全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉處理特點分析

余根遠

【摘要】 目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床麻醉處理特點。方法：選取筆者所在醫(yī)院近兩年收治的80例接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為對象進行研究，根據(jù)患者麻醉方式的不同將其分為硬膜外麻醉組（46例）與全麻組（34例），比較兩組患者麻醉過程中血壓、心率等基本情況，并觀察兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：硬膜外麻醉組患者治療過程中血壓、心率等與全麻組比較更加穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；硬膜外麻醉組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用硬膜外麻醉能夠避免術(shù)中心血管風(fēng)險事件，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 全麻； 硬膜外麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.090 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0171-02

老年人由于骨質(zhì)疏松等多種原因的影響，多存在股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見術(shù)式，然而由于手術(shù)對患者刺激較大，同時術(shù)中出血量較大，患者機體應(yīng)激反應(yīng)較多，增加了術(shù)中事故風(fēng)險，而術(shù)中麻醉方式不當(dāng)則會使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。筆者以筆者所在醫(yī)院收治的80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為對象進行研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院自2015年3月-2017年3月收治的80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，年齡58～78歲，平均（69.87±3.33）歲；ASA分級標(biāo)準(zhǔn)：1～3級；疾病類型：股骨頸骨折38例，股骨頭壞死32例，其他10例。依照患者術(shù)中麻醉方式將其分為硬膜外麻醉組（46例）與全麻組（34例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均術(shù)前禁食禁飲，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏、血氧飽和度（SpO2），開放靜脈。硬膜外麻醉組患者采用硬膜外麻醉方法，L1～2或L2～3間隙穿刺置入硬膜外管，在患者平臥后給予試驗劑量2%利多卡因3 ml，之后每次追加0.375%～0.5%羅哌卡因2～5 ml，直至達到滿意麻醉平面，且阻滯平面不超過T10。全麻氣管插管組，靜脈給予咪達唑侖2～3 mg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.3 mg/kg，純氧通氣后氣管插管，并于麻醉機連接行機械通氣，對呼吸參數(shù)進行調(diào)整，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，潮氣量8～10 ml/kg。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚、順阿曲庫銨。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)時、填充骨水泥前、切口縫合時心率、血壓、血氧飽和度等水平變化，并在手術(shù)結(jié)束后對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究所有數(shù)據(jù)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間兩組患者觀察指標(biāo)變化

術(shù)前兩組患者心率、血壓和血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），全麻氣組與硬膜外麻醉組患者血壓、心率均出現(xiàn)明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），填充骨水泥前、填充骨水泥后、切口縫合時兩組患者各觀察指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），硬膜外麻醉患者整個手術(shù)過程中各項觀察指標(biāo)變化程度明顯小于全麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

硬膜外麻醉組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全麻組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

老年人由于自身機能退化、骨質(zhì)疏松等多種原因，發(fā)生骨折的幾率較高，同時患者出現(xiàn)股骨頸骨折、股骨頭壞死等病癥的概率較高，給老年人的晚年生活帶來極大的不便。近年來隨著社會結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，老年人不斷增加，有研究顯示中老年人骨折不愈合、股骨頭壞死發(fā)生率達到了30%以上[2]。因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)是臨床使用較為廣泛的手術(shù)方式，其中骨折內(nèi)固定術(shù)通過對骨折端進行加壓，使骨折部位穩(wěn)定性得到了很大的改善，術(shù)后疼痛率也較低[3]。避免了老年人長期臥床而造成的褥瘡、肺部感染、泌尿感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，降低了老年患者死亡風(fēng)險[4]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)塊，能夠在手術(shù)后短期時間內(nèi)下地進行功能鍛煉，有效避免了長期臥床可能帶來的并發(fā)癥，因此在臨床使用較為廣泛。

老年患者年齡較大，同時多伴隨慢性、基礎(chǔ)性疾病，患者心肺功能等出現(xiàn)不同程度的退化，術(shù)中風(fēng)險較大，若術(shù)中麻醉方式不當(dāng)會引起嚴重的并發(fā)癥，甚至威脅患者生命[5-7]。全麻鎮(zhèn)痛效果顯著，然而術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較大，同時術(shù)中患者血壓、心率、血氧飽和度等變化較大，手術(shù)安全性降低。硬膜外麻醉能夠有效克服全麻缺陷，使患者術(shù)中血壓、心率等更加穩(wěn)定，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于全麻方式患者。本次研究顯示，硬膜外麻醉患者術(shù)中各觀察指標(biāo)與全麻氣管插管組比較更加穩(wěn)定（P<0.05），硬膜外麻醉患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全麻氣管插管組（P<0.05），證明了這一觀點。由于硬膜外麻醉后阻滯平面以下血管擴張血流加快，對血液流變學(xué)發(fā)生影響，紅細胞變形性增加，降低血液黏滯度，改善血液高凝狀態(tài)，這些都有助于降低深靜脈血栓發(fā)生率。硬膜外麻醉組由于采用分次硬膜外腔給藥的方式，麻醉阻滯平面控制適當(dāng)。術(shù)中心率、血壓穩(wěn)定。而全麻組誘導(dǎo)和維持的藥物丙泊酚、七氟醚等對心血管抑制大，且全麻后對肺部的影響大，術(shù)后并發(fā)癥增加，對老年人是不利的影響。朱莉莉等[8]在對58例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行研究時發(fā)現(xiàn)，全麻患者術(shù)中血壓穩(wěn)定，心率速度情況優(yōu)于硬膜外麻醉患者（P<0.05），且術(shù)后全麻組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于硬膜外麻醉患者（P<0.05），與本次研究結(jié)果相左，這可能是由于研究樣本較少導(dǎo)致研究不全所引起。endprint

為達到手術(shù)治療過程良好狀態(tài)，在手術(shù)前需要由醫(yī)生與護士配合對患者的生理和心理狀態(tài)進行綜合評估，主要內(nèi)容為患者康復(fù)欲望、術(shù)前用藥、患者心臟功能、肺功能等，并需要在術(shù)前完善X片檢查和CT片檢查等，從而明確掌握患者髖關(guān)節(jié)部位病變情況[9]。由于全髖手術(shù)患者多活動受限，心肺功能難以評估，而且老年人多有潛在系統(tǒng)疾病，手術(shù)出血量多、創(chuàng)傷大，術(shù)中骨粘合劑的使用，可引起低血壓，過敏反應(yīng)。麻醉手術(shù)中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動脈測壓、血氣分析、血球壓積（HCT），術(shù)前的高凝狀態(tài)是血栓的形成和栓塞的重要原因，手術(shù)中應(yīng)適當(dāng)進行血液稀釋。麻醉多采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，對有椎管阻滯禁忌的采用全身麻醉[10-11]。大多數(shù)全髖手術(shù)是在側(cè)臥位下進行，這對與有肺部疾病的患者增加了低氧血癥的可能性。由于骨水泥或脂肪栓塞引起肺內(nèi)皮細胞損傷V/Q比例失調(diào)造成低氧血癥和肺水腫。因此術(shù)中要加強監(jiān)測防止低血壓。術(shù)中在擴髓腔，安裝假體，應(yīng)用骨粘合劑過程是栓塞高發(fā)階段，一旦出現(xiàn)SpO2下降，低血壓，清醒患者常發(fā)生咳嗽、胸悶等不適癥狀，應(yīng)高度懷疑肺栓塞，立刻進行面罩給氧或氣管插管，使用激素和血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定氧合充分。亦有骨水泥引起心跳驟停的報道[8]。骨水泥固定股骨柄時，在骨髓腔內(nèi)進行的假體移植、擴髓腔等均會形成較大壓力，這就使得骨髓內(nèi)容物如骨髓組織、空氣、脂肪等在巨大的壓力作用下進入血液循環(huán)，導(dǎo)致血栓的發(fā)撒，進而引起肺栓塞等不良反應(yīng)，嚴重威脅患者生命，最終導(dǎo)致患者死亡，因此在手術(shù)期必須要保證供氧量的充足，在植入骨水泥前，用大量鹽水對髓腔徹底沖洗，必要時可股骨遠端鉆孔減壓[12]。麻醉醫(yī)師必須要對患者的情況進綜合評估并充分認識到骨水泥可能帶來的不良影響，做好充足準(zhǔn)備[13]。術(shù)前可預(yù)防性給予患者皮質(zhì)激素來預(yù)防骨水泥帶來的毒性反應(yīng)；在手術(shù)中同時加強監(jiān)測患者基本生命體征的變化，保證手術(shù)安全進行。在本次研究中全麻組老年患者術(shù)后認知障礙占8.9%，高于硬膜外麻醉組（2.2%），與全麻藥物有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用硬膜外麻醉方式能夠使患者血壓、心率等指標(biāo)更加平穩(wěn)，減少術(shù)中風(fēng)險，同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，能夠作為首選麻醉方式，然而由于本次研究樣本較小，同時時間較短，因此需要更大規(guī)模的樣本進行驗證。

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（收稿日期：2017-06-28）endprint