重癥患者經(jīng)皮指脈氧飽和度與急性腎損傷發(fā)生的相關(guān)性研究

王建強(qiáng)，閔金榮，王連平

（江蘇省常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 常州 213200）

重癥患者經(jīng)皮指脈氧飽和度與急性腎損傷發(fā)生的相關(guān)性研究

王建強(qiáng)，閔金榮，王連平

（江蘇省常州市金壇區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 常州 213200）

目的 探討重癥患者不同的經(jīng)皮指脈氧飽和度（SpO2）水平與急性腎損傷（AKI）的發(fā)生的相關(guān)性。方法 單中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以2016年11月1日～2016年12月31日入住ICU的58例重癥患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分入SpO294%～98%組（低SpO2組）28例和SpO297%～100%組（高SpO2組）30例，記錄兩組患者納入時(shí)的一般情況，分別維持SpO294%～98%和SpO297%～100%這兩組氧合目標(biāo)，48 h后記錄兩組AKI的發(fā)生率，并留取血標(biāo)本和尿標(biāo)本，監(jiān)測血肌酐水平，并用ELISA法檢測尿NGAL水平，評(píng)價(jià)經(jīng)皮指脈氧飽和度與AKI發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果2016年11月1日～2016年12月31日共58例患者納入研究，其中低SpO2組28例，高SpO2組30例；兩組患者在年齡、性別、APACHE II評(píng)分[（21.6±5.6）vs.（20.8±6.9）]（P=0.36）和SOFA評(píng)分[（12.7±3.7）vs.（13.2±4.5）]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.43）；低SpO2組AKI發(fā)生例數(shù)為6例（21.4%），高SpO2組AKI發(fā)生例數(shù)為7例（23.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低SpO2組與高SpO2組的肌酐、尿素氮水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低SpO2組與高SpO2組的尿NGAL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（327.5±32.9）vs.（378.7±36.4）]（P=0.04）。結(jié)論 與高SpO2組相比，低SpO2組不能降低重癥患者AKI的發(fā)生率，但低SpO2組患者NGAL水平顯著低于高SpO2組。

經(jīng)皮指脈氧飽和度；急性腎損傷；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白

急性低氧血癥是一種常見的危重癥，氧療是糾正低氧血癥的重要治療手段。盡管指南告訴我們對(duì)于重癥患者，應(yīng)積極給予氧療，但究竟將PaO2（或SpO2）維持在什么水平，目前尚無定論[1]。

低氧血癥可能引起組織細(xì)胞缺氧，從而導(dǎo)致器官功能損傷。但缺乏精細(xì)管理的氧療則可能導(dǎo)致氧富余甚至高氧血癥，從而導(dǎo)致潛在的醫(yī)源性傷害。高氧對(duì)于人體最直接的毒性可能是肺間質(zhì)纖維化、肺不張和支氣管炎[2]。動(dòng)物研究也發(fā)現(xiàn)，高氧可誘導(dǎo)外周血管收縮、增加活性氧的產(chǎn)生，導(dǎo)致組織損傷[3]。最新發(fā)表在JAMA上的大規(guī)模RCT研究也證實(shí)對(duì)于重癥患者而言，保守性氧療可以改善其預(yù)后[4]。

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是重癥患者常見的并發(fā)癥，能導(dǎo)致患者病死率增加、延長住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用。缺氧、低灌注是常見的導(dǎo)致AKI的因素，但近期有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，高氧同樣可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷[5]，但目前尚無臨床研究探討不同的氧合情況與AKI發(fā)生之間的相關(guān)性。

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neut rophil gelatinaseassociatedlipocal in,NGAL）屬于l ipocal in家族，是表達(dá)于腎、肺、胃和結(jié)腸等組織的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族的一員，最初是在白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的分泌蛋白，正常情況下表達(dá)水平很低。但當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到損傷后，遠(yuǎn)曲小管和集合管NGAL表達(dá)明顯增加，同時(shí)近曲小管對(duì)血液中的NGAL重吸收減少，使得NGAL能在尿中迅速檢測到，且明顯早于肌酐、尿素氮等傳統(tǒng)腎臟損傷的功能學(xué)指標(biāo)。有研究顯示，NGAL對(duì)AKI早期診斷有良好的預(yù)測價(jià)值[6]。

本研究通過隨機(jī)對(duì)照研究，設(shè)置不同的SpO2目標(biāo)，記錄48 h后AKI發(fā)生率、肌酐、NGAL等水平，明確重癥患者不同的SpO2水平與AKI發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：2016年11月1日～2016年12月31日入住ICU的所有重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜18歲或＞78歲；妊娠或哺乳期婦女；基礎(chǔ)有腎臟疾?。籄ECOPD；預(yù)計(jì)生存時(shí)間少于3 d。

2016年11月1日2016年12月31日共納入58例患者，將納入的58例患者隨機(jī)分為SpO294%～98%組28例（低SpO2組）和SpO297%～100%組30例（高SpO2組），維持目標(biāo)SpO2水平48 h。其中低SpO2組28例，高SpO2組30例。兩組患者在年齡、性別、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（APACHE II）評(píng)分和序貫器官功能障礙評(píng)分（SOFA）方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料Table1 Clinicaldata of two group

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集和處理 收集干預(yù)48 h后的血、尿標(biāo)本各5mL，送檢驗(yàn)科測血肌酐、尿素氮水平，用ELISA法測尿NGAL水平。

1.2.2 觀察項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 不同的SpO2目標(biāo)干預(yù)48 h后，記錄兩組的AKI發(fā)生率。

AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年KIGDO指南的標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）或超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0.5mL/（kg·h）[7]，見表2。

表2 急性腎損傷KIDGO分期標(biāo)準(zhǔn)Table2 Staging criteriaof acute kidney injur y

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件包處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以“x±s”表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M(IQR)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比例（百分比）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AKI發(fā)生率比較 58例患者中共13例發(fā)生AKI，概率為22.4%。低SpO2組AKI發(fā)生例數(shù)為6例（21.4%），高SpO2組AKI發(fā)生例數(shù)為7例（23.3%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AKI 1期、AKI 2期、AKI 3期低SpO2組與高SpO2組的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者AKI發(fā)生率比較Table3 Comparison of theoccurrencewith AKIof two groups

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 不同的SpO2目標(biāo)干預(yù)48 h后，低SpO2組的肌酐平均值為（126.7±25.3）μmoI/L，高SpO2組的肌酐平均值為（134.3±32.1）μmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.19）；低SpO2組的尿素氮平均值為（12.7±4.8）mmol/L，高SpO2組的尿素氮平均值為（14.2±5.0）mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28）。低SpO2組與高SpO2組的尿NGAL 水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（327.5±32.9）vs.（378.7±36.4）]（P=0.04），見圖1。

圖1 兩組患者肌酐和NGAL比較Figure1 Comparison of creatinineand NGAL in two groupsof patients

3 討論

氧療是重癥患者重要的治療手段，糾正“氧債”可以改善組織缺氧、改善患者預(yù)后。但高氧同樣可導(dǎo)致大量氧自由基釋放，造成組織損傷。在一項(xiàng)單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，在成人危重患者的醫(yī)學(xué)手術(shù)人群中，與常規(guī)氧療相比，滴定到更保守的氧飽和目標(biāo)（94%～98%）可改善患者預(yù)后[8]。最新發(fā)表在JAMA的一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究同樣顯示保守性氧療可改善重癥患者預(yù)后[4]，但氧療目標(biāo)對(duì)腎臟功能的影響尚不明確。高氧可導(dǎo)致氧自由基釋放，而基礎(chǔ)研究則證實(shí)氧自由基可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷[9]。因此，與傳統(tǒng)氧療相比，保守氧療可能可降低重癥患者AKI的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，低SpO2組AKI發(fā)生例數(shù)為6例（21.4%），高SpO2組AKI發(fā)生例數(shù)為7例（23.3%），兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。AKI 1期、AKI 2期、AKI 3期低SpO2組與高SpO2組的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同的SpO2目標(biāo)干預(yù)48 h后，低SpO2組的肌酐平均值為（126.7±25.3）μmoI/L，高SpO2組的肌酐平均值為（134.3±32.1）μmoI/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.19）；低SpO2組的尿素氮平均值為（12.7±4.8）mmol/L，高SpO2組的尿素氮平均值為（14.2±5.0）mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28）。低SpO2組與高SpO2組的尿NGAL水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（327.5±32.9）vs.（378.7±36.4）]（P=0.04）。

NGAL是AKI強(qiáng)有力的早期生物標(biāo)志物，能早期診斷AKI，實(shí)時(shí)反應(yīng)AKI的嚴(yán)重程度。本研究盡管未發(fā)現(xiàn)不同SpO2水平對(duì)AKI發(fā)生的影響，但低SpO2組的尿NGAL水平顯著低于高SpO2組，這提示高SpO2可能與腎損傷相關(guān)，但需要進(jìn)一步研究論證。

本研究同樣存在一定的局限性，最主要的是納入的患者數(shù)少，且來自同一中心，使得研究結(jié)果有巨大偏倚。另外，本研究周期較短，且只留取了一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血、尿標(biāo)本，增加了研究的不可靠性，需要后續(xù)進(jìn)一步大規(guī)模的研究證明SpO2水平與AKI發(fā)生的相關(guān)性。

本研究顯示與高SpO2組相比，低SpO2組不能降低重癥患者AKI的發(fā)生率，但低SpO2組患者NGAL水平顯著低于高SpO2組。

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Study on the correlation between the occurrence of acute renal injury and different transcutaneousoxygen saturation in severe patients

Wang Jian-qiang,M in Jin-rong,Wang Lian-ping
(The internalmedicineof jintan second people'shospital,Changzhou,Jiangsu,213200,China)

Objective To study the correlation between different SpO2and AKI in intensive care units(ICUs).Methods Single center randomized controlled clinical trial from November 1,2016 to December 31,2016 in ICU.Fifty eight patientswere random ly assigned to receive oxygen therapy tomaintain arterial oxyhemoglobin saturation(SpO2)between 94%and 98%(low SpO2group)or,according to standard ICU practice,to allow SpO2values between 97%and 100%(high SpO2group).A fter 48 h,we recorded AKIincidence,Cr,BUN and NGAL,and analyzed the correlation between SpO2and AKI.Results A total of 58 patientswere included in the study,28 in low SpO2group and 30 in high SpO2group;therewasno significantdifference between low SpO2group and high SpO2group in age,sex,APACHE IIand SOFA;therewas no significantdifference between low SpO2group and high SpO2group in AKIincidence(21.4%vs.23.3%);therewas significant difference between low SpO2group and high SpO2group in NGAL[(327.5±32.9)vs.(378.7±36.4)](P=0.04).Conclusion Low SpO2could not decrease AKIincidencewhen compared with high SpO2,butNGAL in low SpO2group decreased significantly when compared with high SpO2group.

Transcutaneousoxygen saturation;Acutekidneyinjury;Neutrophilgelatinaseassociated lipocalin

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.003

常州市高層次衛(wèi)生拔尖人才資助項(xiàng)目（2016CZBJ053）

王建強(qiáng)，E-mai l:wwjq198@sina.com