老年白內(nèi)障患者采用兩種手術(shù)治療后的臨床對比觀察和評價

姜波

【摘要】 目的：對比兩種類型的手術(shù)治療老年白內(nèi)障的近遠期療效。方法：選擇2014年2月-2016年

3月醫(yī)院眼外科收治的老年白內(nèi)障患者144例，其中超聲乳化晶體植入術(shù)治療患者70例，納入對照組；小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療74例，納入觀察組。對比兩組量化指標(biāo)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：兩組出院前、末次隨訪眼內(nèi)壓均低于術(shù)前，前房深度、視力均高于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)前、出院前、末次隨訪眼壓、前房深度、視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)與超聲乳化晶體植入術(shù)在改善視力、眼壓控制、并發(fā)癥方面療效相近，應(yīng)根據(jù)具體病情選擇合適的手術(shù)策略。

【關(guān)鍵詞】 老年白內(nèi)障； 手術(shù)； 療效觀察； 視力恢復(fù)

【Abstract】 Objective：To compare the short-term and long-term results of two kinds of surgical treatment for senile cataract.Method：From February 2014 to March 2016，144 cases of senile cataract patients admitted to the hospital eye surgery were selected，70 cases were treated by phacoemulsification with IOL implantation as the control group，74 cases were treated by non-phacoemulsification cataract surgery as the observation group，the quantitative indicators and complications of two groups were compared.Result：Before discharge and at the end of the follow-up of two groups，the intraocular pressure were lower than that of preoperative，anterior chamber depth and vision were higher than those of preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05），before the operation，before discharge and the final follow-up，the intraocular pressure，anterior chamber depth and vision of two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），the complications between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Non-phacoemulsification cataract surgery and phacoemulsification with IOL implantation have similar curative effect in improving visual acuity，intraocular pressure control and complications，should choose appropriate surgical strategy according to the specific condition.

【Key words】 Senile cataract； Operation； Curative effect observation； Visual recover

First-authors address：Jiuquan Second Peoples Hospital of Gansu Province，Jiuquan 735000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.031

白內(nèi)障是常見致盲性眼病，沒有之一，多見于老年人、眼部創(chuàng)傷患者，老年性白內(nèi)障占80%以上。我國白內(nèi)障現(xiàn)存患者（350～400）萬例，因人口老齡化，老年性白內(nèi)障呈快速上升趨勢，年新增患者（60～80）萬例，成為老年人視力下降、致盲的主要原因，增加了家庭以及社會負(fù)擔(dān)[1]。手術(shù)是治療白內(nèi)障手術(shù)的首選，可供選擇的術(shù)式類型較多，激光手術(shù)適應(yīng)證狹窄，小切口白內(nèi)障術(shù)（Small incision cataract surgery，SICS）是首選，包括手法小切口白內(nèi)障手術(shù)、同軸微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)、雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)等各種類型術(shù)士，適應(yīng)證廣，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。本次研究試以2014年2月-2016年3月醫(yī)院眼外科收治的老年白內(nèi)障患者144例作為研究對象，對比兩種類型手術(shù)治療的近遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年2月-2016年3月醫(yī)院眼外科收治的老年白內(nèi)障患者作為研究對象。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①硬核白內(nèi)障，晶狀體核Ⅲ級及以上，保守治療無效，達到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證，一般狀況較好，可耐受；③單純白內(nèi)障，未合并青光眼，無需采用房角分離術(shù)等其他方法處理；④知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大疾??；②存在手術(shù)禁忌證；③特殊類型白內(nèi)障，無外傷性白內(nèi)障；④其他眼病，如眼內(nèi)異物；⑤未獲得控制的眼內(nèi)高壓，眼部感染；⑥無法獲得隨訪，拒絕參與研究。入選對象144例，采用隨機數(shù)字表法分組。其中選擇超聲乳化晶體植入術(shù)治療患者70例為對照組，其中男40例，女30例；平均年齡（70.4±2.4）歲；患眼位置：左眼35例，右眼35例；合并糖尿病11例，高血壓34例。選擇小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療患者74例為觀察組，其中男41例，女33例；平均年齡（70.4±2.4）歲；患眼位置：左眼36例，右眼38例；合并糖尿病endprint

14例，高血壓33例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均詳細術(shù)前診斷，包括眼底檢查、眼內(nèi)壓檢測、眼超聲等，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，加替沙星等抗生素滴眼液滴眼數(shù)日，眼壓升高者給予β受體阻滯劑等藥物控制，待眼內(nèi)壓控制在正常水平，擇期手術(shù)，若術(shù)前較短時間眼內(nèi)壓上升顯著，則采靜脈滴注甘露醇降壓。術(shù)前1 h散瞳，愛爾卡因表面麻醉或浸潤麻醉下手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.2 手術(shù)

1.2.2.1 觀察組 采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，在上穹隆底部為基底做結(jié)膜瓣，10點方向角膜緣后1～1.5 mm反眉弓切口注入粘彈劑，環(huán)形撕直徑6 mm左右切口牽拉囊瓣，進行水分離，囊袋內(nèi)旋出晶狀體核，使其半脫位于前房，擴大主切口，注入粘彈劑，壓迫虹膜切口下唇，娩出晶狀體核，吸干凈殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入人工晶狀體，置換前房粘彈劑，恢復(fù)前房，確認(rèn)無滲漏，遮眼保障術(shù)眼，術(shù)畢。

1.2.2.2 對照組 采用超聲乳化晶體植入術(shù)治療，角膜緣12點以上做長約3 mm 弧形結(jié)膜切口，逐層分離，暴露虹膜，沿虹膜切口向角膜方向做倒梯形虹膜瓣，在9點處透明角膜邊緣1 mm處做輔助切口，注入少許透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，擴大內(nèi)切口直徑至5.5 mm，進行超聲乳化水分離，20 s，吸取剩余的晶狀體皮質(zhì)，或以注洗針摘除，拋光后囊，超聲乳化碎核，向前房注入粘彈劑，植入人工晶體，調(diào)整固定晶體位置，復(fù)位球結(jié)膜瓣，清理剩余的粘彈劑。

1.2.3 術(shù)后 有選擇性的遮眼或早期開眼，早期嚴(yán)格體位管理、生活管理，預(yù)防眼內(nèi)壓升高，加強飲食管理，預(yù)防便秘，減少對眼部的刺激，禁止洗頭2周，增加蛋白質(zhì)、維生素攝入，禁食海鮮、香菜等食物。藥物滴眼，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，及時擦拭淚液。對于角膜水腫等并發(fā)癥對癥處理，主要藥物為激素類藥物、高滲糖或高滲鹽水、維生素C、非甾體類藥物等，嚴(yán)重者進行手術(shù)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計術(shù)前、出院前、末次隨訪，兩組術(shù)眼眼內(nèi)壓水平、前房深度、視力；兩組患者術(shù)后、末次隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組指標(biāo)改善程度比較 兩組出院前、末次隨訪眼內(nèi)壓均低于術(shù)前，前房深度、視力均高于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前、出院前、末次隨訪眼壓、前房深度、視力比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

本次研究顯示，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)在改善視力、控制眼內(nèi)壓、并發(fā)癥發(fā)生方面相較于超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但也有研究顯示，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后早期眼內(nèi)壓水平更低，這可能與小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)傷更輕，對角膜損傷較輕，有助于減輕炎癥，改善眼內(nèi)血流動力學(xué)、微環(huán)境有關(guān)[3]。一項Meta分析也顯示兩類手術(shù)在第90天裸眼視力>0.5比率、術(shù)后角膜散光、角膜水腫嚴(yán)重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[4]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但也有學(xué)者得出不同的結(jié)論，微創(chuàng)治療的是白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展趨勢，一項系統(tǒng)評價顯示，微切口較切口同軸手術(shù)治療白內(nèi)障的療效更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低[5]。另這可能與近年來圍術(shù)期的管理水平提高有關(guān)，當(dāng)然也可能納入例數(shù)不足有關(guān)。

近年來，角膜損傷檢查技術(shù)有了長足的進步，有報道顯示，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后角膜細胞丟失率更低，對于并發(fā)癥預(yù)防有積極意義[6]。今后可嘗試應(yīng)用新型的檢測技術(shù)，獲得量化指標(biāo)，用于不同手術(shù)角膜損傷對比研究，以分析手術(shù)利弊，指導(dǎo)術(shù)式選擇[7]。單純從微創(chuàng)的角度來看，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)優(yōu)勢更為明顯，角膜創(chuàng)傷越輕，術(shù)后出血角膜水腫、感染風(fēng)險越低。創(chuàng)傷越輕，角膜的屏障功能保留的越好，約有助于微環(huán)境的改善，預(yù)防感染等并發(fā)癥[8]。有報道顯示，非超聲乳化的小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)較超聲乳化更適合過熟期及黑核白內(nèi)障患者，操作時間短、創(chuàng)傷輕、患者恢復(fù)速度快，眼內(nèi)壓作用下切口可自閉，無需縫合，術(shù)后視力恢復(fù)好。而超聲乳化手術(shù)針對Ⅴ級硬核，需要反復(fù)劈核、碎核、娩出，硬核摩擦角膜內(nèi)皮層，導(dǎo)致角膜損傷加重[9]。故若有條件可在術(shù)前進行角膜內(nèi)皮計數(shù)檢測，若計數(shù)偏低，則發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，選擇超聲乳化手術(shù)、切口手術(shù)治療需慎重，避免導(dǎo)致角膜細胞丟失過多，影響療效。

當(dāng)然，需注意手術(shù)并非并發(fā)癥發(fā)生的唯一因素，大量研究顯示，白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與患者個體因素，如合并癥、過度用眼、飲食問題如進食腌菜等容易引起炎癥的食物、結(jié)膜炎病史、糖尿病、結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)陽性、術(shù)后淚膜及淚液分泌異常、術(shù)后遮眼時間等因素有關(guān)[10-11]。單純從微創(chuàng)的角度來看，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)可能更有優(yōu)勢，適合角膜狀態(tài)不佳的患者。眼內(nèi)壓的控制對于青光眼的預(yù)防有重要意義[12]。無論采用何種術(shù)式治療，都需重視術(shù)后并發(fā)癥、合并癥的管理，合理的選擇藥物、再手術(shù)處理[13-15]。

對于白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，尚無成熟的規(guī)范性策略。徐歡歡等[16]一項Meta分析顯示，白內(nèi)障患者術(shù)前結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)陽性率為26.03%，培養(yǎng)所得到的細菌對妥布霉素、外古霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素均敏感，在術(shù)前合理的應(yīng)用抗生素可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。另外一項Meta分析顯示，白內(nèi)障術(shù)后沖洗胡結(jié)膜囊，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，聚維酮碘沖洗效果可能更為理想[RR=0.38，95%CI（0.17，0.83）]，在術(shù)后輔助沖洗治療可能有助于改善預(yù)后，降低感染、角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15-16]。切口滲漏、前房深度縮小與患者病情、手術(shù)操作因素有關(guān)，發(fā)生率較低，需重視提高手術(shù)的操作水平，術(shù)中規(guī)范操作，重視切口的定位，切口滲漏多見于血壓控制不到位導(dǎo)致切口未能自行閉合的對象，重視術(shù)后眼內(nèi)壓的管理，有助于降低滲漏風(fēng)險[3]。對于視力低下，具體原因尚不清楚，可能與原發(fā)病致眼底病變有關(guān)。有報道顯示，白內(nèi)障小切口手術(shù)，術(shù)后視力低下與年齡、合并疾病、合并眼病、術(shù)后并發(fā)癥、白內(nèi)障病情、糖皮質(zhì)激素、切口類型等有關(guān)，角膜特異性炎癥、玻璃體脫出、葡萄膜炎等是導(dǎo)致視力低下的直接原因[17-18]。術(shù)中規(guī)范操作控制損傷，選擇合適的切口糾正預(yù)防散光，術(shù)后加強管理，是降低術(shù)后視力下降的主要方法[19]。一般來說，顳側(cè)白內(nèi)障常規(guī)手術(shù)切口距離角膜的幾何中心越遠，對角膜曲率的影響越小，上方切口張力大，更容易導(dǎo)致切開變形，根據(jù)術(shù)前散光軸位選擇切口位置可以有效降低術(shù)后散光。endprint

綜上所述，小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)與超聲乳化晶體植入術(shù)在改善視力、眼壓控制、并發(fā)癥方面療效相近，應(yīng)根據(jù)具體病情選擇合適的手術(shù)策略，小切口手術(shù)可能更適合角膜丟失風(fēng)險較大、保留率較低的患者。

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（收稿日期：2017-07-14） （本文編輯：程旭然）endprint