42例老年軀體形式障礙患者的精神科就診前調(diào)查

林瑞錢　程文桃　鄭榕艷

【摘要】 目的：了解首次就診精神科老年軀體形式障礙（SFD）患者的臨床特征及之前在綜合性醫(yī)院就診的疾病負擔。方法：收集首次就診于福州神經(jīng)精神病防治院的42例老年SFD患者，采用自擬調(diào)查問卷收集患者相關(guān)資料，包括一般人口學(xué)資料、臨床資料和外院就診資料，以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評定病情嚴重程度。對所得數(shù)據(jù)進行描述性分析、中位數(shù)（Median[IQR]）分析或均數(shù)（x±s）分析。結(jié)果：就診前，42例患者都曾在綜合性醫(yī)院門診就診達3[2，5]次，住院33例（78.6%），直接醫(yī)療費用13 945.25[8956.23，32 647.27]元，行心臟介入檢查6例（14.3%）；其中，接受不規(guī)范抗抑郁藥物治療者15例（35.7%）。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分（23.6±4.7）分，17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分（22.3±4.2）分，HAMD-17中“自殺”條目達到中重度者23例（54.8%）。結(jié)論：老年SFD患者普遍存在就診延誤，加重經(jīng)濟負擔及心理負擔，自殺風險高，這提示了加強認識、普及SFD疾病的重要性。

【關(guān)鍵詞】 軀體形式障礙； 老年； 調(diào)查

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.027 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）28-0053-02

【Abstract】 Objective：To explore the clinic characteristics and disease burden created in general hospitals before their first seeking for psychiatry clinic helps in elderly patients with somatoform disorder （SFD）.Method：42 senile patients with SFD who first visited Fuzhou Neuropsychiatry Hospital geriatric psychiatry clinic were included in our investigation.Information was collected by self-made questionnaire about demographic，clinical and disease burden occuring in general hospitals previously.Scale of anxiety/depression symptoms was measured by Hamilton anxiety scale（HAMA） and 17-items Hamilton depression rating scale（HAMD-17）.A descriptive analysis was used to interpret the data.Result：Previous to the present survey，all patients had 3[2，5] （median [IQR]） visits in general hospital clinics， 33（78.6%） of which be hospitalized，and 6（14.3%）received interventional cardiac examination.They paid an average direct expense of ￥13 945.25[8956.23，32 647.27] （median [IQR]）.Nonstandard antidepressant prescriptions were administered to 15（35.7%） cases.At our initial assessment of psychiatry instrument，they got （23.6±4.7） points of HAMA scale and （22.3±4.2） points of HAMD-17 scale，with 23（54.8%） cases ranked into severe classification according to “suicide” item of HAMD-17.Conclusion：Its a ubiquitous trend that elderly patients of SFD fail to receive initial psychiatry treatment resulting in increase of economic and psychological burden.This also cause higher risk of suicide，which prompts the importance to enhance understanding and popularizing the knowledge about SFD.

【Key words】 Somatoform disorder； The elderly； Investigation

First-authors address：Fuzhou Neuropsychiatry Hospital，F(xiàn)uzhou 350008，China

軀體形式障礙（somatoform disorders，SFD）是一類以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥[1]，是一種常見但處理較為棘手的精神衛(wèi)生問題。SFD患者多以各種軀體癥狀為主訴，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[2]。在綜合性醫(yī)院內(nèi)科就診人群中約30%～40%的患者軀體主訴查無實據(jù)[3]。Gureje等[4]發(fā)現(xiàn)2.8%被調(diào)查對象患SFD。李從從等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)綜合醫(yī)院門診SFD患者中87%無器質(zhì)性病癥。李武等[6]研究發(fā)現(xiàn)SFD患者67%首次就診于綜合性醫(yī)院。由此可知，SFD很常見，但SFD患者的疾病特點及就醫(yī)經(jīng)歷如何？本研究收集首次就診于福州神經(jīng)精神病防治院的42例老年SFD患者的臨床資料并進行了分析，現(xiàn)報告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

收集2016年1-7月福建省福州神經(jīng)精神病防治院老年精神科門診和住院收治的，首次就診于精神?？频腟FD患者42例。入組標準：（1）年齡≥60歲，符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）SFD診斷標準，由首次接診的主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)生根據(jù)ICD-10對患者做出明確診斷；（2）與患者/家屬交流無障礙，對病情、治療和花費情況、家庭其他情況較為了解，能提供可靠信息。排除標準：（1）既往已有與主訴相關(guān)的軀體疾病者；（2）器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙。

1.2 調(diào)查方法

本研究設(shè)計為橫斷面研究，于2016年1-7月對首診的門診或住院患者進行調(diào)查。由調(diào)查者向患者介紹研究目的和內(nèi)容，并對患者進行問卷調(diào)查。

1.3 觀察指標及評價標準

采用自擬調(diào)查問卷收集患者相關(guān)資料，內(nèi)容包括：（1）一般人口學(xué)資料，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況；（2）外院診療經(jīng)歷資料，包括出院小結(jié)資料、軀體合并癥、直接費用、門診和住院次數(shù)。直接醫(yī)療費用計算方式：門診費用+住院費用；（3）疾病特征資料，包括病史、病程和疾病嚴重程度等。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評定病情嚴重程度，以HAMD-17中“自殺”條目評分3～4分為中重度自殺意念和行為的標準，量表評定者已先期進行量表統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證評定的一致性（Kappa值=0.87）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，對符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，符合非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（Median[IQR]）表示。計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)查共獲得有效病例42例。其中男16例（38.1%），女26例（61.9%）；年齡60～69歲者21例（50.0%），70～79歲者12例（28.6%），≥80歲者9例（21.4%），平均（69.2±4.4）歲；受教育年限0～16年，平均（7.8±4.1）年。

2.2 外院就診情況

在首診前，于綜合性醫(yī)院門診就診次數(shù)為2～7次，中位數(shù)3[2，5]次；就診主要科室分別為：心內(nèi)科16例（38.1%），消化13例（31.0%），呼吸7例（16.7%），神經(jīng)內(nèi)科6例（14.3%）；住院治療33例（78.6%）；行心臟介入檢查6例（14.3%）；住院期間接受不規(guī)范抗抑郁藥物治療者15例（35.7%）。直接醫(yī)療費用13 945.25[8956.23，32 647.27]元。出院患者常見軀體疾病診斷包括：高血壓病15例（35.7%）、冠心病13例（31.0%）、淺表性胃炎11例（26.2%）、返流性食管炎9例（21.4%）等，但經(jīng)過內(nèi)科對癥治療，患者軀體不適仍未明顯改善而轉(zhuǎn)診本院。

2.3 SFD病情

以心血管系統(tǒng)為主者13例（31.0%），消化道癥狀為主者11例（26.2%），感覺異常等神經(jīng)內(nèi)科癥狀為主者6例（14.3%），呼吸系統(tǒng)癥狀為主者4例（9.5%），混合以上癥狀者8例（19.0%）。

病程3～42個月，平均（10.8±6.7）個月；HAMA評分為（23.6±4.7）分；HAMD-17評分為（22.3±4.2）分，中、重度自殺行為或自殺意念23例（54.8%）。

3 討論

軀體形式障礙（somatoform disorders，SFD）患者普遍存在就診延誤現(xiàn)象，劉勤等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)SFD就診延誤時間中位數(shù)是309.0 d，治療延誤時間中位數(shù)是5.5個月。本研究42例老年SFD患者，就診筆者所在醫(yī)院前，全部在綜合性醫(yī)院多次、長期就診過，大部分甚至在綜合性醫(yī)院以相關(guān)內(nèi)科疾病住院治療，花費較大。且SFD患者往往病程較長，治療效果有限，給患者本人和家庭甚至整個社會帶來較重的負擔[8-11]。本研究中的SFD患者因治療延誤，來筆者所在醫(yī)院就診時精神癥狀惡化，多數(shù)的焦慮、抑郁相關(guān)評分在重度水平，而且大部分患者對治療失去信心，產(chǎn)生自殺意念。

患者就診延誤是由多方面原因?qū)е碌模菏紫龋琒FD癥狀表現(xiàn)的特殊性，老年SFD患者的癥狀主訴常集中在心、腦、腹部等重要臟器；而老年人自身就易伴隨各種軀體合并癥，更傾向就診于綜合性醫(yī)院。其次，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，對精神疾病的病恥感也是阻礙患者及時就診的一大因素，多數(shù)患者/家屬就診時要求醫(yī)務(wù)人員保密，甚至不希望被診斷為精神疾病[12-13]；而社會也存在歧視、貶低精神疾病患者的現(xiàn)象[14]，加重患者的病恥感，延誤就診。最后，由于專業(yè)的限制和目前嚴峻的醫(yī)療環(huán)境影響，即使內(nèi)科接診醫(yī)生已經(jīng)意識到SFD，為避免醫(yī)療失誤，進行相關(guān)檢查，心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等內(nèi)科排除是必要的。

另外，目前國內(nèi)精神科的常用診斷工具是ICD-10，該手冊對SFD的診斷要求相對苛刻，具體如下：（1）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋；（2）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告和保證；（3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。

值得欣慰的是，隨著《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSM-Ⅴ）診斷標準的問世[15]，對SFD的診斷做了修改。在DSM-V中，SFD診斷名稱改為軀體癥狀障礙（somatic symptom disorder，SSD），以患者對相關(guān)軀體癥狀的痛苦體驗及心理機制為核心診斷標準，減少了人為、主觀因素的干擾，將有助于SSD的早診斷、早治療。endprint

綜上所述，老年SFD患者普遍存在就診延誤，加重經(jīng)濟負擔及心理負擔，自殺風險高，這提示了加強認識、普及SFD疾病的重要性。但由于條件所限，本研究樣本量較小，樣本局限在筆者所在醫(yī)院，在今后研究中將增加樣本量，減少地域等可能存在的差異。

參考文獻

[1] Bass C，Peveler R，House A.Somatoform disorders：sevre psychiatric illnesses neglected by psychiatrists[J].Br J Psychiatry，2001，179（179）：11-14.

[2]劉薇，任曉慧，孫紅偉，等.軀體形式障礙[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：9.

[3]謝韞詩，王旭梅.軀體形式障礙的評估方法[J].國際精神病學(xué)雜志，2012，39（4）：234-236.

[4] Gureje O，Simon G E，Ustun T B，et al.Somatization in cross-cultural perspective：a World Health Organization study in primary care[J].Am J Psychiatry，1997，154（7）：989.

[5]李從從，孫宏偉.精神疾病患者家屬病恥感現(xiàn)況及影響因素[J].中國健康心理學(xué)雜志，2016，3（24）：343-347.

[6]李武，胡春鳳，楊冬林，等.軀體形式障礙患者就醫(yī)行為研究[J].四川精神衛(wèi)生，2013，26（3）：197-199.

[7]劉勤，張?zhí)m.精神疾病患者診療行為調(diào)查[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2012，21（2）：155-157.

[8] Olesen J，Gustavsson A，Svensson M，et al.The economic cost of brain disorders in Europe[J].Eur J Neurol，2012，19（1）：155-162.

[9] Schulte I E，Petermann F.Somatoform disorders：30 years of debate about criteria！What about children and adolescents？[J].J Psychosom Res，2011，70（3）：218-228.

[10] Creed F，Barsky A.A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondiasis[J].J Psychosom Res，2004，56（4）：391-408.

[11]常桂花，孔伶俐，劉春文.軀體形式障礙患者述情障礙和人格特征的研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，22（2）：131-133.

[12] Sayal K，Tischler V，Coope C，et al.Parental help-seeking in primary care for child and adolescent mental health concerns：qualitative study [J].Br J Psychiatry，2010，197（6）：476-481.

[13]王曉宏，梁昆侖.綜合醫(yī)院門診軀體形式障礙患者的現(xiàn)狀調(diào)查[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，6（3）：1163-1165.

[14]李季，薛雅卓，馮慧，等.精神分裂癥患者感知病恥感及與社會支持的相關(guān)研究[J].現(xiàn)代臨床護理，2011，10（3）：8-10.

[15]美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M].張道龍，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2015：301-318.

（收稿日期：2017-06-27）endprint