通過社區(qū)服務中心的平臺整合在一起，有利于公共服務整體性的改善。

醫(yī)保再福利化的轉型成本

任何選擇都既有益處也有成本。從既有社會醫(yī)療保險制度轉型為準全民公費醫(yī)療，必將面臨一些挑戰(zhàn)，政府與民眾也必須共同面對這些挑戰(zhàn)，而直面這些挑戰(zhàn)并不是無成本的。挑戰(zhàn)主要集中在三點：其一，新制度的財務可負擔性；其二，各地醫(yī)療服務費用和品質差別較大，因此均等化的籌資水平必然帶來不均等的醫(yī)療服務水平和醫(yī)療保障水平；其三，目前有些地區(qū)的醫(yī)療保障籌資水平和保障水平超越了我們擬議中的全民醫(yī)保水平，那么如何將這些地區(qū)的醫(yī)療保障制度與未來的全民醫(yī)保制度銜接。

第一項挑戰(zhàn)可以簡稱為“財務問題”，其包括兩個方面。一是現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者在既有體系中的繳費水平，從每人年50元到1000元不等，而新體系中初始參保繳費水平定為每人年200元。這意味著，相當一部分民眾的醫(yī)保繳費水平將有所提高。但考慮到新醫(yī)保體系的給付水平將比既有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇提高很多，加之全民公費醫(yī)療的民眾歡迎度，城鄉(xiāng)居民個人繳費水平的提高并不是不可行的。二是政府財政支出的可負擔性?；?014年的數(shù)據(jù)簡單測算，這筆開支占當年中國政府財政預算總支出的比重為9.4%。值得注意的是，這部分支出并非全部是新增支出。建立準全民公費醫(yī)療，需要政府財政新增的支出占財政總支出的比重為6.1%。用大約6%的新增財政總支出建立一個穩(wěn)固的醫(yī)療保障體系，是否構成財政可負擔性問題，完全取決于政府施政的理念。

第二項挑戰(zhàn)可以簡稱為“均等化問題”。從技術上乍一看，這一挑戰(zhàn)似乎是比較嚴重的。譬如說，如果北京健保局和河北健保局所管轄居民的醫(yī)?；I資水平都一樣，那么北京居民所能享受的醫(yī)療保障水平可能不會高，因為北京醫(yī)療機構的平均費用水平與河北相比顯然要高出很多。但這一挑戰(zhàn)是否嚴重，其實是一個認識的問題。一來，新體系初始階段的非均等性實際上有助于醫(yī)療資源的重新配置，即優(yōu)質醫(yī)療資源向人口集中的大省流動。二來，準全民公費醫(yī)療只是為民眾提供一個最基本的醫(yī)療保障。對于消費水平較高的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，以各種補充醫(yī)療保險為主要產(chǎn)品的民營健康保險，尤其是商業(yè)健康保險，理應成為醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在這個意義上，“均等化問題”所帶來的挑戰(zhàn)，又可以轉化為民營健康保險發(fā)展的新轉機。

第三項挑戰(zhàn)可以簡稱為“平穩(wěn)過渡問題”。這一挑戰(zhàn)與第二項挑戰(zhàn)有密切的關聯(lián)。有少數(shù)地區(qū)居民參保的繳費水平已經(jīng)高過了年200元。對于這些地區(qū)，存在“平穩(wěn)過渡問題”。為了應對這一問題，這些地區(qū)完全可以由政府出面，在新體系之上設立帶有財政補貼的自愿性補充健康保險。對于這些地區(qū)的政府來說，提供與全國其他地方一樣的全民醫(yī)療保險是規(guī)定性的公共服務，而提供補充健康保險則是自選性的公共服務。

簡言之，盡管推進準全民公費醫(yī)療需要一定的成本，但一來這些成本并不大，二來這些成本也可以通過配套改革轉化為收益。因此，總體來說，建立準全民公費醫(yī)療的社會經(jīng)濟收益，遠遠大于成本。

結論

中國醫(yī)保碎片化的根源在于醫(yī)保體系內部的制度不調，而從碎片化走向一體化，即走向全民健康保險，是醫(yī)保改革的大方向。事實上，中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系中，已經(jīng)蘊含著全民公費醫(yī)療的某些制度要素，即城鄉(xiāng)居民個人繳費水平遠低于政府補貼水平。這一現(xiàn)狀被視為社會保險的“泛福利化”而遭到質疑，而相應的改革意見就是“去福利化”?？墒?， “去福利化”不僅在實踐中缺乏可操作性，而且在理論上也缺乏理據(jù)。無論基于國際經(jīng)驗的比較，福利國家發(fā)展的理論分析還是中國改革實踐的反思，醫(yī)?！霸俑＠辈攀呛弦舛铱尚械母母锓较?。

作為醫(yī)保再福利化的具體路徑，從碎片化的社會醫(yī)療保險走向一體化的準全民公費醫(yī)療是一種漸進式改進，也是發(fā)展型社會政策的完美體現(xiàn)，具有同時促進經(jīng)濟增長和社會發(fā)展的雙重功效。從短期來看，這是一種簡單易行而又可持續(xù)的企業(yè)社保減負計劃；從長遠來看，這標志著“社會性基礎設施”的建設又邁上了一個新的臺階。

實現(xiàn)這一轉型，不僅需要政府財政增加一定的預算衛(wèi)生支出，而且還需要政府以及公共政策學界治理理念的轉變，即重新思考一個具有善治特征的福利國家與市場經(jīng)濟發(fā)展的關聯(lián)性。政府只需財政支出的9.5%，或新增6%的財政支出，就能為全體國民建立一個保障水平達致實際醫(yī)療費用75%的醫(yī)保制度，而剩下25%的醫(yī)療費用，可為民營健康保險的發(fā)展留下空間。與此同時，醫(yī)保碎片化而引致的許多老大難問題，都可迎刃而解，或煙消云散。這絕對是一個利在當代、功在千秋的民生促進之舉。

最后，值得一提的是，公立醫(yī)保機構代表所有參保者向醫(yī)療機構集團購買醫(yī)療服務，推進醫(yī)保支付制度改革，建立所謂的“公共契約模式”，是全球性的醫(yī)改大趨勢，實行全民公費醫(yī)療的國家也不例外。公共契約的一方是具有強大團購能力的醫(yī)保機構，另一方應該是形成多元競爭格局的醫(yī)療機構。隨著醫(yī)療需求側改革的鞏固，醫(yī)療供給側的改革與發(fā)展也必須并轡而行，而其大方向就是公立醫(yī)療機構走向去行政化、民營醫(yī)療機構實現(xiàn)大發(fā)展。

（作者系北京大學政府管理學院教授；摘自《社會科學研究》2017年第1期）