脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的治療策略

施榮茂,張建平,梁金龍,陳太邦,沙 勇,徐永清,陸 聲

·臨床論著·

脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的治療策略

施榮茂,張建平,梁金龍,陳太邦,沙 勇,徐永清,陸 聲

目的探討脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的治療策略及療效。方法采用清創(chuàng)、置管沖洗與負(fù)壓封閉引流治療9例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染患者。結(jié)果9例患者均獲治愈,清創(chuàng)次數(shù)為1～8次。3例內(nèi)固定裝置完整保留,3例更換內(nèi)固定系統(tǒng),3例內(nèi)固定部分保留。住院時間28～150 d?；颊呔@得隨訪,時間12～24個月。1例術(shù)后1年感染復(fù)發(fā)取出內(nèi)固定后治愈,其余患者均未復(fù)發(fā)。結(jié)論脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染,通過清創(chuàng)、置管沖洗或負(fù)壓封閉引流加敏感抗生素治療,大部分可在保留內(nèi)固定的同時治愈感染。

脊柱手術(shù)部位感染;置管沖洗;負(fù)壓封閉引流

脊柱手術(shù)部位感染是脊柱外科并不少見的并發(fā)癥,因手術(shù)入路、手術(shù)方式不同,文獻(xiàn)報道[1]其發(fā)生率為0.7%～16%。脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染不僅使患者的住院時間延長,也加重了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān),并可能帶來如顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響患者的預(yù)后,處理十分棘手,給脊柱外科醫(yī)生帶來嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。2013年9月～2015年9月,我們共治療9例脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染患者,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組9例,男5例,女4例,年齡10～63歲。疾病種類:① 腰椎滑脫癥4例,腰椎間盤突出癥2例,腰椎管狹窄1例,以上7例患者均行經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(TLIF);② 多發(fā)傷1例(L2椎體爆裂性骨折并截癱,左恥骨上下支骨折,左側(cè)多發(fā)肋骨骨折,腹部閉合性損傷,急診行開胸及開腹探查術(shù),我科擇期行經(jīng)后路L2椎體次全切、椎管減壓、鈦籠植入、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù));③ 特發(fā)性脊柱側(cè)凸畸形1例,行T4～5、T8～9及L3～4生長棒固定術(shù)。9例術(shù)后感染發(fā)生的時間及臨床表現(xiàn)見表1。

1.2治療方法對所有高度懷疑手術(shù)切口深部感染的患者立即復(fù)查血常規(guī)、ESR及CRP,有滲出的取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。盡快行清創(chuàng)手術(shù),并根據(jù)藥敏試驗靜脈給予敏感抗生素治療。常規(guī)消毒鋪無菌巾后,逐層打開手術(shù)切口,確認(rèn)感染來自深筋膜以下,打開深筋膜,取分泌物和(或)壞死組織行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。徹底清除膿液、壞死的肌肉及筋膜組織,附著于椎板、棘突及釘棒表面的膿苔及肉芽組織用咬骨鉗及刮匙徹底清除,如有橫突間植骨,需完全清除。清創(chuàng)過程中,仔細(xì)觀察感染是否累及椎間隙,如累及椎間隙或感染來自椎間隙,需取出cage或鈦籠及椎間隙的自體或異體骨。徹底清創(chuàng)后,雙氧水沖洗,淡碘伏浸泡,3 000 ml生理鹽水脈沖沖洗后,加鋪無菌巾。需要更換內(nèi)固定系統(tǒng)的患者,取出內(nèi)固定釘棒,再次對釘?shù)乐車鷱氐浊鍎?chuàng)、雙氧水沖洗、碘伏浸泡脈沖沖洗后,新的椎弓根釘及連接棒重新固定。置入沖洗及引流管或置入負(fù)壓封閉引流裝置后逐層縫合切口。

表1 患者一般情況、主要臨床表現(xiàn)及治療結(jié)果

1.3術(shù)后處理繼續(xù)靜脈使用敏感抗生素,同時加強營養(yǎng)支持治療。采用0.01%苯扎氯銨溶液持續(xù)沖洗負(fù)壓引流,每3天復(fù)查一次血常規(guī)、ESR及CRP。對一次清創(chuàng)感染未控制的患者,需要多次清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流或置管沖洗,或負(fù)壓封閉引流、置管沖洗與開放換藥相結(jié)合。負(fù)壓封閉引流10～14 d后,再次清創(chuàng)取出負(fù)壓封閉引流裝置,改為置管沖洗,當(dāng)CRP正常后停止沖洗,繼續(xù)負(fù)壓引流,48 h后拔出引流管。繼續(xù)靜脈使用抗生素至CRP完全正常后1周,安排出院并繼續(xù)口服抗生素6～8周,每周門診復(fù)查。

2 結(jié)果

9例患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和耐藥情況見表1。清創(chuàng)次數(shù)、內(nèi)固定裝置情況及住院時間見表1。病例5治療期間硬脊膜破裂,修復(fù)硬脊膜后顱內(nèi)感染,給予美羅培南抗感染治療后痊愈出院。病例9一側(cè)內(nèi)固定松動,取出松動一側(cè)的內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)。9例患者均獲得隨訪,時間12～24個月。病例3術(shù)后1年手術(shù)部位形成小竇道,有分泌物滲出,影像學(xué)檢查提示椎間植骨融合成功,手術(shù)取出內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)后治愈。其他8例患者均未復(fù)發(fā)。

3 典型病例

病例2,女,45歲,因腰腿痛3年,加重伴間歇性跛行半年入院。術(shù)前診斷:L5～S1椎管狹窄癥,L5椎體滑脫(Meyerding Ⅰ度)。行經(jīng)后路L5椎體滑脫切開復(fù)位、椎管擴(kuò)大減壓、椎間融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第6天傷口出現(xiàn)淡血色滲出,切口周圍無明顯紅腫,局部皮溫正常,無畏寒、發(fā)熱等不適。CRP 34.2 mg/L,ESR 32 mm/1 h。予萬古霉素抗感染治療,3 d后滲出增多,予清創(chuàng)置管沖洗。15 d后CRP 104.1 mg/L,ESR 85 mm/1 h,引流管堵塞,再次清創(chuàng),術(shù)中見椎板表面膿性分泌物,徹底清創(chuàng)后更換內(nèi)固定釘棒并行負(fù)壓封閉引流;負(fù)壓引流10 d后引流液清亮,CRP降至26.3 mg/L,取出負(fù)壓引流裝置更換為置管沖洗,14 d后CRP 2.0 mg/L時拔除沖洗管,2 d后拔除引流管。繼續(xù)抗感染治療5 d,兩次復(fù)查CRP均正常,安排出院,出院后繼續(xù)口服莫西沙星、利福平8周,隨訪12個月無復(fù)發(fā)。影像學(xué)及手術(shù)資料見圖1。

4 討論

4.1脊柱手術(shù)部位感染的臨床表現(xiàn)及診斷脊柱手術(shù)部位感染根據(jù)術(shù)后的發(fā)病時間,可分為早期感染和遲發(fā)感染,目前關(guān)于早期感染與遲發(fā)感染的界定尚有爭議,文獻(xiàn)報道[2-3]遲發(fā)感染的時間界限從3周到20周不等。從解剖學(xué)角度,脊柱手術(shù)感染可分為切口淺層感染和切口深部感染。切口淺層感染僅限于皮膚或皮下組織、腰背筋膜淺層的感染;切口深部感染則累及腰背筋膜以下的肌肉及組織。據(jù)文獻(xiàn)報道[4],72.9%的脊柱手術(shù)切口淺層感染無需手術(shù)室清創(chuàng)即可治愈,而89.3%的切口深部感染需要手術(shù)室清創(chuàng)。脊柱手術(shù)部位感染中,早期切口深部感染是處理最為棘手的。本組平均清創(chuàng)3.1次,2例全部耐藥患者更是分別接受了7次和8次清創(chuàng),住院時間最長達(dá)150 d(平均86 d±39 d),充分說明脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的處理難度。

圖1 病例2影像學(xué)及手術(shù)資料 A.術(shù)前X線片,顯示L5椎體滑脫;B.術(shù)前矢狀位MRI,顯示L5～S1椎間盤退變;C.術(shù)前L5～S1橫斷面CT,顯示L5～S1椎間盤膨出、椎管狹窄;D.清創(chuàng)術(shù)中更換釘棒系統(tǒng)時取出的釘棒;E.清創(chuàng)術(shù)后置入負(fù)壓封閉引流裝置；F.術(shù)后腰椎X線片,顯示L5滑脫已復(fù)位、內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好

脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的診斷較為困難。淺層感染的患者常常表現(xiàn)為手術(shù)切口周圍疼痛、腫脹、局部皮溫升高,伴或不伴滲出,一般不出現(xiàn)全身癥狀和體征。切口深部感染可表現(xiàn)為滲出、壓痛等局部癥狀,無局部癥狀者只能依據(jù)全身癥狀及實驗室檢查指標(biāo)做出推測性診斷。多數(shù)脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的患者臨床表現(xiàn)并不典型,但滲出、發(fā)熱及壓痛是最常出現(xiàn)的癥狀。Pull ter Gunne et al[4]報道脊柱早期切口深部感染患者最常見的癥狀是滲出(67.9%),其次是發(fā)熱(36.6%)及局部壓痛(29.3%),本組的臨床表現(xiàn)與之一致。

血常規(guī)、ESR、CRP等實驗室檢查有助于脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的診斷。僅有50%脊柱手術(shù)切口感染患者的血常規(guī)主要指標(biāo)WBC、中性粒細(xì)胞升高,因此血常規(guī)并非診斷脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的可靠指標(biāo)[5]。ESR作為臨床常用的感染檢測指標(biāo),術(shù)后會暫時升高,一般術(shù)后4～7 d達(dá)高峰,約術(shù)后4周降為正常,但其影響因素較多,特異性較差。CRP是較ESR更為敏感的指標(biāo),96.8%的脊柱手術(shù)切口深部感染患者CRP術(shù)后2～6 h即升高,2～3 d達(dá)高峰,一般從術(shù)后第4天開始下降,至第7天時降至正常,若降低后再次升高,呈“雙峰曲線”者,應(yīng)高度懷疑感染[6-7]。影像學(xué)檢查對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的診斷并無太大幫助,主要原因是膿腫與正常血腫、感染與術(shù)后改變在影像學(xué)上難以區(qū)分,因此其特異性差,在臨床上需與實驗室檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)相結(jié)合,并進(jìn)行動態(tài)觀察,才具有診斷價值。

4.2脊柱手術(shù)部位感染的病原學(xué)文獻(xiàn)報道[1]脊柱手術(shù)部位感染的主要病原菌是金黃色葡萄球菌及腸桿菌屬。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、G-菌及低毒細(xì)菌感染逐漸增多[8]。但在本組9例中,6例培養(yǎng)陽性,但均為G-菌感染,且均為多重耐藥細(xì)菌感染(2例為全部耐藥),與目前的報道并不一致,可能與我院的常見定植菌群相關(guān)。此外,本組2例全部耐藥患者的清創(chuàng)次數(shù)、住院時間均顯著高于其他患者,且均未能完整保留內(nèi)固定,說明細(xì)菌耐藥性對治療過程及預(yù)后均有影響,這提示我們一旦確認(rèn)為全部耐藥的細(xì)菌感染,應(yīng)早期采取更積極的治療方案,如早期清創(chuàng)取出內(nèi)固定等。

4.3脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的治療目標(biāo)是破壞細(xì)菌假膜,根除感染,閉合傷口,盡量保留內(nèi)固定及植骨融合材料的完整性。所有懷疑切口深部感染的患者應(yīng)盡早徹底清創(chuàng),達(dá)到清除細(xì)菌及壞死組織的目的。假膜是細(xì)菌分泌的多糖蛋白復(fù)合物附著于內(nèi)固定物及壞死表面所形成一層生物膜,可以阻止抗生素作用于細(xì)菌,同時假膜黏附的細(xì)菌群也可釋放出浮游細(xì)菌,導(dǎo)致細(xì)菌難以徹底清除及感染復(fù)發(fā)。因此,清創(chuàng)過程中強調(diào)徹底地清除壞死組織、徹底破壞細(xì)菌所形成的假膜。不同的內(nèi)置物細(xì)菌假膜形成的易感性不同,徹底清除細(xì)菌假膜的最佳方法是徹底清創(chuàng)并去除內(nèi)固定裝置。以往的一些文獻(xiàn)報道[9-10]了采用取出內(nèi)固定治療脊柱手術(shù)部位感染的結(jié)果,但取出內(nèi)固定會造成術(shù)后脊柱不穩(wěn)、椎間隙高度降低、脊柱矯形角度丟失及假關(guān)節(jié)形成等問題,可能導(dǎo)致融合失敗,需要再次手術(shù)。因此,近年來保留內(nèi)固定的報道逐漸增多[8, 11-14]。我們的經(jīng)驗是在清創(chuàng)過程中必須仔細(xì)確認(rèn)感染是否累及椎間隙,如累及椎間隙,則需要取出cage及植骨塊,更換內(nèi)固定釘棒;如感染未累及椎間隙,則清創(chuàng)后更換內(nèi)固定釘棒即可,這樣不但可達(dá)到徹底去除假膜的目的,也維持了脊柱的穩(wěn)定性。但是,明確釘?shù)栏腥净蛩蓜拥穆葆攽?yīng)取出,以及細(xì)菌耐藥性強、多次清創(chuàng)仍無法控制感染的,需要考慮取出內(nèi)固定。本組3例內(nèi)固定完整保留,3例更換釘棒系統(tǒng),3例部分保留,與文獻(xiàn)報道[14]的比例一致。

目前治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染的主要方法包括徹底清創(chuàng)、置管沖洗、負(fù)壓封閉引流[1, 3, 15],而在臨床應(yīng)用中,可根據(jù)情況選擇置管沖洗或負(fù)壓封閉引流,或者同一個患者序貫使用兩種方法。一旦懷疑切口深部感染,應(yīng)盡快清創(chuàng)。清創(chuàng)后可采用置管沖洗或負(fù)壓封閉引流,并持續(xù)沖洗。CRP應(yīng)作為判斷感染控制效果的主要檢測指標(biāo),并作為停止沖洗及拔管的觀察指標(biāo)。若停止沖洗或拔管后CRP迅速升高,應(yīng)考慮感染未控制,需再次清創(chuàng)。一些文獻(xiàn)[13, 16]將引流液連續(xù)3次培養(yǎng)陰性作為拔沖洗管的指標(biāo),但我們認(rèn)為引流液培養(yǎng)的陽性率低,而CRP是感染的敏感指標(biāo),對炎癥應(yīng)答反應(yīng)迅速,可作為反應(yīng)感染控制情況及拔管的主要指標(biāo)。本組早期的3例(病例3、4、5)主要采用開放切口,表面放置負(fù)壓封閉引流的治療方式,患者的住院時間相對更長;而采用深部放置負(fù)壓封閉引流或置管沖洗的方式,雖然負(fù)壓封閉引流裝置需再次清創(chuàng)取出,但患者的住院時間明顯縮短,且一般情況下均可保留內(nèi)固定,維持脊柱的穩(wěn)定性。

綜上所述,脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期切口深部感染是脊柱手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,通過積極的清創(chuàng)、抗感染治療,絕大多數(shù)患者可保留內(nèi)固定并取得良好的預(yù)后。但我們更應(yīng)該將目光聚焦在脊柱手術(shù)部位感染的預(yù)防方面[17-18],盡力降低切口感染發(fā)生率。

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Treatmentstrategyofpostoperativeearlywounddeepinfectioninspinalsurgerywithinstrumentation

SHIRong-mao,ZHANGJian-ping,LIANGJin-long,CHENTai-bang,SHAYong,XUYong-qing,LUSheng

(OrthopaedicsResearchInstituteofPLA,KunmingGeneralHospital,Kunming,Yunnan650032,China)

ObjectiveTo explore treatment effect and strategy of postoperative early wound deep infection in spinal surgery with instrumentation.MethodsThe 9 cases with postoperative early wound deep infection in spinal surgery with instrumentation were treated by debridement, closed suction irrigation and vacuum sealing drainage(VSD).ResultsNumber of surgical debridement was 1～8 times,all cases were cured, 3 cases with complete retention of spinal instrumentation and 3 cases with partial retention,3 cases were replaced pedicle screw-rod system.Duration of hospitalization was 28～150 d. The follow-up time was 12～24 months. During the follow-up period, no recurrence of infection except 1 case was removed instrumentation after successful intervertebral fusion, because recurrence of infection occurred at 1 year postoperation.ConclusionsMost cases of postoperative early wound deep infection in spinal surgery with instrumentation can be cured with retention of instrumentation by aggressive debridement, closed suction irrigation and VSD combined with sensitive antibiotics.

spinal surgical site infection;closed suction irrigation;vacuum sealing drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.016

R 619.3；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0554-05

解放軍昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所,云南 昆明 650032

施榮茂,男,博士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱及創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:tmmusrm@163.com

(接收日期:2017-07-21)