透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌6例臨床病理觀察

姚秀娟 陳祥義 張如意 于亞威

透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌6例臨床病理觀察

姚秀娟 陳祥義 張如意 于亞威

目的探討透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌（CCPRCC）的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫表型、診斷及鑒別診斷。方法對(duì)6例CCPRCC的石蠟標(biāo)本行HE及免疫組織化學(xué)染色，并對(duì)其中3例行熒光原位雜交（FISH）檢測，隨訪患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征。結(jié)果腫塊最大徑1.5～4.2cm，切面呈囊實(shí)性或?qū)嵭?。鏡下觀察，腫瘤包膜完整，瘤細(xì)胞排列成腺管狀、乳頭狀、腺泡狀、囊狀、巢狀或緞帶狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)或腺腔內(nèi)見分泌性蛋白。腫瘤細(xì)胞呈立方形或低柱狀，具有豐富的透明胞質(zhì)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，較為一致，遠(yuǎn)離基底膜呈線狀排列，F(xiàn)uhrman核級(jí)低，其中4例為1級(jí)，2例大部分區(qū)域?yàn)?級(jí)、局灶為2級(jí)。2例腫瘤間質(zhì)內(nèi)見局灶平滑肌成分。6例均未見核分裂象及腫瘤性壞死，未見血管侵犯。免疫組織化學(xué)染色示，6例腫瘤細(xì)胞均彌漫強(qiáng)表達(dá)CK7、CAⅨ、缺氧誘導(dǎo)因子-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8及波形蛋白；不表達(dá)CD10、α-甲?；o酶A消旋酶及TFE3；Ki-67陽性指數(shù)約1%～5%。3例FISH檢測顯示均無第7和17號(hào)染色體的獲得，也無Y染色體及3p的缺失。3例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～16個(gè)月，均無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論CCPRCC是一種新分類的惰性腫瘤，具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和免疫表型，需與具有透明細(xì)胞和乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎癌進(jìn)行鑒別。

腎細(xì)胞癌乳頭狀透明細(xì)胞

透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是一種新近被描述的腎臟低度惡性上皮性腫瘤[1-5]，也稱為透明細(xì)胞管狀乳頭狀腎細(xì)胞癌或腎臟血管肌腺瘤性腫瘤。CCPRCC的臨床病理特點(diǎn)與2004年WHO腎細(xì)胞癌分類[6]中已知類型腎細(xì)胞癌有顯著的差異。2012年國際泌尿病理協(xié)會(huì)在加拿大溫哥華召開的腎臟腫瘤共識(shí)會(huì)議上提出了腎臟腫瘤新分類[7]，CCPRCC是其中一個(gè)新亞型。2016年WHO腎細(xì)胞癌分類中增加了這一新類型[8]。該腫瘤少見，筆者回顧性分析6例CCPRCC，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫表型、診斷及鑒別診斷，從而提高對(duì)此腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2001至2016年經(jīng)明確診斷的CCPRCC患者6例，其中嘉興市第一醫(yī)院4例，嘉興市第二醫(yī)院2例。2001年1例；2005年1例；2012年10月至2016年5月4例，占同期所有的腎細(xì)胞癌的0.96%（4/418）。男4例，女2例；發(fā)病年齡45～70（54.5±9.14）歲。4例患者無臨床癥狀，體檢偶然發(fā)現(xiàn)；2例患者因腰部酸脹不適，CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟占位。6例患者均為單發(fā)性腫瘤，未見雙側(cè)及多灶性病變，無VHL綜合征家族史，無終末期腎病病史。6例均行腎臟根治切除術(shù)，術(shù)后pTNM分期4例為pT1a期，2例為pT1b期。

1.2 試劑免疫組織化學(xué)染色所用一抗包括CK7（克隆號(hào)：EP16）、碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ，克隆號(hào)：H-11）、缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）-1α（克隆號(hào)：H1alpha67）、高分子角蛋白（克隆號(hào)：34βE12）、PAX-2（克隆號(hào)：3C7）、PAX-8（克隆號(hào)：ZR-1）、波形蛋白（克隆號(hào)：OTI1A9）、CD10（克隆號(hào)：OTI2A6）、α-甲?；o酶A消旋酶（p504S，克隆號(hào)：13H4）、TFE3（克隆號(hào)：MRQ-37）、Ki-67（克隆號(hào)：MIBI-1）及α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA，克隆號(hào)：1A4），均為即用型抗體，均購自北京中杉金橋公司。熒光原位雜交（FISH）檢測所用的石蠟切片預(yù)處理溶液、蛋白酶溶液、7號(hào)染色體著絲粒探針（CEP 7，綠色）、17號(hào)染色體著絲粒探針（CEP 17，綠色）、3號(hào)染色體著絲粒探針（CEP 3，橙色）、Y號(hào)染色體著絲粒探針（CEP Y，橙色）、3p25端粒探針（3pTel25，綠色）、NP-40（雜交后洗液）及DAPI（復(fù)染劑），均購自雅培生物技術(shù)公司。

1.3 方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm厚切片，行HE染色、光鏡下觀察，免疫組織化學(xué)EnVision法染色（具體操作步驟按試劑盒說明書進(jìn)行）并DAB顯色，蘇木精對(duì)比染色，3例標(biāo)本行FISH檢測。免疫組織化學(xué)染色采用半定量計(jì)數(shù)方法，在高倍鏡（×400）下隨機(jī)選取10個(gè)代表性視野，計(jì)算細(xì)胞陽性率（陽性瘤細(xì)胞數(shù)／總瘤細(xì)胞數(shù)）×100%。細(xì)胞陽性率0%～5%為陰性（-），6%～10%為灶性陽性（+），11%～50%為中度陽性（++），51%～100%為彌漫強(qiáng)陽性（+++）。FISH檢測方法：4μm厚組織切片經(jīng)56℃烤片過夜、二甲苯脫蠟和乙醇脫水。浸于預(yù)處理溶液80℃，10min；接著蛋白酶溶液37℃，13min。再次經(jīng)梯度乙醇脫水后，滴加10μl/片探針混合液于玻片上，蓋玻片及封片劑封片后置于自動(dòng)原位雜交處理系統(tǒng)（Leica Thermobrite）上：84℃變性5min，42℃雜交20h。雜交后去除蓋玻片分別經(jīng)72℃及室溫雜交后洗液（2×SSC/0.3%NP-40）洗滌各2min，洗去多余探針。最后DAPI復(fù)染細(xì)胞核并封固。在熒光顯微鏡（Leica DM 5 000B，×1 000）下，每例隨機(jī)選擇200個(gè)大小一致、邊界完整、DAPI染色均一、無重疊的細(xì)胞核，并計(jì)數(shù)核內(nèi)熒光信號(hào)。以非腫瘤細(xì)胞作為對(duì)照。參照文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行染色體缺失及獲得的判定。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果大體觀，腫塊最大徑1.5～4.2cm，均位于腎臟皮質(zhì)或皮髓質(zhì)交界處，界清，包膜完整，4例切面呈囊實(shí)性，2例呈實(shí)性。腫塊切面灰紅或灰黃灰白至黃褐色，質(zhì)嫩或質(zhì)中，均無出血及壞死（圖1a）。鏡下觀，腫瘤境界清楚，有較厚的纖維性包膜。腫瘤細(xì)胞生長方式多樣，排列成腺管狀、乳頭狀、腺泡狀、囊狀、巢狀或緞帶狀結(jié)構(gòu)（圖1b）。以某一種結(jié)構(gòu)為主，或多種結(jié)構(gòu)相混合。瘤細(xì)胞大部分排列成腺管狀，局灶腺管溫和彎曲且相互交錯(cuò)形成飄帶狀結(jié)構(gòu)，部分管腔內(nèi)見嗜酸性的分泌性蛋白；局灶可見大小不等的囊腔，囊內(nèi)見血清樣液體或膠樣分泌物；可見初級(jí)乳頭、囊內(nèi)乳頭及次級(jí)或多級(jí)乳頭結(jié)構(gòu)；局灶管狀腺泡狀結(jié)構(gòu)較小，擁擠塌陷，形成實(shí)性結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞溫和，立方形或低柱狀，具有豐富的透明胞質(zhì)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，較為一致，遠(yuǎn)離基底膜朝向腔面呈線狀排列，形成類似于分泌早期子宮內(nèi)膜的核下空泡，F(xiàn)uhrman核級(jí)低，其中4例為1級(jí)，2例大部分區(qū)域?yàn)?級(jí)、局灶為2級(jí)。2例腫瘤間質(zhì)內(nèi)見局灶平滑肌樣細(xì)胞成分，在腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)呈束狀穿插，形成平滑肌瘤樣結(jié)構(gòu)。6例腫瘤間質(zhì)內(nèi)均未見含鐵血黃素顆粒、泡沫樣組織細(xì)胞及砂粒體。6例均未見核分裂象及腫瘤性壞死，均未見血管侵犯。免疫組織化學(xué)染色顯示，6例腫瘤細(xì)胞均彌漫強(qiáng)表達(dá)CK7（圖2a）、CAⅨ、HIF-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8及波形蛋白，其中CAⅨ呈腔面不著色，基底部側(cè)面著色，形成特征性的“杯狀”著色模式（圖2b）。Ki-67陽性指數(shù)低，約1%～5%。6例腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)CD10、p504S及TFE3。間質(zhì)內(nèi)平滑肌樣梭形細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)α-SMA。3例行FISH檢測，結(jié)果顯示均無第7和17號(hào)染色體的獲得，也無Y染色體及3p的缺失。

圖1 CCPRCC常規(guī)病理學(xué)檢查所見（a：大體觀；b：鏡下觀）

圖2 CCPRCC免疫組織化學(xué)染色所見（a：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CK7；b：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CAⅨ，呈特征的杯狀表達(dá)模式；EnVision法，×200）

2.2 隨訪3例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～16個(gè)月?；颊咝g(shù)后一般情況可，均無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

CCPRCC為2016年WHO腎細(xì)胞癌分類中的一個(gè)新亞型[8]，結(jié)合文獻(xiàn)[1-5,9-10]，CCPRCC約占所有腎細(xì)胞癌的1%～4%，CCPRCC發(fā)病年齡18～93歲，中位年齡60歲，無明顯的性別傾向。患者一般無明顯的臨床癥狀，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較小，平均直徑約2.5cm。腫瘤常單側(cè)單發(fā)，罕見多灶或雙側(cè)發(fā)生[1-2]。病理分期大部分為pT1期，罕見pT2期[1]。CCPRCC生物學(xué)行為呈惰性，截止目前文獻(xiàn)報(bào)道中，尚未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例[1-4,9-10]。CCPRCC可呈散發(fā)，也可伴隨終末腎病，或伴隨VHL綜合征[1-2,9,11]。本組6例CCPRCC，男4例，女2例，男性占優(yōu)勢。年齡45～70歲。4例患者無臨床癥狀，2例患者腰部酸脹不適。6例腫塊最大徑1.5～4.2cm，均為單發(fā)性腫瘤，無終末腎病史及VHL綜合征家族史。術(shù)后pTNM分期4例為pT1a期，2例為pT1b期。3例患者獲得隨訪，均無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

大體上，腫瘤境界清楚，具有纖維性的包膜，切面常呈囊實(shí)性或?qū)嵭?，灰紅或灰黃灰白至黃褐色，通常無出血及壞死。組織學(xué)上，CCPRCC由數(shù)量不等的管狀腺泡狀、乳頭狀、囊狀、緞帶狀或?qū)嵭缘榷喾N形態(tài)結(jié)構(gòu)組成。腫瘤細(xì)胞溫和，立方形至低柱狀，具有豐富的透明胞質(zhì)。細(xì)胞核圓形或卵圓形，較為一致，遠(yuǎn)離基底膜朝向管腔、腺泡、乳頭表面，呈整齊的單層線狀排列，形成核下空泡。Fuhrman核級(jí)低，1級(jí)或2級(jí)。腫瘤可以伴數(shù)量不等的平滑肌增生。腫瘤通常無壞死、神經(jīng)及脈管侵犯[1-2,9]。免疫表型：腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)CK7、CAⅨ、HIF-1α、高分子角蛋白、PAX-2、PAX-8和波形蛋白，但不表達(dá)CD10、p504S和TFE3；Ki-67陽性指數(shù)通常＜5%[2-4]。其中CAⅨ呈腔面不著色，基底部側(cè)面著色，形成特征性的“杯狀”著色模式[12]。遺傳學(xué)上，CCPRCC無乳頭狀腎細(xì)胞癌的第7和17號(hào)染色體的獲得或Y染色體的缺失，也無透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的3p缺失、VHL基因突變或VHL啟動(dòng)子甲基化[1,5,13]。本組3例分子遺傳學(xué)結(jié)果與文獻(xiàn)一致。

CCPRCC需要和具有透明細(xì)胞或乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎癌相鑒別：（1）透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌（CCRCC）：CCRCC腫塊切面常呈金黃色，常伴出血及壞死。CCRCC可有高級(jí)別的細(xì)胞核、腫瘤性壞死、脈管侵犯及特征性的纖細(xì)血管網(wǎng)，CCRCC瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD10，不表達(dá)CK7，而CCPRCC則相反，且CAⅨ的著色與CCRCC不同，呈特征性的“杯狀”著色模式。遺傳學(xué)上，CCPRCC無CCRCC的3p缺失、VHL基因突變和VHL啟動(dòng)子甲基化。（2）乳頭狀腎細(xì)胞癌（PRCC）：腫瘤的乳頭纖維血管軸心及間質(zhì)內(nèi)常見泡沫樣組織細(xì)胞及砂粒體，細(xì)胞核級(jí)別高，胞質(zhì)常為嗜酸性。PRCC表達(dá)p504S，偶可局灶表達(dá)CAⅨ。遺傳學(xué)上，CCPRCC無PRCC的第7和17號(hào)染色體的獲得和Y染色體的缺失。（3）Xp11.2易位性腎癌：好發(fā)于年輕人，腫瘤細(xì)胞大，胞質(zhì)嗜酸或透明，細(xì)胞核級(jí)別高，常可見壞死及砂粒體，無CCPRCC特征性的遠(yuǎn)離基底膜排列方式。細(xì)胞核表達(dá)特異性標(biāo)記TFE3。遺傳學(xué)上，可形成TFE3融合基因。

CCPRCC在組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、分子遺傳學(xué)等方面都具有獨(dú)特的特征，其生物學(xué)行為呈惰性，認(rèn)識(shí)該腫瘤，對(duì)正確診斷、臨床治療及預(yù)測預(yù)后具有重要意義。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2016-2017

314000嘉興市第二醫(yī)院病理科（姚秀娟、張如意、于亞威）；嘉興市第一醫(yī)院病理科（陳祥義）

姚秀娟，E-mail:tuotuo1983@126.com

2016-12-01）

（本文編輯：陳麗）