帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者執(zhí)行功能及相關性研究

梁活　余天智　全雪梅　黃東明　陳映萍　李冬梅

【摘要】 目的：探討帕金森?。≒D）凍結(jié)步態(tài)（FOG）患者執(zhí)行功能和其與凍結(jié)步態(tài)的相關性。方法：采用連線測試（TMT）和Stroop色詞測試（SCWT）對27例PD+FOG患者，38例PD-FOG和30例配對的健康對照者進行認知測試，用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估65例PD患者和30例HC的總體認知功能和情緒狀態(tài)。利用凍結(jié)步態(tài)問卷（FOG-Q）對27例FOG患者評分。結(jié)果：PD+FOG組與PD-FOG組相比，病程長，H-Y分期高，UPDRSⅢ評分、HAMA評分、HAMD評分高，TMT-A耗時、TMT-B耗時、TMTB-A耗時、SCWT-C耗時、SIE耗時長，SCWT-C正確數(shù)及SIE正確數(shù)少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示UPDRSⅢ評分、H-Y分期、TMTB-A耗時、SIE耗時為FOG的危險因素。Pearson相關分析顯示FOG-Q評分與H-Y分期、UPDRSⅢ評分、病程、TMTB-A耗時、SIE耗時、焦慮及抑郁程度正相關。結(jié)論：PD患者存在執(zhí)行功能障礙，PD+FOG較PD-FOG患者執(zhí)行功能障礙及焦慮抑郁更嚴重。UPDRSⅢ評分、H-Y分期、TMTB-A耗時、SIE耗時為FOG的危險因素。FOG與H-Y分期、UPDRSⅢ評分、病程、TMTB-A耗時、SIE耗時、焦慮及抑郁程度相關。

【關鍵詞】 帕金森?。?凍結(jié)步態(tài)； 認知功能障礙； 執(zhí)行功能障礙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）20-0003-04

The Executive Function and Relevant Researchs in PD Patients with Freezing of Gait/LIANG Huo，YU Tian-zhi，QUAN Xue-mei，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（20）：3-6

【Abstract】 Objective：To investigate the executive function in Parkinsons disease patients with freezing of gait（FOG） and executive function contributions to self-reported FOG symptoms.Method：Twenty-seven freezers，38 non-freezers，and 30 matched healthy controls（HC） performed Trail Making Test（TMT） and the Stroop Color-Word Test（SCWT），and the global cognitive functions and emotional status of 65 PD patients and 30 HC were evaluated by Montreal cognitive assessment（MoCA），Hamilton depression scale（HAMD），Hamilton anxiety scale（HAMA）.FOG-Q score of 27 PD patients with FOG was evaluated by Freezing of Gait Questionnaire（FOG-Q）.Result：There were significant differences in duration of disease，H-Ystage（2.50±0.87，1.71±0.67），UPDRSⅢ（31.48±12.98，20.12±10.23），HAMA（12.03±5.17，8.13±5.37），HAMD（10.05±5.01，7.03±5.37），TMT-A（time）（58.56±4.75，55.62±19.11），TMT-B（time）（195.09±23.13，172.52±21.73），TMTB-A（time）（136.52±19.15，116.87±11.52），SCWT-C（time）（110.12±29.75，98.12±25.36），SCWT-C（correct score） （39.12±10.52，42.12±2.75），SIE（time）（55.12±15.75，48.12±25.32） and SIE（correct score）（-8.12±5.75，-5.12±2.13） between the PD+FOG group and the PD-FOG group（P<0.05）.The Logistic regression analysis showed that UPDRSⅢ scores，H-Y stage，TMTB-A（time），SIE（time） were the risk factor for FOG.Pearson correlation analysis showed FOG-Q and H-Y stage，UPDRSⅢ scores，duration of disease，TMTB-A（time），SIE（time），HAMA and HAMD were positively correlated.Conclusion：The findings suggest that executive dysfunction is a common symptom of PD.In additional，PD+FOG patients are more severely than PD-FOG in executive dysfunction，anxiety and depression. UPDRSIII scores，H-Y stage，TMTB-A（time） and SIE（time） are the independent risk factors of FOG.FOG and H-Y stage，UPDRSⅢ scores，duration of disease，TMTB-A（time），SIE（time），HAMA and HAMD are positively correlated.endprint

【Key words】 Parkinsons disease； Freezing of gait； Cognitive impairment； Executive dysfunction

First-authors address：Guangxi Jiangbin Hospital，Nanning 530021，China

凍結(jié)步態(tài)（freezing of gait，F(xiàn)OG）是帕金森?。≒arkinsons disease，PD）患者中常見且致殘的步態(tài)障礙，F(xiàn)OG嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能，導致PD患者生活質(zhì)量下降[1]。認知障礙是PD常見的非運動癥狀，近1/3患者診斷為PD時即出現(xiàn)輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）[2]。這些患者發(fā)生癡呆風險較高[3]。近來研究發(fā)現(xiàn)，早期PD患者已經(jīng)出現(xiàn)多個單項認知結(jié)構(gòu)域功能改變，主要影響執(zhí)行功能而不是記憶，表現(xiàn)為非遺忘型單或多結(jié)構(gòu)域認知障礙[4]。FOG發(fā)作通常不可預測且難以確定，然而，其在特定情況下（例如在轉(zhuǎn)彎、步態(tài)啟動和通過狹窄空間時）更易發(fā)作[5]。這些環(huán)境約束常常是預期且需要運動計劃，說明FOG與認知有關，然而FOG與不同認知域的關系研究較少，且未深入研究其與認知的相關性。FOG的發(fā)病機制尚不明確，尚無有效治療FOG的方法，通過研究FOG患者認知障礙特征有助于更好的理解FOG的病理機制，制定有效的治療措施，避免FOG的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年2月在廣西江濱醫(yī)院門診或住院的非癡呆的原發(fā)性帕金森病患者65例，根據(jù)文獻[6]凍結(jié)步態(tài)問卷（Freezing of Gait Questionnaire，F(xiàn)OG-Q）問題3進行評分，將PD患者分為FOG組（27例）和非FOG組（38例）。入組標準：（1）PD患者符合文獻[7]2015年國際運動障病學會（MDS）帕金森病臨床診斷新標準；（2）小學或小學文化程度以上；（3）患者知情同意。排除標準：（1）腦血管疾病及藥物等所致的帕金森綜合征；（2）用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE校正分>24）排除可疑癡呆患者；收集年齡、性別、教育程度與病例組匹配的同期本院健康體檢30例作為對照組（healthy controls，HC）。

1.2 研究方法

1.2.1 評分及分組 根據(jù)文獻[6]FOG-Q問題3進行評分，將PD患者分為PD+FOG組（評分≥1分，出現(xiàn)雙腳“黏在地上”的感覺）和PD-FOG組（0分：從未出現(xiàn)此感覺）。對PD+FOG組進行評分并記錄總分值，總共6項，總分值為0～24分，評分越高，說明FOG越重。

1.2.2 資料收集 由神經(jīng)?？漆t(yī)師收集患者的一般資料（如性別、年齡、受教育年限等）、病程及對所有患者行關期帕金森病統(tǒng)一評定量表（Unified Parkinsons Disease Rating Scale，UPDRS）Ⅲ部分評分和H-Y分期。將患者服用的抗PD藥物轉(zhuǎn)換為等效左旋多巴標準劑量（Levodopa equivalent dose，LED）。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對PD+FOG組、PD-FOG組及HC組評定抑郁焦慮程度。

1.2.3 認知評定 采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、連線測驗（Trail Making Test，TMT）A和B部分及Stroop色詞測驗（Stroop Color-Word Test，SCWT）對PD+FOG組、PD-FOG組及HC組進行神經(jīng)心理學評估。調(diào)查人員由經(jīng)培訓醫(yī)生組成。嚴格按操作手冊規(guī)定的方法操作。（1）MoCA：包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向7個方面，共30項，每項一分，總分30分，對受教育年限在12年及以下的被測試者加1分，評分≥26分為認知正常。（2）SCWT：分3步，第1步呈現(xiàn)卡片A，要求盡量快且正確地讀出由4種顏色（黃、紅、藍和綠）組成的50個字；第2步呈現(xiàn)卡片B，由4種不同顏色的字組成，要求盡量快而正確地讀出顏色名稱；第3步呈現(xiàn)卡片C，將上述4種顏色字用4種不同顏色印刷，要求盡量快而正確地讀出字的顏色的名稱，而不是文字的意義。本研究計算卡片C耗時（SCWT-C耗時）、正確數(shù)（SCWT-正確）和干擾量（Stroop interference effects，SIE）：SIE耗時數(shù)=卡片C耗時數(shù)-卡片B耗時數(shù)，SIE正確數(shù)=卡片C正確數(shù)-卡片B正確數(shù)，SIE愈大，干擾抑制效能愈低。（3）TMT：分為A和B部分，A部分要求受試者按序連接紙上的25個數(shù)字，B部分選用郭起浩等[8]推薦的修訂版連線試驗，將數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中，要求被試連接數(shù)字是兩種圖形交替進行。評價指標為TMT-A和TMT-B的耗時和干擾量（TMT-B耗時-TMT-A耗時）。

1.3 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較如果計量資料呈正態(tài)分布且方差齊采用單因素方差分析，其中兩兩比較采用LSD法，定性資料采用字2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析，回歸分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及臨床資料比較

PD+FOG組、PD-FOG組及HC組年齡、性別、受教育年限及LED比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PD+FOG組與PD-FOG組相比，病程、H-Y分期、UPDRSⅢ評分、HAMA和HAMD評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 各組認知神經(jīng)心理測試評分比較endprint

PD+FOG組比PD-FOG組、HC組的MoCA評分低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而PD-FOG和HC組的MoCA評分差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PD+FOG組和PD-FOG組在TMT-A耗時、TMT-B耗時、TMTB-A耗時、SCWT-C耗時、SCWT-C正確數(shù)、SIE耗時及SIE正確數(shù)與HC組比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且PD+FOG組與PD-FOG組比較，在TMT-A耗時、TMT-B耗時、TMTB-A耗時、SCWT-C耗時、SCWT-C正確數(shù)、SIE耗時及SIE正確數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析

以單因素分析中有意義的因素（病程、H-Y分期、UPDRSⅢ評分、TMTB-A耗時、SIE耗時等）為自變量，以是否有FOG為應變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示UPDRSⅢ、H-Y分期、TMTB-A耗時、SIE耗時為FOG的危險因素（P<0.05）

2.4 相關性分析

相關分析顯示，F(xiàn)OG-Q評分高與H-Y分期評分高、UPDRSⅢ評分高、病程長、TMTB-A耗時長、SIE耗時長、焦慮及抑郁程度的相關性存在統(tǒng)計學意義（P<0.05）

3 討論

認知障礙會影響PD患者運動功能，因為姿勢與步態(tài)的控制并不僅僅是自動化過程，同時依賴于多個認知域（包括執(zhí)行功能、注意力、視覺空間能力及記憶能力）參與。研究表明，PD患者非遺忘型MCI較遺忘型發(fā)病率更高，執(zhí)行功能障礙是PD-MCI中最典型的認知癥狀[4]。而本研究也顯示，PD患者與HC相比，反映執(zhí)行功能損害的各指標差異均有統(tǒng)計學意義，說明PD患者執(zhí)行功能較正常對照者差，存在執(zhí)行功能障礙。執(zhí)行障礙患者難以或不能抽象思維，對計劃、啟動活動等存在障礙，排除干擾和保持注意的能力受限。執(zhí)行功能（executive function，EF）包含工作記憶（working memory）、抑制性控制（inhibitory control）、定勢轉(zhuǎn)換（set shifting）及流暢性（fluency）四大要素，各要素之間相互聯(lián)系[9]。SCWT是檢測抑制性控制功能的有效工具，而TMT主要檢測定勢轉(zhuǎn)換功能。

SCWT卡片C信息包括顏色和文字意義，被測試者必須響應字的顏色，并忽略其含義。人對文字識別具有天然優(yōu)勢，比識別顏色反應自動且快速，因此要正確識別顏色，需排除文字的干擾，反映被測試者控制性抑制能力。SIE耗時及SIE正確數(shù)反映干擾量大小，干擾量越大，執(zhí)行功能損害越嚴重。本研究顯示PD+FOG組在SCWT卡片C測試上較PD-FOG及HC耗時延長及正確讀數(shù)降低，且SIE耗時長和SIE正確數(shù)低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明FOG組抑制性控制能力較差，執(zhí)行功能障礙較無PD-FOG患者損害更嚴重。Cohen等[10]研究也發(fā)現(xiàn)與PD-FOG相比，F(xiàn)OG患者在完成SCWT時出現(xiàn)明顯障礙。認為FOG患者在自動反應和抑制性控制之間保持平衡的效率較低，而這種能力在解決沖突時很重要。在面臨沖突（如運動和認知沖突）時，因為FOG患者執(zhí)行功能受損，更依賴于自動處理。當行動變得矛盾和復雜，控制程序不能同步工作，導致運動行為和認知處理障礙。Tessitore等[11]利用功能影像學為PD+FOG患者認知障礙提供了腦部結(jié)構(gòu)改變的證據(jù)，PD患者FOG嚴重程度與“執(zhí)行-注意”（右額中回和角回）和視網(wǎng)絡（右側(cè)枕葉-顳回）的功能連接降低顯著相關，認為“執(zhí)行注意”和視覺神經(jīng)網(wǎng)絡的功能連接破壞可能與FOG發(fā)生有關。

TMT-A主要反映信息處理速度及視空間掃描能力，TMT-B主要反映推理和定勢轉(zhuǎn)換能力。TMTB-A耗時反映了干擾量。筆者的研究顯示PD+FOG較PD-FOG組在TMT-B部分耗時顯著延長，TMT-B耗時及TMTB-A耗時顯著差異，反映了PD+FOG組定勢轉(zhuǎn)換明顯障礙。Naismith等[12]研究也表明，TMTB耗時顯著延長與FOG評分高密切相關，推測與FOG和定勢轉(zhuǎn)換可能存在共同的神經(jīng)通路有關，認為相互補充但競爭的前額葉紋狀體通路降低了實時保持不同任務（運動、認知和/或情緒）的能力。因此，從一個反應轉(zhuǎn)移到另一個反應的靈活性受到損害，并可能導致FOG發(fā)作。Pinto等[13]研究也證實，PD伴FOG患者注意轉(zhuǎn)換嚴重障礙。

在本研究中，F(xiàn)OG與反映執(zhí)行功能損害的指標TMTB-A耗時、SIE耗時顯著相關，且TMTB-A耗時、SIE耗時是FOG的危險因素。說明PD+FOG存在認知障礙，特別是執(zhí)行功能障礙明顯，回歸分析也顯示執(zhí)行功能障礙是FOG的危險因素。Jha等[14]研究也表明，PD+FOG患者在記憶力、注意力、執(zhí)行功能和視空間功能明顯障礙，這些功能障礙可促使FOG發(fā)作[15]。目前臨床上使用不同的策略來增強自動性和減少認知負荷顯然已經(jīng)能有效地改善PD的步態(tài)障礙[16]。進一步說明認知與FOG存在相關性。

本研究FOG的發(fā)病率為41.5%，與既往文獻報道相近似?；貧w分析及相關分析顯示，F(xiàn)OG與病程長、H-Y分期高、UPDRSⅢ評分高相關，且H-Y分期高、UPDRSⅢ評分高是FOG發(fā)作的危險因素。既往研究也表明FOG常見于PD晚期[17]，發(fā)生率隨病程延長而上升[18]。說明FOG的發(fā)生與病程和疾病的嚴重程度存在一定關聯(lián)。

情感障礙可能在FOG的發(fā)展中也起關鍵作用，因為在焦慮、抑郁下可誘發(fā)FOG發(fā)作。本研究也顯示焦慮、抑郁與FOG相關，與文獻[19]報道一致。焦慮、抑郁誘發(fā)FOG考慮與基底神經(jīng)節(jié)超負荷處理同時又相互競爭的認知、感覺、運動及情緒的輸入有關[20]。焦慮可能使邊緣系統(tǒng)輸入過度加載到紋狀體中，干擾基底節(jié)內(nèi)的競爭信息處理，從而導致FOG[21]。焦慮也可能通過干擾注意力對FOG產(chǎn)生影響。

本研究不足之處在于僅做了相關性分析而無法闡明因果關系，缺乏縱向研究。在將來的研究中，可加大樣本，結(jié)合神經(jīng)影像學、神經(jīng)心理學等技術(shù)及方法進一步探討PD患者FOG與認知功能的關系。endprint

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