對(duì)比B超和HRCT在原發(fā)性醛固酮增多癥定位及分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值

廖勇　鄧春穎

【摘要】 目的：對(duì)比原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism，PA）患者腎上腺B超、CT表現(xiàn)和術(shù)后病理，評(píng)價(jià)腎上腺B超和高分辨率CT連續(xù)薄層及對(duì)比劑增強(qiáng)掃描（HRCT+CES）對(duì)PA的定位、分型診斷價(jià)值。方法：回顧、對(duì)比45例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的PA患者的B超和HRCT定位、分型診斷結(jié)果。結(jié)果：45例PA患者中，B超和HRCT顯示腎上腺病變分別為21例（46.7%）和45例（100%），兩種檢查方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=32.73，P=0.000）；在正確診斷腎上腺病變位置方面，B超與術(shù)中所見吻合10例（47.6%），HRCT與術(shù)中所見吻合43例（95.6%），兩種檢查方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=17.88，P=0.000）。HRCT對(duì)于醛固酮瘤（APA）診斷的特異度和靈敏度分別為78.6%和88.2%，正確診斷率為66.8%；對(duì)于特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）診斷的特異度和靈敏度分別為76.5%和71.4%，正確診斷率為47.9%。結(jié)論：B超對(duì)于PA的定位、分型診斷價(jià)值有限，CT對(duì)PA的定位、分型診斷均有重要的臨床意義，尤其是對(duì)于APA的診斷尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性醛固酮增多癥； 分型； HRCT； B超

The Contrastive Application Values of B-mode Ultrasound and HRCT in Location and Typing Diagnosis of Primary Aldosteronism/LIAO Yong，DENG Chun-ying.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：047-050

【Abstract】 Objective：To compare the B-mode ultrasonography（B-us），CT findings and postoperative pathology of patients with primary aldosteronism（PA），and to evaluate the localization and typing diagnosis of PA with adrenal B-us and high resolution CT continuous contrast slice and contrast enhanced scan（HRCT+CES）.Method：The B-us and HRCT findings of diagnosis results of location and typing in 45 cases of surgically and pathologically proved PA patients were analyzed retrospectively.Result：Among the 45 cases of PA，B-us and CT showed adrenal lesions in 21 cases（46.7%） and 45 cases（100%），the difference was statistically significant（ 字2=32.73，P=0.000），in the correct diagnosis of the location of adrenal lesions，B-us was consistent with intraoperative findings in 10 cases（47.6%），and CT was consistent with intraoperative findings in 43 cases（95.6%），the difference was statistically significant（ 字2=17.88，P=0.000），the specificity and sensitivity of HRCT to APA were 78.6% and 88.2% respectively，and correct diagnosis rate was 66.8%，the specificity and sensitivity of IHA diagnosis were 76.5% and 71.4% respectively，and correct diagnosis rate was 47.9%.Conclusion：B-us for the localization of PA，diagnosis and type of limited value，CT localization of PA，clinical diagnosis has important significance，especially for the diagnosis of APA.

【Key words】 Primary aldosteronism； Clinical types； HRCT； B-mode ultrasonography

First-authors address：The Forth Peoples Hospital of Zigong City，Zigong 643000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.014

原發(fā)性醛固酮增多癥（Primary aldosteronism，PA，以下簡(jiǎn)稱原醛）是由腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多而導(dǎo)致的綜合征，1955年由Conn首先報(bào)道，故也稱Conn綜合征[1]。該病是以水鈉潴留及液體容量擴(kuò)增而引起高血壓、低血鉀為主要特征的一組臨床癥候群，血醛固酮水平升高，腎素-血管緊張素系統(tǒng)被抑制[2-6]。多數(shù)PA患者的腎上腺病變?yōu)槿┕掏觯ˋPA）或特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA），2016年《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》里指出APA和IHA分別占35%和60%[7]。少數(shù)患者亦可表現(xiàn)為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（UAH）、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）、異位醛固酮分泌瘤或癌、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌[2]。由于不同亞型的PA治療方案不同，單側(cè)腎上腺病變者（如APA或UAH）首選腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后患者可痊愈或減少降壓藥物的劑量；雙側(cè)腎上腺病變者（如IHA）則手術(shù)治療無(wú)效，主要采用藥物治療[2]。故PA的分型診斷至關(guān)重要。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的PA患者45例的檢查資料，將術(shù)后病理與術(shù)前B超、腎上腺多層高分辨CT（HRCT）結(jié)果進(jìn)行對(duì)比、分析，評(píng)價(jià)B超和HRCT在PA定位、分型診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年9月-2016年8月本院經(jīng)手術(shù)探查的臨床診斷為PA患者45例的臨床資料?；颊呔锌ㄍ衅绽囼?yàn)及鹽水負(fù)荷試驗(yàn)，并有至少一項(xiàng)確診試驗(yàn)支持PA的定性診斷。患者均安排實(shí)施腎上腺B超和高分辨率CT連續(xù)薄層及對(duì)比劑增強(qiáng)掃描（HRCT+CES）。經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診后，患者均行腹腔鏡下手術(shù)探查，切除病變組織均送病理學(xué)檢查以明確性質(zhì)。其中男27例，女18例，年齡30～65歲，中位年齡50歲。臨床表現(xiàn)：高血壓45例、夜尿多44例、四肢乏力33例，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：血鉀降低39例、尿鉀增多40例、血醛固酮升高44例、腎素活性降低43例。

1.2 研究方法 分別請(qǐng)2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)以上45例患者的CT圖像進(jìn)行回顧性閱片及分析（該2名放射科醫(yī)師對(duì)手術(shù)病理結(jié)果不知曉），記錄腎上腺病變的大小、位置、形態(tài)、密度、增強(qiáng)前后密度變化及非病變腎上腺大小并做出影像學(xué)診斷（包括PA的分型診斷并確認(rèn)2名放射科醫(yī)師的最終意見的一致性）。將其與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腎上腺病變大小以及術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比，進(jìn)行分類及數(shù)據(jù)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 用靈敏度、特異度、約登指數(shù)（正確診斷率）等指標(biāo)評(píng)價(jià)B超、HRCT對(duì)PA定位、分型診斷的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者均行B超和HRCT檢查，顯示腎上腺病變分別為21例和45例，兩種檢查方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=32.73，P=0.000），見表1。其中HRCT表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺側(cè)肢輕微增厚19例；單側(cè)微腺瘤直徑≤1 cm 6例；單側(cè)大腺瘤直徑>1 cm 15例；雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤或兩者并存5例。術(shù)前和術(shù)中顯示腎上腺病變位置（內(nèi)側(cè)肢、外側(cè)肢）一致情況為：B超檢查與術(shù)中所見吻合10例，HRCT檢查與術(shù)中所見吻合43例，兩種檢查方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=17.88，P=0.000），見表2。術(shù)前HRCT診斷APA 21例，術(shù)后病理證實(shí)為17例（左側(cè)11例，右側(cè)6例，其中術(shù)前CT診斷為IHA 2例）；術(shù)前HRCT診斷IHA 24例，術(shù)后病理證實(shí)為28例（左側(cè)20例，右側(cè)8例，其中術(shù)前HRCT診斷為APA 4例）。對(duì)本文納入的患者資料進(jìn)一步分析，HRCT對(duì)APA診斷的特異度和靈敏度分別為78.6%和88.2%，正確診斷率為66.8%，見表3；HRCT對(duì)IHA診斷的特異度和靈敏度分別為76.5%和71.4%，正確診斷率為47.9%，見表4。

3 討論

原發(fā)性醛固酮增多癥是繼發(fā)性高血壓最常見的病因，其臨床表現(xiàn)以高血壓、低血鉀為主，常合并不同程度的心血管、腎臟并發(fā)癥。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心于2010年的最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成年人中高血壓患病率高達(dá)33.5%，估計(jì)患病人數(shù)達(dá)3.3億，而原醛作為繼發(fā)性高血壓最常見的病因，據(jù)估計(jì)，占高血壓患者的4.8%～10%[3-4，6]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)患者預(yù)后具有很大幫助。其治療方案的選擇主要與臨床分型有關(guān)。單側(cè)腎上腺病變者（如APA或UAH）首選腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后患者可痊愈或減少降壓藥物的劑量；雙側(cè)腎上腺病變者（如IHA）則手術(shù)治療無(wú)效，主要采用藥物治療。為提高診斷水平，盡可能避免漏診與過(guò)度治療，影像學(xué)檢查至關(guān)重要。因MRI的空間分辨率低于CT，特異性差，易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，且價(jià)格貴，臨床上僅用于不能耐受含碘對(duì)比劑的患者或需確診有無(wú)出血時(shí)，應(yīng)用價(jià)值有限，故此不再贅述。

本研究結(jié)果顯示，CT對(duì)PA患者腎上腺病變檢出率可達(dá)100%，明顯高于B超的46.7%（ 字2=32.73，P=0.000），且定位的準(zhǔn)確性相比B超亦具有顯著優(yōu)勢(shì)。由于B超價(jià)格低、檢查方便、無(wú)輻射、無(wú)需對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床上受到了廣泛應(yīng)用，但其病變檢出率相對(duì)于CT較差，故在臨床中多用于常規(guī)檢查，在腎上腺意外瘤的篩查中意義更為重要。

腎上腺多層高分辨CT（HRCT）增強(qiáng)掃描是PA診斷中必不可少的檢查（排除醛固酮癌），其具有不可替代的診斷價(jià)值。CT作為臨床應(yīng)用最廣泛的PA分型診斷手段，其優(yōu)勢(shì)包括價(jià)格低廉、檢查方便、快捷，且其結(jié)果較為客觀、人為偏倚小，大部分影像專業(yè)醫(yī)師及臨床醫(yī)生均具有一定的圖像分析能力。CT對(duì)PA分型診斷的靈敏度和特異度的不同報(bào)道多有差別，本研究結(jié)果顯示，CT對(duì)于APA診斷的特異度和靈敏度分別為78.6%和88.2%，正確診斷率為66.8%；對(duì)于IHA診斷的特異度和靈敏度分別為76.5%和71.4%，正確診斷率為47.9%。有研究顯示CT檢測(cè)單側(cè)腎上腺優(yōu)勢(shì)分泌的特異度和靈敏度分別是75%和78%，當(dāng)平均側(cè)肢厚度>3 mm時(shí)診斷IHA的靈敏度可高達(dá)100%，且CT對(duì)診斷PA的準(zhǔn)確率和年齡有關(guān)，對(duì)年齡<30歲的患者尤其具有指導(dǎo)治療意義[6，8-9]。APA在CT上多表現(xiàn)為低密度小結(jié)節(jié)（直徑≤2 cm，直徑>2 cm者少見，直徑>4 cm者罕見），通常為單側(cè)，圓形或橢圓形，邊界清楚，可位于腎上腺的任何部位，平掃示腫塊密度均勻，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。典型病例腫瘤邊緣呈薄紙樣環(huán)狀增強(qiáng)或與腎上腺相連處弧線狀強(qiáng)化，而中央往往仍為低密度[5，8]，本研究5例（23.8%）APA患者CT可見此典型強(qiáng)化。本研究中有2例APA患者CT表現(xiàn)僅見單側(cè)腎上腺增粗，術(shù)中分別顯示為直徑8 mm、16 mm腎上腺結(jié)節(jié)。IHA的CT表現(xiàn)較為多樣，主要包括：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?，程度不一，肢體較粗，邊緣圓鈍，密度不均，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；單側(cè)腎上腺孤立性結(jié)節(jié)，直徑0.5～1.5 cm，密度多均勻，類似正常腎上腺或稍低，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)，部分可見多個(gè)結(jié)節(jié)，直徑3～16 mm，平掃密度多均勻，類似正常腎上腺密度或稍低密度，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化；少部分IHA患者CT表現(xiàn)可正?；騼H腎上腺密度改變[5，7-8]，本文納入研究對(duì)象未見該種CT表現(xiàn)。無(wú)論是APA還是IHA，腺瘤以外的同側(cè)及對(duì)側(cè)腎上腺均無(wú)萎縮，此點(diǎn)可與庫(kù)欣綜合征相鑒別[10-14]。分泌醛固酮的腎上腺癌一般直徑>4 cm，但也偶見較小的直徑[6，15-19]，此時(shí)需與APA鑒別。醛固酮癌的腫塊CT表現(xiàn)常不規(guī)則，密度不均，邊界不清，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，病變可累及鄰近臟器組織[8]，患者可合并惡性腫瘤相關(guān)全身表現(xiàn)。endprint

雖然HRCT較傳統(tǒng)CT掃描分辨率有很大提高，但陰性的CT檢查結(jié)果并不能完全除外能夠手術(shù)治愈的原醛患者，陽(yáng)性的CT結(jié)果也不一定都具備手術(shù)指征。一項(xiàng)納入203例患者的研究顯示，CT對(duì)于PA的正確診斷率僅有53%，其中有22%的PA患者具備手術(shù)指針卻被CT誤判而未手術(shù)，更有25%的患者接受了不必要的手術(shù)[14]。因此，CT在PA的分型上仍有一定的局限性。當(dāng)病變不典型時(shí)，CT可將IHA誤判為APA或?qū)⒔Y(jié)節(jié)較小的APA誤判為IHA，并難以鑒別結(jié)節(jié)的功能性。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，PA患者CT與腎上腺靜脈采血（Adrenal gland vein sampling，AVS）的一致率僅為54%，個(gè)別報(bào)道稍高。對(duì)于癥狀體征明顯但CT未發(fā)現(xiàn)明顯病變或不能區(qū)分無(wú)功能瘤和醛固酮瘤時(shí)，AVS是最為可靠的檢查手段。AVS目前已被公認(rèn)為PA分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確率和特異度均大于90%[6，10，16，18]。但該檢查方法為有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，并和操作者技術(shù)水平有很大關(guān)系。

綜上所述，B超對(duì)于PA的定位、分型診斷價(jià)值有限，CT對(duì)PA的定位、分型診斷均有重要的臨床意義，尤其是對(duì)于APA的診斷尤為重要。

參考文獻(xiàn)

[1]楊清波，翟哲民.腎上腺影像學(xué)檢查對(duì)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（11）：2038-2040.

[2] Layden B T，Hahr A J，Elaraj D M.Primary hyperaldosteronism：challenges in subtype classification[J].BMC Res Notes，2012，5：602.

[3]李鎰沖，王麗敏，姜勇，等.2010年中國(guó)成年人高血壓患病情況[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46（5）：409-413.

[4] Rossi G P，Bernini G，Caliumi C，et al.A prospective study of the prevalence of primary hyperaldosteronism in 1125 hypertensive patients[J].J Am Coll Cardiol，2006，48（11）：2293-2300.

[5]方文強(qiáng).原發(fā)性醛固酮增多癥的影像學(xué)診斷[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（1）：22-23.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組.原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（3）：188-195.

[7]宋琦，杜聯(lián)軍，張歡，等.多層CT診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的評(píng)價(jià)[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2010，9（4）：351-354.

[8] Lingam R K，Sohaib S A，Vlahos I，et al.CT of primary hyperaldosteronism （Conn's Syndrome）：the value of measuring the adrenal gland[J].AJR Am J Roentgenol，2003，181（3）：843-849.

[9] Mulatero P，Bertello C，Rossato D，et al.Roles of clinical criteria，computed tomography scan，and adrenal vein sampling in differential diagnosis of primary aldosteronism subtypes[J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93（4）：1366-1371.

[10]李平，沈山梅，張雪斌，等.腎上腺靜脈采血在影像學(xué)檢查無(wú)法確定分型的原發(fā)性醛固酮增多癥病因診斷中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：842-844.

[11] Rossi G P，Barisa M，Allolio B，et al.The Adrenal Vein Sampling International Study（AVIS） for identifying the major subtypes of primary aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（5）：1606-1614.

[12] Rossi G P，Seccia T M，Pessina A C.Primary aldosteronism：Part Ⅱ：subtype differentiation and treatment[J].J Nephrol，2008，21（4）：455-462.

[13] Young W F，Stanson A W，Thompson G B，et al.Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism[J].Surgery，2004，136（6）：1227-1235.

[14] Zhu L，Zhang Y，Zhang H，et al.Comparison between adrenal venous sampling and computed tomography in the diagnosis of primary aldosteronism and in the guidance of adrenalectomy[J].Medicine，2016，95（39）：e4986.

[15]何小群，楊珊，吳玨蒞，等.預(yù)測(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥術(shù)后血壓的轉(zhuǎn)歸：Fisher判別模型[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（42）：3379-3383.

[16]王楠，田剛.原發(fā)性醛固酮增多癥90例患者的臨床分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（10）：803-806.

[17]龐堅(jiān)信，何海青，樊樹峰.MSCT薄層掃描對(duì)原發(fā)性醛固酮腺瘤的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（5）：758-760.

[18]火睿，徐惟捷，杜婷婷，等.經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性醛固酮增多癥102例臨床分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（4）：571-575.

[19]鄧西元，范存雷，宋曉東.CT對(duì)原發(fā)醛固酮增多癥亞型的診斷價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014，28（12）：1229-1230，1233.

（收稿日期：2017-06-19） （本文編輯：董悅）endprint