老年股骨頸骨折患者外科治療的研究進(jìn)展

潘小明　劉春艷

摘要：股骨頸骨折在老年患者的臨床中較為常見(jiàn)，多予以外科治療方法，保守療法一般用于不能接受手術(shù)治療或者不同意進(jìn)行手術(shù)治療的患者。手術(shù)治療股骨頸骨折對(duì)于患者的治愈效果也較好，并且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也更低，能夠提高老年人的生存質(zhì)量，近年來(lái)相關(guān)研究頗多。筆者對(duì)相關(guān)研究資料進(jìn)行總結(jié)分析，進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：老年；股骨頸骨折；外科治療

中圖分類號(hào)：R687 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0023-03

股骨頸骨折是一種老年人中常見(jiàn)的疾病，老年股骨頸骨折的發(fā)生率在整個(gè)髖部骨折中大約占據(jù)54%[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，老年股骨頸骨折的治療也在不斷的完善與進(jìn)步，筆者通過(guò)總結(jié)近年來(lái)關(guān)于老年股骨頸骨折的文獻(xiàn)資料，對(duì)老年股骨頸骨折的外科治療方法進(jìn)行綜述。

1 老年股骨頸骨折的特點(diǎn)分析

股骨頸骨折是當(dāng)下醫(yī)療中較為常見(jiàn)的老年性疾病，從生物力學(xué)角度來(lái)看，其主要具備下述幾個(gè)特點(diǎn)，首先，老人隨著年齡增大，骨質(zhì)就會(huì)逐漸退變，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的癥狀，這就會(huì)使得張力骨小梁以及壓力骨小梁減少，從而容易引發(fā)骨折等情況。其次，老年的Ward三角區(qū)大多僅有脂肪進(jìn)行填充，使得該區(qū)域變得更加脆弱，容易出現(xiàn)問(wèn)題。此外，老年的髖周肌群隨著骨質(zhì)的退變，逐漸開(kāi)始進(jìn)行退變，就容易出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，也就無(wú)法有效的抵消髖骨的有害應(yīng)力[2]。最后就是從微觀上來(lái)觀察特點(diǎn)，饒漢榮[3]等對(duì)老年骨質(zhì)進(jìn)行了電鏡研究，結(jié)果顯示股骨上段的骨小梁以及周圍相關(guān)的軟骨組織會(huì)形成許多個(gè)特殊的拱形結(jié)構(gòu)，這些軟組織結(jié)構(gòu)能夠?qū)晒穷^頸部吸收震蕩的情況下進(jìn)行緩沖，從而降低機(jī)體骨折發(fā)生的情況。但在老年人中，由于年齡引發(fā)的骨質(zhì)疏松就會(huì)造成骨小梁減少或者是骨小梁之間的間距增加，在這種情況下，老年人的軟骨組織承擔(dān)振蕩的能力就會(huì)減弱，相應(yīng)的股骨頸交界的結(jié)構(gòu)也處于松散狀態(tài)，就容易出現(xiàn)股骨頸骨折現(xiàn)象。據(jù)黃海艷[4]研究顯示，在老年人股骨頸骨折治療的觀察中發(fā)現(xiàn)這些患者大多都會(huì)伴有一些內(nèi)科疾病，例如泌尿系統(tǒng)疾病、褥瘡、血栓等并發(fā)癥。所以必須要進(jìn)行內(nèi)部固定手術(shù)治療，該治療的目的不僅是為了更好的維持骨折端的更好的接觸，還是保障軸向壓力，消除剪力的重要手段。將其進(jìn)行內(nèi)固定后只要將骨界面的壓應(yīng)力傳導(dǎo)保障在一定的范圍內(nèi)，骨骼就可以通過(guò)自身的功能適應(yīng)情況進(jìn)行改建、重建，最終使得骨骼結(jié)構(gòu)能夠滿足人體附中的整體需求。

2 老年股骨頸骨折非手術(shù)治療

老年股骨頸骨折的患者，如果骨折未出現(xiàn)位移或者相對(duì)穩(wěn)定，就不采取手術(shù)治療的方法進(jìn)行治療，一般采用保守式治療[5]。另外，對(duì)于身體狀況不符合手術(shù)情況的老年人，比如同時(shí)在患有冠心病、高血壓等慢性病的患者，或者部分不愿意進(jìn)行手術(shù)的患者，都應(yīng)采取非手術(shù)的保守治療方法[6]。非手術(shù)治療方式主要包括牽引治療、中藥治療兩種。

牽引治療，為保守治療的首選方法，即對(duì)患肢做好骨牽引或者皮牽引，給患肢創(chuàng)傷“丁字鞋”，在進(jìn)行牽引時(shí)一定要注意患肢與床要行成20 °～30 °的夾角，牽引物的重量一定在保持在患者體重的5%～7%[7]。在牽引治療2～3 d之后，床旁X光檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意斷面不能太過(guò)分開(kāi)，應(yīng)至少達(dá)到70%的對(duì)位，在患肢能夠抬離床時(shí)就可將牽引去除了，一般在患肢牽引治療2個(gè)月左右，這時(shí)可以對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重式的康復(fù)訓(xùn)練[8]。

中藥治療，為常規(guī)非手術(shù)治療方法。中醫(yī)中強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，因此，對(duì)于老年股骨頸骨折患者也應(yīng)依照病情的發(fā)展進(jìn)行治療[9]。骨折后2 w內(nèi)，可以根據(jù)患者的實(shí)時(shí)病情采用不同劑量的桃紅四物湯進(jìn)行治療，以達(dá)到活血化瘀以及消腫止痛的目的。骨折后2～4 w時(shí)可以根據(jù)患者的實(shí)時(shí)病情采用不同劑量的巴厘散進(jìn)行治療，促進(jìn)骨骼愈合。骨折后4～16 w可以根據(jù)患者的實(shí)時(shí)病情采用不同劑量的八珍湯進(jìn)行治療，補(bǔ)充患者的氣血，使患者筋骨恢復(fù)更快。經(jīng)研究表明，中醫(yī)治療安全性更高并且花費(fèi)較少效果顯著。

綜上所述，非手術(shù)治療方式在老年股骨頸骨折患者的治療中應(yīng)用較少，一般只有在特殊情況下應(yīng)用。

3 老年股骨頸骨折外科手術(shù)治療研究進(jìn)展

外科手術(shù)為老年股骨頸骨折的常規(guī)治療方法，能夠直接有效的糾正骨折，消除病灶，達(dá)到良好的治療效果，得到一致肯定。外科手術(shù)治療方法有很多，近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)不斷更新，手術(shù)方法也不斷進(jìn)步發(fā)展。老年股骨頸骨折外科手術(shù)治療方法包括內(nèi)固定治療、假體置換術(shù)治療、骨瓣移植治療三種方式，以下對(duì)相關(guān)研究進(jìn)展做細(xì)致闡述。

3.1內(nèi)固定治療

內(nèi)固定的由于使用固定的釘種類不同也就分為了多種，較為常見(jiàn)的有下述四種。

3.1.1單釘類 其中典型的代表為三翼釘，其也是最早期股骨頸骨折固定的方法之一，該方法實(shí)施相對(duì)較為簡(jiǎn)單且在時(shí)間上也較短，這就極大的縮短了患者的住院時(shí)間，降低了并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。但其也有著極大的弊端，最典型的就是三翼釘?shù)目箯垺⒖箟簭?qiáng)度以及旋轉(zhuǎn)的性能相對(duì)較差，而且三翼釘對(duì)斷端的加壓作用很差，很容易就會(huì)出現(xiàn)斷端的分離情況，這就使得接骨的持久性較差，而且三翼釘?shù)捏w積相對(duì)較大，容易對(duì)股骨頭頸部的血運(yùn)造成極大的破壞，這就容易引發(fā)一系列的脫鈣、滑脫等問(wèn)題。在當(dāng)下的醫(yī)療中，該固定方式基本上很少應(yīng)用。王衛(wèi)友[10]依據(jù)生物力學(xué)等對(duì)該固定方式進(jìn)行了改進(jìn)，而且將其應(yīng)用與股骨頸骨折的實(shí)踐中，但最終結(jié)果仍不理想。

3.1.2鉤釘類 該固定方式的應(yīng)用主要目的就是為了避免傳統(tǒng)的三翼釘滑脫問(wèn)題。其能夠通過(guò)鉤釘很好的對(duì)股骨頸骨折部位進(jìn)行固定。周瑞卿[11]通過(guò)研究得出如下結(jié)論，應(yīng)用鉤釘進(jìn)行固定股骨頸骨折，經(jīng)過(guò)后期2年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較好，且并不需要進(jìn)行二次手術(shù)，數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)該方式治療的患者治愈率高達(dá)77%。但是有一部分患者出現(xiàn)了股骨頭壞死以及傷口不愈合等情況，隨著醫(yī)療發(fā)展，該固定方式也逐漸淡出視線。

3.1.3滑動(dòng)釘板類 該類固定方式是在上世紀(jì)50年代左右設(shè)計(jì)，并逐漸的被應(yīng)用與骨折患者的內(nèi)部固定方面。該類內(nèi)固定是由固定釘以及套筒聯(lián)合而成，固定釘主要有髖螺釘、PUSH釘?shù)?。這些釘能夠于內(nèi)部固定的套筒進(jìn)行滑動(dòng)，以此來(lái)保障二者之間的緊密連接，通過(guò)該方式進(jìn)行固定不僅能夠有效的促進(jìn)骨折愈合，還可以保持較為長(zhǎng)久的治療效果。陳彥均[12]等人以242例老年單側(cè)記性股骨頸患者進(jìn)行了研究觀察，經(jīng)過(guò)后期隨訪發(fā)現(xiàn)，通過(guò)髖螺釘進(jìn)行內(nèi)固定處理的患者，僅有5例患者出現(xiàn)了骨折不愈合情況，2例患者出現(xiàn)斷釘，其余者均有著愈合良好。愈合率高達(dá)98%左右。隨后，田春輝[13]也以114例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，經(jīng)后期隨訪觀察，患者的治愈率高達(dá)99%。且并無(wú)股骨頭壞死的情況出現(xiàn)，這就表明了通過(guò)滑動(dòng)釘板方式進(jìn)行固定有著極高的治愈效果。endprint

3.1.4可吸收內(nèi)固定 這是近年來(lái)醫(yī)療器械逐漸發(fā)展衍生的產(chǎn)品。李偉龍[14]將該種固定方式應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者治療中，結(jié)論顯示其具備下述幾個(gè)特點(diǎn)。①該方式采用的固定釘均為可吸收的，這就能夠避免對(duì)患者進(jìn)行2次手術(shù)，極大的預(yù)防了感染情況的出現(xiàn)。②通過(guò)該方式治療的患者能夠很好緩解骨質(zhì)輸送情況出現(xiàn)。③可吸收產(chǎn)品與傳統(tǒng)固定方式不同，傳統(tǒng)方式采用的釘大多為金屬，不可避免的會(huì)對(duì)患者造成一定的影響，例如影響患者愈合等。而采用可吸收固定就能夠避免該問(wèn)題。④采取該固定方式后，患者骨折的愈合情況較好，且采用無(wú)菌包裝，保證無(wú)菌操作。這就會(huì)對(duì)手術(shù)帶來(lái)極大的便利。王浩[15]依據(jù)對(duì)此展開(kāi)研究，將自身增強(qiáng)型聚丙交酯拉力螺釘（SR-PLLA）應(yīng)用到了股骨頸骨折患者的治療中，通過(guò)與傳統(tǒng)的滑動(dòng)釘板類進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示無(wú)論是在治療效果上，還是后期患者的恢復(fù)情況方面，可吸收固定方式均要優(yōu)于活動(dòng)釘板類固定。這也是現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)療中應(yīng)用較為廣泛的方式。

3.2假體置換術(shù)治療

人工假體置換術(shù)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，正在不斷的完善并發(fā)展，人工假體置換術(shù)能夠有效的解決傳統(tǒng)的治療方法中，容易出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗、骨折愈合失敗以及股骨頭壞死等情況。在醫(yī)生與患者間都取得非常良好的評(píng)價(jià)，在對(duì)老年股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，都會(huì)將人體假體置換術(shù)作為首選。老年人因?yàn)槟挲g問(wèn)題，一般都存在骨質(zhì)疏松，采取復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療有效率較低，因此，對(duì)于能夠采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療的老年患者應(yīng)采用人工髖關(guān)節(jié)置換的方法，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換后能夠盡早的下床活動(dòng)，并降低并發(fā)癥的可能性，使患者的生活質(zhì)量能夠得到提高[16]。

人工假體置換術(shù)可分為半髖關(guān)節(jié)置換以及全髖關(guān)節(jié)置換兩種，并且置換材料還分水泥型以及生物型兩種。對(duì)老年股骨頸骨折患者常使用的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。很多專家學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于比如老年癡呆癥患者等神經(jīng)功能存在缺陷的患者或者行走功能較為不穩(wěn)定的患者，采用雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，治療效果較為合適。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比單純的雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果更好，但是對(duì)于患者自身的身體素質(zhì)要求更高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)口相對(duì)較大，所花費(fèi)的手術(shù)費(fèi)用也較高，對(duì)于身體素質(zhì)較好，年紀(jì)較低，預(yù)計(jì)剩余壽命較多的患者，可以實(shí)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行股骨頸骨折的治療。對(duì)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行選擇的應(yīng)以患者實(shí)際的身體情況為標(biāo)準(zhǔn)。

骨水泥型假體與生物型假體相比，對(duì)于患者置換后的關(guān)節(jié)功能的差異并不顯著，但是老年患者的年紀(jì)較大，身體素質(zhì)相對(duì)較差，并且大部分老年人都存在骨質(zhì)疏松的情況，骨水泥形假體置換術(shù)對(duì)于此類患者較為適合，但是骨水泥型假體置換術(shù)，在手術(shù)的過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)，血壓降低，心率緩慢等情況，嚴(yán)重的甚至?xí)霈F(xiàn)心率驟停，因此在進(jìn)行骨水泥性假體置換術(shù)時(shí)，對(duì)于上述可能出現(xiàn)的狀況，應(yīng)進(jìn)行提前的準(zhǔn)備[17]。生物形假體與骨水泥性假體不同，在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中不存在化學(xué)物質(zhì)，因此大幅度降低誘因?yàn)樾难苁艿酱碳ざ霈F(xiàn)的并發(fā)癥，但是對(duì)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者，實(shí)行生物型假體置換術(shù)容易出現(xiàn)假體脫位的情況，選擇需慎重。

3.3骨瓣移植治療

骨瓣移植治療為上個(gè)世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床中的一種股骨頸骨折外科手術(shù)治療方式，在顯微外科、修復(fù)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。其臨床應(yīng)用效果較好，能夠借助血管肌骨瓣、骨膜瓣、骨塊開(kāi)展股骨頸骨折復(fù)位，臨床效果得到肯定。但是此種治療方法一般應(yīng)用于青壯年患者，老年患者骨質(zhì)具有特殊性，很少應(yīng)用。有研究指出將此種術(shù)式聯(lián)合內(nèi)固定治療，則可以應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者的治療當(dāng)中。我國(guó)研究者郭萬(wàn)民于1987年以28例老年患者為研究對(duì)象，探究?jī)?nèi)固定及帶肌蒂骨瓣移植治療股骨頸骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值，肯定了其有效性[18]。但是更多的骨瓣移植治療報(bào)道均未青壯年患者。因此關(guān)于骨瓣移植治療在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究分析。

老年人的大多患有各種疾病，并且身體素質(zhì)也各不相同，因此，在進(jìn)行老年股骨頸骨折的治療時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的自身情況，選取最適合的方法進(jìn)行治療，盡可能的保證老年患者的生存質(zhì)量。

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