超聲測(cè)量下腔靜脈變異度在顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的臨床應(yīng)用分析

葉先欽+許偉珍+莫建偉

【摘要】 目的：探討超聲測(cè)量下腔靜脈變異度在顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2016年4月-2017年3月在ICU住院的顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者60例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組通過超聲測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體管理，對(duì)照組通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。結(jié)果：觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組MODS發(fā)生率、死亡率分別為6.67%、36.67%，均明顯低于對(duì)照組的23.33%、63.33%（P<0.05）；治療7 d后，觀察組PaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組（P<0.05），而BNP水平、乳酸水平、呼吸頻率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療第7天的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理可較準(zhǔn)確判斷患者的容量狀態(tài)，明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲測(cè)量下腔靜脈變異度； 顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征； 液體治療

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of ultrasonography measurement of inferior vena cava variability in fluid management of patients with acute respiratory distress syndrome after craniocerebral operation.Method：60 patients with acute respiratory distress syndrome after craniocerebral operation who were hospitalized in ICU from April 2016 to March 2017 were selected，they were randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group guided the fluid management by ultrasonography to measure the variability of the inferior vena cava.The control group guided the management of the fluid by monitoring the central venous pressure.Result：The time of mechanical ventilation，ICU time and vasoactive drug application time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The incidence of MODS and mortality of the observation group were 6.67% and 36.67%，they were significantly lower than 23.33% and 63.33% of the control group（P<0.05）.The level of BNP，lactate and respiratory rate of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The mean arterial pressure between two groups were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The indexes of treatment for 7 days were compared with those before treatment between two groups，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Ultrasound measurement of inferior vena cava variability to guide postoperative craniotomy with acute respiratory distress syndrome in patients with liquid management can accurately determine the patients' capacity status，significantly improve the patients hemodynamic parameters，has a high clinical value.

【Key words】 Ultrasound measurement of inferior vena cava variability； Craniocerebral surgery combined with acute respiratory distress syndrome； Liquid therapy

First-authors address：Guangdong Provincial Nongken Center Hospital，Zhanjiang 524000，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.011

顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者多數(shù)為危重患者，其病情較復(fù)雜且具有變化性，多數(shù)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)象，不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療將會(huì)導(dǎo)致患者的容量不足或容量過負(fù)荷狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[1]。因此，對(duì)患者的容量狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估及采取有效的液體復(fù)蘇治療十分重要。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的液體正平衡會(huì)加重肺水腫，并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，提高病死率，有效的液體負(fù)平衡治療可明顯縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間與減低病死率[2]。傳統(tǒng)的液體治療方法是采用測(cè)量中心靜脈壓、尿量及血壓等，但該方法具有一定的局限性，故應(yīng)采取更可靠、更敏感的指導(dǎo)治療方法。下腔靜脈是人體中最大的靜脈，收集了下肢、腹部、盆部的靜脈血，下腔靜脈變異度對(duì)診斷急性呼吸窘迫綜合征患者低血容量比傳統(tǒng)參數(shù)更敏感[3]。本研究選取2016年4月-2017年3月在ICU住院的顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者60例，通過超聲測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者液體治療，從而評(píng)估測(cè)量下腔靜脈變異度對(duì)顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征的患者液體治療有無價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月-2017年3月在ICU住院的顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者60例，排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>75歲者；病程<3 d者；原發(fā)心腎功能不全者；妊娠期及哺乳期的婦女；中途放棄治療者。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中男19例，女11例；平均年齡（47.25±12.13）歲；平均體重（66.75±11.28）kg；平均肌酐水平（67.73±15.26）μmol/L；其中12例顱腦損傷，9例腦腫瘤，6例顱腦先天性畸形，3例顱內(nèi)血管性疾病。對(duì)照組中男17例，女13例；平均年齡（48.37±13.24）歲；平均體重（65.28±12.36）kg；平均肌酐水平（66.78±14.27）μmol/L；其中13例顱腦損傷，7例腦腫瘤，8例顱腦先天性畸形，2例顱內(nèi)血管性疾病。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理。于患者的右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置靜脈導(dǎo)管，并使用壓力換能器與監(jiān)護(hù)儀連接，測(cè)量中心靜脈壓[4]。（2）觀察組采用超聲測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體管理。行超聲檢查者應(yīng)具經(jīng)驗(yàn)豐富，并經(jīng)過重癥超聲培訓(xùn)?；颊邞?yīng)取平臥位，并使用GE S6超聲機(jī)進(jìn)行診斷，探頭頻率為1.5～3.6 MHz，在操作前應(yīng)與心電圖連接，并根據(jù)呼吸發(fā)波形來確定吸氣末與呼氣末，并于右側(cè)腹的腋中線經(jīng)肝的縱切面對(duì)下腔靜脈進(jìn)行觀察，以肝靜脈入下腔靜脈的開口處遠(yuǎn)端0.5～1.0 cm作為觀察點(diǎn)，以對(duì)呼氣末與吸氣末的下腔靜脈內(nèi)徑值進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次后取平均值。根據(jù)測(cè)量的下腔靜脈內(nèi)徑值來計(jì)算下腔靜脈的變異度[5]。輸注液體的種類包括林格氏液、羥乙基淀粉，其中部分的患者需輸注血漿、紅細(xì)胞及白蛋白[6]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、BNP水平、乳酸水平，MODS發(fā)生率、死亡率，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及患者平均住ICU時(shí)間[7]。下腔靜脈內(nèi)徑的變異度=（下腔靜脈內(nèi)徑的最大值-最小值）/最大值×100%，其中下腔靜脈內(nèi)徑的變異度為18%表示有容量反應(yīng)性[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的血流動(dòng)力學(xué)與呼吸參數(shù)比較 治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，觀察組的PaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組，而BNP水平、乳酸水平、呼吸頻率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療7 d后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療后的MODS發(fā)生、死亡情況比較 觀察組的MODS發(fā)生率、死亡率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療的相關(guān)時(shí)間比較 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者大多數(shù)為急危重病，其病情較復(fù)雜且不斷變化，并伴不穩(wěn)定隨血流動(dòng)力學(xué)等癥狀，若不采取合理的液體復(fù)蘇將會(huì)導(dǎo)致容量不足及容量超負(fù)荷狀態(tài)[9]。容量過多將會(huì)增加靜水壓，使器官產(chǎn)生水腫，對(duì)器官功能的恢復(fù)造成影響；但容量不足還會(huì)導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，使組織低灌注，最終出現(xiàn)器官功能衰竭[10]。容量復(fù)蘇是顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的主要治療方法，因此，顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療的關(guān)鍵是容量管理，容量管理的核心是評(píng)估容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性[11]。

監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理是一種臨床常用的指導(dǎo)液體管理方法，但是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)液體管理無法準(zhǔn)確反映出患者機(jī)體對(duì)液體容量的反應(yīng)性[12]，而且還會(huì)導(dǎo)致肺水腫與液體不足現(xiàn)象的發(fā)生[13]。因此，采取一種便捷、有效的治療方法對(duì)液體容量評(píng)估十分重要。超聲測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑及變異度能夠?qū)颊叩囊后w容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，下腔靜脈內(nèi)徑變異度是一種反映液體容量反應(yīng)性的重要指標(biāo)，該方法具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性較高且無創(chuàng)等特點(diǎn)[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果說明，超聲測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體管理能夠明顯改善患者的肺部狀況，縮短了機(jī)械通氣、住院時(shí)間及血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間。這可能與采取液體負(fù)平衡能夠降低肺毛細(xì)血管的靜水壓，有效的改善了毛細(xì)血管的通透性，降低滲出量等肺順應(yīng)性改善有關(guān)[15-16]。觀察組的MODS發(fā)生率、死亡率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果提示，下腔靜脈內(nèi)徑變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇能夠降低MODS發(fā)生率與死亡率。endprint

本研究結(jié)果亦顯示，觀察組治療后的PaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組，而BNP水平、乳酸水平、呼吸頻率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療7 d后各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果說明，下腔靜脈內(nèi)徑變異度能夠有效的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。氧合指數(shù)可反映出患者的肺換氣功能，既是診斷指標(biāo)，也是分級(jí)指標(biāo)。BNP水平是隨著疾病的嚴(yán)重程度而改變，這與患者心臟擴(kuò)大及重構(gòu)后降低收縮功能，增強(qiáng)了心室壁的張力，進(jìn)而導(dǎo)致BNP水平不斷升高[17-19]。隨著時(shí)間的變化，乳酸水平呈下降的趨勢(shì)，提示超聲測(cè)量下腔靜脈變異度可指導(dǎo)患者液體管理[20]。由于超聲測(cè)量下腔靜脈變異度指導(dǎo)患者液體管理的敏感性較好，因而能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)顱腦術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征患者的容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施準(zhǔn)確的液體復(fù)蘇，進(jìn)而避免了因過度補(bǔ)液而造成的不良結(jié)果。

綜上所述，超聲測(cè)量下腔靜脈變異度能夠?qū)颊叩娜萘繝顟B(tài)與容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)估，有效的指導(dǎo)液體管理，具有臨床應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2017-08-16） （本文編輯：程旭然）endprint