經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)35例臨床分析

李春平　韓濤

【摘要】 目的：探討經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)在臨床的應(yīng)用價(jià)值。方法：入選從2014年9月-2016年4月在筆者所在醫(yī)院收治的單純房間隔缺損患者35例，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖全程引導(dǎo)下，在局麻下經(jīng)股靜脈穿刺行房間隔缺損封堵術(shù)，實(shí)時(shí)評(píng)估封堵效果。術(shù)后3 d及術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查心臟彩超。結(jié)果：35例均封堵成功，均未出現(xiàn)瓣膜損傷、封堵器脫落、心包積液等并發(fā)癥，2例在3 d后復(fù)查出現(xiàn)少量殘余分流，約1 mm，3個(gè)月后復(fù)查無(wú)殘余分流，其余患者均無(wú)殘余分流。結(jié)論：經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房缺封堵術(shù)，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、安全、恢復(fù)快，在臨床有廣泛應(yīng)用價(jià)值及前景。

【關(guān)鍵詞】 房間隔缺損； 超聲心動(dòng)圖； 經(jīng)皮封堵

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）26-0020-02

Clinical Analysis of Percutaneous Closure Atrial Septal Defects Guided by Thoracic Echocardiography for 35 Cases/LI Chun-ping，HAN Tao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：20-21

【Abstract】 Objective：To explore the 7clinical application prospect of percutaneous closure atrial septal defects guided by thoracic echocardiography.Method：From September 2014 to April 2016，35 inpatients who were pure atrial septal defects were selected，under local anesthesia via femoral vein puncture closure atrial septal defects guided by thoracic echocardiography，real-time evaluatie plugging result.The patients underwent follow-up echocardiography at 3 days，3 months，6 months，12 months after surgery.Result：Occluder were successfully implanted in 35 patients，there were no serious complications such as valvular injury，pericardial effusion，occluder off，two patients had a little residual shunt in 3 days after surgery，residual shunt disapper after 3 months underwent follow-up echocardiography，the rest of the patients didnt appear residual shunt.Conclusion：Percutaneous closure atrial septal defects guided by thoracic echocardiography has superiority such as simplicity of operator，shorter operator time，less-injury，safety，fast recovery，the surgery has a broad clinic prospects.

【Key words】 Atrial septal defect； Thoracic echocardiography； Percutaneous closure

First-authors address：Fujian Province Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

房間隔缺損（ASD）（繼發(fā)孔型）即房間隔發(fā)育不良造成左右心房之間異常交通的一種先天性心臟畸形。繼發(fā)孔型ASD是最為簡(jiǎn)單的一種心內(nèi)畸形，在所有先天性心臟病中其發(fā)病率為10%～20%。女性多于男性，比例為2∶1[1]。目前主要治療方法有體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下行ASD修補(bǔ)術(shù)[2]、內(nèi)科X線下經(jīng)皮導(dǎo)管介入ASD封堵術(shù)[3]、外科食管超聲（transeophageal echocardiography，TEE）引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖在經(jīng)皮導(dǎo)管ASD封堵器堵閉術(shù)的所有步驟中都扮演著不可或缺的角色[4]。通過本文研究，探討該手術(shù)方式臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選從2014年9月-2016年4月在筆者所在醫(yī)院收治的單純房間隔缺損患者35例，在經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵，男12例，女23例，年齡22～66歲，中位年齡48.3歲，體重（56.4±7.8）kg，房間隔缺損（ASD）大小（18.83±6.56）mm。

入選標(biāo)準(zhǔn)：直徑≥5 mm且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑大于所選封堵傘左房側(cè)的直徑。均未合并其他心內(nèi)畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD，心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流等。術(shù)前常規(guī)心臟檢查，測(cè)量房缺大小、位置、數(shù)量、與周圍結(jié)果關(guān)系。endprint

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，碘伏消毒腹股溝區(qū)，鋪巾，右側(cè)股靜脈穿刺成功后，置入5F鞘，全身肝素化（1 mg/kg），送入泥鰍導(dǎo)絲，全程在經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下，導(dǎo)絲順利通過下腔靜脈、右房、房間隔，到達(dá)左房，導(dǎo)入5F導(dǎo)管至左房，交換超硬導(dǎo)絲送至左房?jī)?nèi)，選擇合適大?。ǚ咳弊畲髲?4 mm）的房間隔缺損封堵器（微創(chuàng)科威），沿超硬導(dǎo)絲順利送入左房?jī)?nèi)，在超聲引導(dǎo)下，釋放封堵器左房面，回撤輸送鞘，感阻力后釋放封堵器右房面，前后推送封堵器，使之與房間隔貼合，超聲證實(shí)封堵器位置良好，無(wú)明顯殘余分流，二尖瓣、主動(dòng)脈、三尖瓣、冠狀靜脈竇等無(wú)受影響，釋放封堵器，撤除輸送系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)壓迫止血。術(shù)后口服拜阿司匹林，成人100 mg/d，服用6個(gè)月。

1.3 隨訪

術(shù)后3 d及術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查心臟彩超。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料用（x±s）表示。

2 結(jié)果

35例（100%）均封堵成功，術(shù)后3 d復(fù)查無(wú)封堵器脫落情況，2例（5.6%）出現(xiàn)少量殘余分流（約1 mm），3個(gè)月后復(fù)查無(wú)明顯分流，其余患者術(shù)后3、6、12個(gè)月分別復(fù)查心臟超聲，房間隔封堵器位置良好，無(wú)殘余分流、房室瓣反流、感染性心內(nèi)膜炎、心包積液、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。35例患者平均手術(shù)時(shí)間為（35.0±6.7）min，平均住院天數(shù)為（4.6±0.6）d。

3 討論

目前房間隔缺損手術(shù)方式多，經(jīng)典的手法方式是體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，由于該手術(shù)方式時(shí)間長(zhǎng)，開胸創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，尚不能滿足微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的需求。自King等于1976年介紹X線下采用封堵器閉合ASD的方法并成功應(yīng)用于臨床以來(lái)，由于無(wú)手術(shù)切口和無(wú)體外循環(huán)損傷等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)皮介入封堵術(shù)已成為繼發(fā)孔ASD的重要治療方式[5-9]，經(jīng)典X線下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)是創(chuàng)傷小且美觀的ASD的治療方法[10-11]，但存在X線放射性損傷[12]，尤其是兒童患者，手術(shù)者有穿鉛衣防護(hù)。近年來(lái)開展起來(lái)的經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下（TEE）房間隔缺損封堵術(shù)，該手術(shù)方式超聲圖像更清晰（相對(duì)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖），但其需要全身麻醉，食道超聲有可能損傷食管，造成食道出血、狹窄等并發(fā)癥。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖無(wú)需全身麻醉，無(wú)需食管插管，局麻下手術(shù)，完全無(wú)創(chuàng)。對(duì)于大部分患者，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖能夠全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)封堵器在心房?jī)?nèi)釋放的全過程，觀察封堵器位置是否合適、釋放是否充分、是否有殘余分流、房室瓣是否受影響等所有信息。如患者肺氣腫、桶狀胸等問題，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聲像較經(jīng)食道超聲差，對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)、缺損大小、房缺邊緣大小數(shù)據(jù)采集較差，故此時(shí)需改為經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下或者X線透視下行房間隔缺損封堵術(shù)。本組病例尚無(wú)改為經(jīng)食道超聲封堵。在本組病例中，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，平均住院日較開胸手術(shù)患者明顯短，患者更愿意接受此種手術(shù)方式，相對(duì)于X線引導(dǎo)和經(jīng)食管超聲引導(dǎo)房缺封堵術(shù)，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房缺封堵術(shù)適應(yīng)證范圍小。適應(yīng)證包括：直徑≥5 mm且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑大于所選封堵傘左房側(cè)的直徑。手術(shù)的成功還有技術(shù)熟練的超聲科醫(yī)生有密切關(guān)系，外科醫(yī)師需與超聲科醫(yī)師密切配合。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全等優(yōu)點(diǎn)，便于推廣，可行性強(qiáng)，是目前創(chuàng)傷最小的ASD治療手段，對(duì)于特定適應(yīng)證的ASD患者是非常理想的選擇。

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（收稿日期：2017-05-11）endprint