雙源CT對(duì)孤立性心肌橋—壁冠狀動(dòng)脈的研究

高永炳+龔波+沈丹丹

【摘要】 目的：通過(guò)雙源CT冠狀動(dòng)脈成像，研究孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的特性。方法：收集2013年1月-2017年1月在本院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT檢查，僅檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈且無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥、冠心病等其他心臟相關(guān)疾病的患者數(shù)據(jù)，根據(jù)肌橋的位置、患者性別分組比較，研究分析孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的特性。結(jié)果：324例檢出孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的患者中，男146例，女178例，平均年齡（57.94±10.50）歲。共檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈350處，其中左前降支346處，右冠狀動(dòng)脈2處，對(duì)角支及中間支各1處。患者心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的發(fā)病年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。檢出肌橋位置以左前降支中段好發(fā)，不同肌橋位置的患者性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中近段心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈以男性患者多見(jiàn)（P<0.05），而中、遠(yuǎn)段肌橋患者性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外不同位置的肌橋長(zhǎng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），男性患者中、遠(yuǎn)段肌橋要長(zhǎng)于女性（P<0.05）。心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈類型以表淺型多見(jiàn)，與位置無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的位置、長(zhǎng)度、壁冠狀動(dòng)脈類型的診斷有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 孤立性； 心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈； 雙源CT

【Abstract】 Objective：The characteristics of isolated myocardial bridge mural coronary artery was studied by dual-source CT coronary angiography.Method：Data were collected from patients of coronary CT scan in our hospital from January 2013 to January 2017 that only myocardial bridge mural coronary artery was detected without any coronary atherosclerosis，coronary heart disease and other cardiac-related diseases.Data of each group that according to the location of myocardial bridge and gender of patients were compared，and analyze characteristics of isolated myocardial bridge mural coronary artery.Result：324 cases of isolated myocardial bridge mural coronary artery detected，146 cases were male and 178 were female，the average age was （57.94±10.50） years old.There were 350 sites of myocardial bridge mural coronary arteries were detected，the left anterior descending arteries were 346 sites，the right coronary arteries were 2 sites，the diagonal branch and the middle branch was each of 1 site.The age of onset of the myocardial bridge mural coronary artery in patients was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Myocardial bridge occurred more at the middle of the left anterior descending，the different locations in the myocardial bridge of gender was compared，the difference was statistically significant（P<0.05），the proximal segment of myocardial bridge mural coronary artery were more common in male patients（P<0.05），but the middle and distal of myocardial bridge of gender were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Additionally，the length of the myocardial bridge at different locations was compared，the difference was statistically significant（P<0.05），the length of the distal myocardial bridge in men was longer than that of women（P<0.05）.Type of mural coronary artery was more common in superficial type and there had no correlation between types and myocardial bridge locations（P>0.05）.Conclusion：Dual-source CT coronary angiography is important for the diagnosis of the location，length and type of isolated myocardial bridge mural coronary artery.endprint

【Key words】 Isolation； Myocardial bridge mural coronary artery； Dual-source CT

First-authors address：Wujin Hospital Affiliated with Jiangsu University，Changzhou 213002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.004

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈是一種較常見(jiàn)的血管變異。正常情況下冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面外膜下，若其中一段被心肌纖維包繞并在其中行走一定距離又行至心肌表面，則覆蓋此段血管的心肌稱為心肌橋，而走行于其中的冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈[1]。孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈是指僅有心肌橋而無(wú)血管粥樣硬化及其他器質(zhì)性的心臟疾患。隨著CT冠狀動(dòng)脈成像廣泛運(yùn)用，不僅為心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈臨床診斷提供了準(zhǔn)確方法，也為研究心肌橋影像學(xué)特征，指導(dǎo)臨床治療、隨訪提供了新的方法[2-3]?；仡櫺苑治鼋瓯驹篊T冠狀動(dòng)脈成像檢出的孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈資料數(shù)據(jù)，以探討CT對(duì)心肌橋的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2017年1月在本院治療并進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT檢查的患者，其冠狀動(dòng)脈均為局部被心肌完全或不完全包繞，而近、遠(yuǎn)側(cè)血管走行正常。研究對(duì)象均排除心臟手術(shù)史、肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、碘對(duì)比劑過(guò)敏。收集孤立性心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈患者的CT數(shù)據(jù)共324例，其中男146例，女178例，平均年齡（57.94±10.50）歲。臨床癥狀主要為胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等。檢查前患者均簽署CT增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查及圖像處理

1.2.1 CT檢查方法 使用西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT機(jī)檢查，檢查前告知患者檢查流程及呼吸指令，患者及家屬均簽署CT增強(qiáng)掃描知情同意書(shū)。除去胸部影響圖像質(zhì)量的物品。肘靜脈置入20G留置針，舌下含服硝酸甘油5 mg?；颊哐雠P位，連接心電門控導(dǎo)聯(lián)。掃描定位像，先進(jìn)行鈣化積分掃描，范圍由氣管隆凸下1 cm至心底膈肌下1 cm。使用Ulrich高壓注射器，以5 mL/s的速率注射80 mL非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯（370 mgI/mL）。選擇升主動(dòng)脈層面監(jiān)測(cè)對(duì)比劑峰值，當(dāng)CT值達(dá)100 Hu時(shí)，自動(dòng)觸發(fā)掃描，掃描范圍同鈣化積分檢查。使用條件：球管電壓120 kV，電流控制采用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose 4D技術(shù)，準(zhǔn)直器寬度128×0.6 mm，矩陣512×512，根據(jù)受檢者心率自動(dòng)設(shè)定螺距（0.18～0.24），球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s/r。

1.2.2 圖像處理 掃描所得數(shù)據(jù)自動(dòng)選擇收縮期、舒張期各一時(shí)相進(jìn)行重建，重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。重建數(shù)據(jù)傳送到西門子Syngo.via云處理工作站，使用其中CT Coronary軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)，多平面重組，最大密度投影及曲面重組等處理。結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確認(rèn)。

1.3 診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的診斷 冠狀動(dòng)脈局部被心肌完全或不完全包繞，其近、遠(yuǎn)側(cè)血管走行正常[4]，見(jiàn)圖1。

1.3.2 壁冠狀動(dòng)脈分類 縱深型：覆蓋在壁冠狀動(dòng)脈上方的心肌厚度在2 mm以上，見(jiàn)圖2。表淺型：覆蓋壁狀動(dòng)脈上方的心肌厚度不超過(guò)2 mm，見(jiàn)圖3。此外將僅走行于兩側(cè)心肌間，沒(méi)有被心肌覆蓋的壁冠狀動(dòng)脈亦歸于表淺型[5]。

1.3.3 左前降支分段 近段：主干末端至第1間隔支發(fā)出；中段：第1間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角；遠(yuǎn)段：左前降支轉(zhuǎn)角以下部分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

324例患者共檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈350處，其中左前降支346處，近段19處，中段247處，遠(yuǎn)段80處，右側(cè)冠狀動(dòng)脈2處，對(duì)角支及中間支各1處。患者心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的發(fā)病年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。檢出肌橋位置以左前降支中段好發(fā)，不同肌橋位置的患者性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中近段心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈以男性患者多見(jiàn)（P<0.05），而中、遠(yuǎn)段檢出肌橋患者的性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此外不同位置的肌橋長(zhǎng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），男性患者中、遠(yuǎn)段肌橋長(zhǎng)度均長(zhǎng)于女性（P<0.05）。壁冠狀動(dòng)脈類型以表淺型多見(jiàn)，與肌橋位置無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

3 討論

心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈作為一種常見(jiàn)的解剖異常，出生即存在。最早由Reyman在1737年于尸解中發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，不同性別患者的檢出年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究顯示，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的發(fā)生率在15%～85%，成因主要是血管發(fā)育過(guò)程中原始小梁內(nèi)冠狀動(dòng)脈網(wǎng)外移失敗，血管局部被心肌覆蓋，形成心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈[6]。大部分肌橋患者長(zhǎng)期無(wú)癥狀，少部分有胸悶、胸痛等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心律失常、心肌梗死、甚至猝死[7]。病理機(jī)制可能為：（1）血流動(dòng)力學(xué)影響。心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫持續(xù)至心動(dòng)舒張?jiān)缰衅?，影響冠脈血流儲(chǔ)備，當(dāng)心率加快、心肌負(fù)荷增加，舒張期縮短時(shí)心肌缺血加重。（2）冠狀動(dòng)脈痙攣。心肌橋使冠狀動(dòng)脈扭曲、受壓，心率加快時(shí)更明顯，引起血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮功能受損，血小板聚集，血管痙攣。（3）血管結(jié)構(gòu)改變。心肌橋近端血管由于壓力增高和渦流改變，切應(yīng)力降低，易形成粥樣斑塊[8-9]。

冠狀動(dòng)脈造影是傳統(tǒng)診斷心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的“金標(biāo)準(zhǔn)”。1960年由Portmann和Iwig首次報(bào)道了其影像學(xué)表現(xiàn)：冠狀動(dòng)脈收縮期局部狹窄，可為線狀、串珠狀或類似閉塞樣改變，具有短暫性、間歇性特點(diǎn)，舒張期該段恢復(fù)正常[10]。這種表現(xiàn)與粥樣斑塊所致的管腔在心動(dòng)周期中固定狹窄不同，具有特征性的“擠奶效應(yīng)”[11]。但造影檢查對(duì)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的檢出率較低，0.5%～16%，主要受以下影響：（1）心肌橋的厚度和范圍；（2）壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；（3）心肌橋近段血管粥樣斑塊降低了壁冠狀動(dòng)脈的壓力，使可能存在的狹窄顯示不清；（4）冠狀動(dòng)脈造影投照體位；（5）擴(kuò)血管藥物的使用[12]。由于造影不能直接顯示心肌橋本身結(jié)構(gòu)，無(wú)法準(zhǔn)確的分辨壁冠狀動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)兩端，不能直接顯示與心肌的位置關(guān)系，無(wú)法測(cè)量心肌橋的長(zhǎng)度、厚度[13]。且為有創(chuàng)性檢查，不僅檢查費(fèi)用高，而且操作復(fù)雜，對(duì)操作者要求高，可能發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，尤其在今后多次的隨訪過(guò)程中，患者不易接受。endprint

CT血管成像近年來(lái)迅速開(kāi)展，是一種無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，使用螺旋掃描，靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，當(dāng)興趣區(qū)管腔達(dá)峰值時(shí)進(jìn)行快速連續(xù)掃描，掃描范圍大，速度快，噪聲低，圖像分辨率高，作為無(wú)創(chuàng)血管檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用臨床，檢查便捷、無(wú)創(chuàng)、花費(fèi)少，門診即可進(jìn)行，可多次重復(fù)，且能前后對(duì)比，患者易接受。圖像分辨率高，強(qiáng)大的后處理軟件，可多角度、多方位顯示血管的情況。借助先進(jìn)的后處理技術(shù)，軟件分析可精確地測(cè)量數(shù)據(jù)，可直接顯示中等密度的心肌覆蓋在冠狀動(dòng)脈之上，血管與心肌間脂肪間隙消失，擺脫了冠狀動(dòng)脈造影依賴于管腔受壓情況所做的間接判斷[14]。通過(guò)多期重組（0～90% R-R間期重組），在整個(gè)心動(dòng)周期中顯示壁冠狀動(dòng)脈舒張收縮變化[15]。采用多平面重組，從冠狀位、矢狀位及任意方向逐層展示二維圖像，操作簡(jiǎn)便呈現(xiàn)快，便于多角度直觀的顯示心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈與鄰近組織間的空間關(guān)系，提高了心肌橋的檢出率，對(duì)判斷其位置、范圍、壁冠狀動(dòng)脈的類型亦有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，還可通過(guò)曲面重組將迂曲血管全程顯示，將復(fù)雜結(jié)構(gòu)關(guān)系展現(xiàn)在同一面上，準(zhǔn)確測(cè)量其厚度、長(zhǎng)度[16]。

文獻(xiàn)[17]報(bào)道，心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈常發(fā)生于左前降支，以左前降支中段1/3常見(jiàn)，多為單發(fā)，少數(shù)為同一血管或不同血管2處以上心肌橋。這與本研究結(jié)果一致：本研究共檢出左前降支346處肌橋，中段達(dá)247處；右側(cè)冠狀動(dòng)脈2處，對(duì)角支及中間支各1處。為便于因素控制，本研究以左前降支為研究對(duì)象。研究發(fā)現(xiàn)不同肌橋位置的患者性別有所不同，近段肌橋-壁冠狀動(dòng)脈以男性患者多見(jiàn)（P<0.05）。這也與男性患者好發(fā)心肌橋的研究結(jié)果相一致。此外不同位置的肌橋長(zhǎng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），男性患者中、遠(yuǎn)段肌橋要長(zhǎng)于女性（P<0.05）。分析原因可能為左前降支行程長(zhǎng)，走行相對(duì)復(fù)雜，以及前壁心肌較為肥厚等有關(guān)。壁冠狀動(dòng)脈類型以表淺型多見(jiàn)，與肌橋所在位置無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。這也提示心肌橋的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受多種因素影響。

有研究發(fā)現(xiàn)，壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度與肌橋厚度有明顯相關(guān)，而與肌橋長(zhǎng)度無(wú)關(guān)[18]。但本研究未測(cè)量壁冠狀動(dòng)脈狹窄程度，原因在于目前CT成像的時(shí)間分辨率達(dá)不到在心動(dòng)周期中從舒張期到收縮期所有時(shí)相上都能清楚的顯示冠狀動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)的要求，不能精準(zhǔn)地測(cè)量每一個(gè)患者的冠狀動(dòng)脈在心臟的等容收縮期即血流最少時(shí)的管徑[19]。尤其是心律不齊、配合不佳的患者，壁冠狀動(dòng)脈收縮期的圖像質(zhì)量往往不佳[20]。

心肌橋的存在對(duì)冠狀動(dòng)脈有重要影響[21]。研究顯示，心肌橋與肌橋近側(cè)血管粥樣斑塊的形成有一定相關(guān)性。原因可能為心肌收縮導(dǎo)致鄰近血管壁張力增加，血流減慢，產(chǎn)生渦流，損傷該處血管內(nèi)膜，形成蟲(chóng)啄樣缺損，血小板聚集于裸露的基膜，導(dǎo)致斑塊形成。肌橋中、遠(yuǎn)段血管粥樣斑塊較少，原因可能為肌橋段壁冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受高剪切力作用，產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)軸和血流方向一致，較少脫落，不易形成斑塊；同時(shí)肌橋遠(yuǎn)側(cè)血管由于前方壁冠狀動(dòng)脈受壓，長(zhǎng)期處于低壓狀態(tài)，也不易形成粥樣斑塊[22]。所以對(duì)于單一病例來(lái)說(shuō)，心肌橋可能有促進(jìn)其近段粥樣斑塊形成的作用，但同時(shí)也降低了肌橋段及其遠(yuǎn)段斑塊的生成，這需與其他諸多因素相結(jié)合進(jìn)行個(gè)體化綜合考慮。

綜上所述，作為無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像能準(zhǔn)確的檢出心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈，尤其是判斷心肌橋位置、測(cè)量心肌橋長(zhǎng)度、區(qū)分壁冠狀動(dòng)脈類型，對(duì)于臨床預(yù)防、治療心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈患者心肌缺血癥狀有重大意義。

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（收稿日期：2017-06-02） （本文編輯：程旭然）endprint