循證護理模式在甲狀腺功能減退合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中的應(yīng)用

雷密容++陳珠峰

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.174

[摘要] 目的 以護理模式為研究視角，探討循證護理模式對于甲狀腺功能減退（簡稱甲減）合并睡眠暫停綜合征患者的臨床意義及推廣價值。方法 隨機選取2014年6月—2016年5月該院內(nèi)分泌科收治的120例甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征患者，按照隨機、雙盲的原則為研究組和對照組，研究組采取詢證護理方案，對照組實施常規(guī)護理，分析兩組護理干預(yù)前后生活質(zhì)量指數(shù)、焦慮情況等指標(biāo)。 結(jié)果 研究組護理后情感功能、晨起癥狀評分分別為[（6.1±0.2）分、（5.1±0.4）分，明顯優(yōu)于對照組的（5.7±0.4）分、（4.5±0.5）分，SAS評分顯著低于對照組[（23.51±7.26）分 VS （39.32±6.0）分]，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 循證護理模式應(yīng)用于甲減合并睡眠暫停綜合征治療中，能顯著抑制患者焦慮癥狀，改善生活質(zhì)量，具有一定的推廣價值。

[關(guān)鍵詞] 循證護理；甲減合并睡眠呼吸暫停綜合征；焦慮；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R5 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）09（a）-0174-03

Application of Evidence-based Nursing Model in Patients with Hypothyroidism Complicated with Sleep Apnea Syndrome

LEI Mi-rong， CHEN Zhu-feng

Department of Endocrinology， Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical significance and value of evidence-based nursing model for patients with hypothyroidism with sleep apnea syndrome. Methods 120 cases of hypothyroidism combined with sleep apnea syndrome patients treated from June 2014 to May 2016 in this hospital were randomly selected and divided into the study group and the control group in accordance with the random， double-blind principle， the study group adopted evidence-based nursing care program， the control group implemented routine care， and then the quality of life index， anxiety and other indicators of two groups before and after care intervention were analyzed. Results In the study group， the emotional function and morning symptom score were（6.1±0.2）points and （5.1±0.4）points， significantly better than that of the control group of（5.7±0.4）points and （4.5±0.5）points； SAS score was significantly lower than the control group of [（23.51±7.26）points vs （39.32±6.0）points]， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing model used in the treatment of hypothyroidism combined with sleep pause syndrome can significantly inhibit the symptoms of patients with anxiety and improve the quality of life， which is of certain promotion value.

[Key words] Evidence-based nursing； Hypothyroidism combined with sleep apnea syndrome； Anxiety； Quality of life

所謂的睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS），是指各種原因?qū)е碌念l發(fā)睡眠呼吸暫停和低通氣引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠頻繁中斷，進而導(dǎo)致機體一系列病理生理改變的綜合征[1]。甲狀腺功能減退癥狀主要表現(xiàn)為記憶力減退、頭昏疲倦、嗜睡、肥胖、注意力不集中、情緒低落及性欲減退等，大量的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退與SAHS臨床表現(xiàn)有高度相似性，且二者間確實存在互相促進、協(xié)同作用的關(guān)系[2]。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，60%左右的甲減患者存在合并OSAHS現(xiàn)象，而OSAHS患者在夜間睡眠狀態(tài)下會反復(fù)出現(xiàn)血氧飽和度下降引起的下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)功能紊亂，反過來也會導(dǎo)致甲減，對于甲減合并OSAHS一方面要加強病情篩查和及早確診，另一方面要加強病情干預(yù)和對癥護理，避免兩種病癥病情疊加加重病情[3]。循證護理重視臨床經(jīng)驗與實證的結(jié)合，對于癥狀較為復(fù)雜的甲減合并OSAHS具有較好的臨床應(yīng)用價值。該研究從護理角度切入，將2014年6月—2016年5月收治的120例甲減合并OSAHS患者分成循證護理組和常規(guī)護理組對照研究，探討循證護理對于甲減合并OSAHS的臨床效果及推廣價值，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取120例符合標(biāo)準(zhǔn)的甲減合并OSAHS患者納入研究課題，據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的《睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除口鼻腔及咽喉病變、不穩(wěn)定心絞痛或心率不穩(wěn)、先天性頜面部發(fā)育畸形及嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病病例。按照護理方法不同將研究對象分成兩組，其中研究組60例，男34例，女26例；年齡44～62歲，平均（48.7+2.3）歲；對照組60例，男35例，女25例；年齡45～60歲，平均（47.3+3.0）歲。兩組患者年齡、性別等基準(zhǔn)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可行性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理：①病情監(jiān)測。患者入院后連續(xù)評估其精神、神志狀態(tài)，特別是生命體征、紫紺、球結(jié)膜、周圍水腫及肌無力等變化，以及是否存在寒顫、面色蒼白、肢體偏冷等體溫走低表現(xiàn)。對于日間嗜睡且伴有憋喘、咳嗽等患者，立即進行血氣分析，并加強心電監(jiān)護，必要時進行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并每15分鐘測量血壓1次，密切監(jiān)測動脈血氣，根據(jù)血氣狀況調(diào)整呼吸機。②物理治療。包括減少煙酒、少吃多餐、運動減輕體重等。建議戒掉煙酒，不長期停留在粉塵或二手煙環(huán)境，降低刺激性氣體對呼吸系統(tǒng)的影響。甲減患者的典型癥狀之一是甲狀腺腫大，因此需加強飲食保健，從熱量、蛋白質(zhì)、維生素和碘攝入方面嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)禁攝入可能引起炎癥、刺激和高含碘食物。加強身體機能的調(diào)節(jié)能力，通過規(guī)律睡眠、計劃運動來調(diào)節(jié)身心，減輕體重，為恢復(fù)營造良好的機體條件。③睡眠調(diào)節(jié)。調(diào)整睡眠姿勢，以側(cè)臥位為宜。術(shù)前溫水泡腳、足底按摩等輔助手段促進睡眠。④心理調(diào)節(jié)。保持良好的心理狀態(tài)，避免大喜大悲，多與周圍人溝通，及時傾訴。⑤必要時給藥適量的藥物。研究組采用該院制定的循證護理方案，具體程度如下。

1.2.1 循證問題 對甲減合并OSAHS的病理機制、特征表現(xiàn)、常見治療思路及臨床護理點，結(jié)合患者個體特點進行綜合研究判斷，概括出“疾病認(rèn)知”“疾病本身護理”“飲食護理”等作為此次研究的詢證問題。

1.2.2 循證支持 根據(jù)上述篩選出的循證問題，確定檢索關(guān)鍵詞，通過中國知網(wǎng)、萬方、維普、以及國外Press、PubMed等期刊數(shù)據(jù)庫檢索出248篇文獻資料，以此作為關(guān)鍵資料，由主治醫(yī)師、護理人員共同研究證據(jù)可靠性、真實性及實用性。經(jīng)篩選和證據(jù)支持，最終確定30篇最佳結(jié)論。

1.2.3 循證實施 （1）疾病認(rèn)知護理。前面提到過，甲減合并OSAHS臨床不多見，更遑論患者，因此加強對該病知識認(rèn)知宣教十分必要，對引導(dǎo)患者正確認(rèn)知，提高護理依從性和滿意度至關(guān)重要。首先通俗易懂地向患者及家屬介紹甲減合并OSAHS的病因、發(fā)病機制及臨床特點，直至對方對疾病有概念性地認(rèn)知，之后轉(zhuǎn)到患者本身，對患者病情特點進行客觀專業(yè)分析，告知患者接下來可能需要接受的治療內(nèi)容，叮囑其注意事項；（2）疾病本身護理。即對甲減及OSAHS進行針對性的護理。①對于重度患者實施專門護理，堅持甲狀腺激素替代治療的基礎(chǔ)上，實施呼吸機通氣輔助呼吸，治療過程中密切監(jiān)視其呼吸頻率、節(jié)律及24 h出入量等變化情況。②面罩呼吸時，盡量選擇適合患者臉型的面罩并調(diào)整固定帶，避免因固定不適造成漏氣和面罩壓迫，加重缺氧。面罩每隔4 h松弛1次。另外對使用呼吸機輔助呼吸的患者，盡量選擇蒸餾水濕化，以減少對咽部刺激。另外呼吸機最好在飯后1～2 h接入，目的是防治誤吸。同時指導(dǎo)患者及時排除呼吸道分泌物，促進痰液排出。③睡眠姿勢調(diào)整，優(yōu)選半臥、側(cè)位等，保證頭、頸和肩保持水平一致，頭部稍稍后仰，促進氣道打開。避免枕頭過高，影響氣流通過。④飲食指導(dǎo)。甲減患者胃腸道蠕動普遍偏慢，胃腸道消化能力弱，同時若呼吸機呼吸還可能會導(dǎo)致張口呼吸困難，進而導(dǎo)致腹脹、腹部膨隆。臨床監(jiān)視到此情況后應(yīng)指導(dǎo)患者加強鼻呼吸，減少吞咽動作。⑤甲減患者癥狀有體重增加、食欲不振、腹脹、面頰及眼瞼虛腫、皮膚明顯凹性水腫、皮膚干燥等，可給予左甲狀腺素鈉片口服，靜脈滴注5%葡萄糖100 mL。皮膚護理方面多使用柔軟、舒適的衣服，保持床單干燥、平整，保持皮膚清潔；⑥飲食護理。甲減患者體型肥胖，制定每日飲食計劃，谷類、蛋禽、豆類、蔬菜等定額，注意蛋白質(zhì)、維生素脂肪等食物量的攝入，多飲水，保證每日2 000 mL以上。（3）呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的潛在護理。循證發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者多表現(xiàn)為睡眠呼吸暫停和低通氣，以及兩種因素導(dǎo)致的低氧血癥、睡眠中斷等呼吸困難癥狀，再加上甲狀腺功能減退患者甲狀腺普遍腫大，機體水腫和肥胖，也容易誘發(fā)呼吸困難，若呼吸暫停得不到有效的干預(yù)，極易產(chǎn)生CO2潴留。因此在積極進行甲狀腺素替代治療的同時，勢必要配合無創(chuàng)呼吸機通氣治療。不過度依賴呼吸機通氣時又會帶來呼吸機相關(guān)并發(fā)癥，不利于病情控制和呼吸效果改善，因此循證護理認(rèn)為強化無創(chuàng)呼吸機相關(guān)的護理也是十分必要的：①密切觀察自主呼吸頻率，確定呼吸機是否同步。確?；颊哳^、頸和肩處于同一水平，以充分開放氣道，保持呼吸道通暢。②接入呼吸機前，應(yīng)采用蒸餾水進行管道充分地濕化，以降低對患者咽部的刺激，同時還有助于稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，促進痰液流出。不過需要注意一次蒸餾水的使用量，防止過多淤留在濕化罐內(nèi)導(dǎo)致管道內(nèi)積水；防止過少因蒸發(fā)引起呼吸管內(nèi)溫度走高，引起患者口鼻腔干燥，反而起不到濕潤的作用。③選擇患者飲食后1～2 h開始進行呼吸機通氣操作，目的是避免誤吸。此外，甲狀腺功能減退患者胃腸蠕動較慢，胃腸黏膜缺血、水腫消化能力弱，因此在無創(chuàng)呼吸通氣要在飲食之后，還利于減少腹脹并發(fā)癥。

1.3 評價指標(biāo)

觀察兩組患者護理干預(yù)前后SAS評分、生活質(zhì)量及滿意度情況。其中焦慮癥狀采用焦慮自評量表（SAS）評價，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮；睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量采用SAQLI工具評估，分值區(qū)間為1～7分，得分越低，表明生活質(zhì)量受影響越嚴(yán)重[4]。endprint

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件整理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量變化

兩組護理前后情感功能、晨起癥狀、社會關(guān)系及日?；顒釉u分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組間護理后比較，情感功能、晨起癥狀評分研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），不過兩組社會關(guān)系、日?；顒釉u分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 2組護理前后睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量變化[（x±s），分]

注：與護理前比較，*P<0.05；與對照組比較，▲P<0.05。

2.2 焦慮癥狀

研究組護理干預(yù)后SAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組護理前后SAS評分比較[（x±s），分]

3 討論

3.1 關(guān)于循證護理概念的認(rèn)知

所謂的詢證護理，大概主要基于循證醫(yī)學(xué)延伸而來，其實質(zhì)是根據(jù)詢問-診斷-查閱數(shù)據(jù)文獻等流程來篩選確定最終實據(jù)，根據(jù)實據(jù)制定一種標(biāo)準(zhǔn)化的護理模式，臨床根據(jù)該模式實施從入院到出院的流程化診療、護理[5]。從這個角度上說，循證護理由于綜合了大量文獻資料及研究成果、專家意見及患者需求，一方面保證了護理方案的前瞻性、專業(yè)性和系統(tǒng)性，另一方面充分考慮到了患者自身實際，確保了護理方案的可行性[6]。

3.2 循證護理對于改善甲減合并OSAHS的效果

該研究結(jié)合詢證得出的“疾病認(rèn)知”“疾病本身護理”“飲食護理”等詢證要點，對照上述要點進行護理干預(yù)。疾病認(rèn)知致力于糾正和強化患者對甲減、OSAHS疾病知識的認(rèn)知，消除認(rèn)知盲區(qū)及由此帶來的抑郁、消極、恐慌等不良心理應(yīng)激，重塑治療信心和自我預(yù)防的主動性。林愛華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，甲減合并OSAHS患者會出現(xiàn)不同程度地出現(xiàn)心理焦慮癥狀，從而影響生活質(zhì)量該研究中，經(jīng)護理干預(yù)后，對照組SAS評分從護理前的（45.23±5.55）分，降到（39.32±6.03）分，研究組則從護理前的（46.42±4.67）降到（23.51±7.26）分，表明護理干預(yù)確對改善甲減合并OSAHS患者不良應(yīng)激情緒有積極的療效。疾病本身護理就是針對甲減、OSAHS兩種疾病，結(jié)合循證依據(jù)指出的問題核心進行針對性護理，如對于甲減除了進行替代性治療外，還強調(diào)飲食調(diào)整、減肥的重要性；對于OSAHS則強化血氣功能監(jiān)測及呼吸機的應(yīng)用，致力于改善呼吸狀況，減少呼吸暫停，促進睡眠[8-9]。從該組結(jié)果來看，研究組護理干預(yù)后情感功能、晨起癥狀、社會關(guān)系和日?；顒拥壬钯|(zhì)量指標(biāo)均較干預(yù)前顯著改善（P<0.05），且其中的情感功能、晨起癥狀改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)癥狀（P<0.05），與張長征等[10]報道的結(jié)論大體相符，證實循證護理模式對改善甲減合并OSAHS患者預(yù)后，提升生存質(zhì)量有積極的臨床意義?？偨Y(jié)來看，循證護理模式不僅能顯著改善甲減合并OSAHS患者生活質(zhì)量，還能調(diào)節(jié)其焦慮情緒，這有助于實現(xiàn)患者身心和諧，促進癥狀恢復(fù)。

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（收稿日期：2017-06-03）endprint