非手術(shù)與手術(shù)治療肱骨近端骨折

范亞杰,馬張穩(wěn)

·臨床論著·

非手術(shù)與手術(shù)治療肱骨近端骨折

范亞杰,馬張穩(wěn)

目的比較非手術(shù)治療與髓內(nèi)釘手術(shù)治療肱骨近端三部分和四部分骨折的療效。方法將49例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者按治療方法分為兩組:20例采用非手術(shù)治療，29例采用髓內(nèi)釘治療。采用Neer評分評估兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，并比較兩組優(yōu)良率。結(jié)果患者均獲得隨訪，時間12～36個月。Neer評分：非手術(shù)治療組平均(77.5±4.5)分，優(yōu)良率為14/20；髓內(nèi)釘治療組平均(76.0±5.1)分，優(yōu)良率為21/29；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三部分骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度：非手術(shù)組前屈、外展、內(nèi)旋優(yōu)于髓內(nèi)釘治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；非手術(shù)組四部分骨折的外展與髓內(nèi)釘組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。其余項目活動度兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死。髓內(nèi)釘組有4例內(nèi)翻愈合，2例外翻愈合，無假關(guān)節(jié)形成；非手術(shù)組2例內(nèi)翻愈合，1例外翻愈合，1例假關(guān)節(jié)形成；兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論Neer三、四部分肱骨近端骨折采用髓內(nèi)釘手術(shù)治療或非手術(shù)治療均能獲得良好效果，掌握骨折分型和手術(shù)技巧并實行個體化治療方案對術(shù)后功能至關(guān)重要。

肱骨近端骨折;Neer評分;非手術(shù)治療;髓內(nèi)釘

肱骨近端骨折在治療方法的選擇上尚存爭議。筆者收集2013年1月～2016年4月在我院接受治療并獲得完整隨訪的49例肱骨近端骨折患者資料，對不同治療方法的療效進行回顧性分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組49例，男3例，女46例，年齡60～82(74.3±2.7)歲。按治療方法分為兩組：① 髓內(nèi)釘組：29例，男1例，女28例，年齡60～80(73.6±2.4)歲；左側(cè)5例，右側(cè)24例；Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折19例；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ級6例。② 非手術(shù)組：20例，男2例，女18例，年齡60～82(76.8±2.5)歲；左側(cè)3例，右側(cè)17例；Neer分型：三部分骨折10例，四部分骨折10例；ASA分級：Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ級9例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1髓內(nèi)釘組 神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)?；颊呷∩碁┡P位，上肢置于可透視手術(shù)臺上。熒光鏡成像允許肩膀和肱骨的雙平面視圖。采用三角肌劈裂入路，在透視狀態(tài)下進行復位，進釘部位在肱骨頭正位片的溝槽中間處。在完成靜態(tài)鎖定之后，用可吸收縫合線修復肩袖和三角肌筋膜。術(shù)后常規(guī)使用抗生素并給予預防血栓治療。術(shù)后即刻進行擺鐘活動，術(shù)后3周避免主動外展和旋轉(zhuǎn)。術(shù)后1、6、12周進行放射學評估。

1.2.2非手術(shù)組 局麻下牽拉復位并石膏或夾板固定，X線示復位滿意后采用懸吊固定法。第2天在患者能耐受疼痛的情況下開始被動擺鐘活動，之后每周逐漸增加活動范圍。4周后根據(jù)X線復查結(jié)果指導患者開始主動活動。術(shù)后1、6、12周進行放射學評估。

2 結(jié)果

49例患者均獲得隨訪，時間12～36個月。

2.1兩組術(shù)后不同分型的Neer評分見表1。髓內(nèi)釘組術(shù)后疼痛評分稍高于非手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；其他各項評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；總體評分兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 >75歲患者Neer評分:髓內(nèi)釘治療組有6例，平均為(65.8±0.2)分;非手術(shù)治療組有5例，平均為(71.4±0.1)分;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度見表2。術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度范圍兩組三部分骨折與四部分骨折比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；非手術(shù)組三部分骨折的前屈(P=0.026)、外展(P=0.012)、內(nèi)旋(P=0.038)平均活動度范圍優(yōu)于髓內(nèi)釘組；非手術(shù)組四部分骨折的外展與髓內(nèi)釘組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。其余項目活動度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3療效評價根據(jù)Neer評分(見表1)，非手術(shù)治療組優(yōu)良14例，優(yōu)良率14/20；髓內(nèi)釘組優(yōu)良21例，優(yōu)良率21/29；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4并發(fā)癥髓內(nèi)釘組23例正常愈合，4例內(nèi)翻愈合，2例外翻愈合，沒有假關(guān)節(jié)形成；非手術(shù)治療組17例正常愈合，2例內(nèi)翻愈合，1例外翻愈合，1例假關(guān)節(jié)形成。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者臨床及影像學評估均沒有出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死。

表1 兩組不同分型的平均Neer評分(分

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍

與四部分骨折比較:*P<0.05;與髓內(nèi)釘組比較:△P<0.05

2.5兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1非手術(shù)治療的優(yōu)、缺點本研究髓內(nèi)釘組優(yōu)良率略高于非手術(shù)治療組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非手術(shù)治療需要對肩關(guān)節(jié)進行懸吊，由此造成了不能早期活動的缺陷。非手術(shù)治療面臨以下主要問題：骨折錯位的固定與否、固定方式及固定的時長、康復鍛煉的必要性及開始鍛煉的時間等。我們的體會，骨折錯位應給予糾正并固定，早期功能鍛煉應以不影響復位的骨折端為前提，如果上述問題不能均衡處理，就會出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合甚至肱骨頭缺血壞死、功能障礙。但在本研究中沒有出現(xiàn)肱骨頭壞死的患者。此外，即使發(fā)生肱骨頭壞死，預后功能一般不會有太大影響[1]。Fjalestad et al[2]的一項2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)與非手術(shù)兩種方法的治療效果并無差異，且術(shù)后6個月和1年的隨訪證實兩組的患者生活質(zhì)量均顯著提高。本研究結(jié)果顯示，非手術(shù)組在關(guān)節(jié)的前屈、外展和內(nèi)旋的平均活動范圍均優(yōu)于髓內(nèi)釘組，組內(nèi)三部分骨折的平均活動范圍也大于四部分骨折。文獻[3]報道也顯示，雖然手術(shù)治療能早期活動，但是與非手術(shù)治療相比在術(shù)后功能恢復方面并無優(yōu)勢，恰當?shù)姆鞘中g(shù)治療仍可收到良好的效果。

3.2髓內(nèi)釘治療的優(yōu)、缺點移位的肱骨近端非病理性骨折常用髓內(nèi)釘治療，因其能穩(wěn)定復位并堅強固定，且允許肩部的早期活動。髓內(nèi)釘治療是隨著醫(yī)療器械的發(fā)展而被用于肱骨近端骨折治療的一種新型方法，是根據(jù)肱骨近端的解剖形態(tài)設(shè)計的，近端可以多個平面和多個方向鎖定，產(chǎn)生抗旋抗屈曲應力，同時保持了肱骨近端的生物力學特性。此外，在手術(shù)方面較其他內(nèi)固定方法創(chuàng)傷更小，間接降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。Sosef et al[6]研究顯示，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折12個月后肩關(guān)節(jié)功能恢復滿意，并且允許患者早期活動減輕疼痛。但是，Nolan et al[7]研究認為，髓內(nèi)釘在治療復雜嚴重的肱骨近端骨折時多因近端骨折粉碎嚴重，鎖定釘把持力度不夠而不能取得較好的錨定效果，后期易出現(xiàn)退釘、骨折不愈合、畸形愈合甚至嚴重影響預后功能。為解決上述問題，Nijs et al[8]提出了一個新的設(shè)想，在近端鎖定釘設(shè)計成“釘中釘”理念，能大大增加近端螺釘?shù)腻^定，從而避免了退釘?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生。更有學者[9]通過研究認為，肱骨近端不穩(wěn)定的移位骨折是手術(shù)治療的絕對適應證。但Handoll et al[10]在23個試驗中進行保守、手術(shù)治療與非手術(shù)治療以及不同非手術(shù)治療方法比較，發(fā)現(xiàn)沒有一個確定的治療方案是最有效的，這與國內(nèi)的高質(zhì)量Meta分析[11]結(jié)果相似。

圖1患者，女，70歲，左側(cè)肱骨近端Neer四部分骨折A.術(shù)前X線片，顯示肱骨頭、大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)斷裂骨折；B.非手術(shù)治療6周X線片，顯示骨折成角移位，有骨痂形成；C.非手術(shù)治療12周X線片，顯示骨痂形成，成角移位圖2患者，女，69歲，右肱骨近端Neer三部分骨折A.術(shù)前X線片，顯示肱骨頸及小結(jié)節(jié)骨折移位；B.非手術(shù)治療6周X線片，顯示骨折斷端呈移位；C.非手術(shù)治療12周X線片，顯示骨折斷端骨痂形成，斷端略有移位圖3患者，女，65歲，右肱骨近端Neer三部分骨折A.術(shù)前X線片，顯示肱骨頸及大結(jié)節(jié)骨折移位；B.髓內(nèi)釘治療術(shù)后6周X線片，顯示髓內(nèi)釘固定良好；C.術(shù)后12周X線片，顯示骨折對位對線良好，骨痂形成圖4患者，女，68歲，右肱骨近端Neer三部分骨折A.術(shù)前X線片，顯示肱骨大結(jié)節(jié)及解剖頸骨折；B.髓內(nèi)釘治療術(shù)后1周X線片，顯示骨折斷端有分離，骨折固定裝置完好；C.術(shù)后6周X線片，顯示骨折斷端有骨痂形成，無螺釘退出

3.3體會移位的三部分或四部分肱骨近端骨折選擇非手術(shù)治療或髓內(nèi)釘治療均能獲得良好效果。從本研究中我們體會，非手術(shù)組通過糾正骨折錯位并堅強固定聯(lián)合康復鍛煉能夠取得同樣的效果。手術(shù)組中良好的復位對正確插入髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤苤匾?因為插入位置錯誤可引起骨折的再次錯位、肩峰撞擊、骨不連，而植入物可鎖定螺釘固定，避免骨質(zhì)疏松骨中頻繁的復位和二次錯位。總之，掌握骨折分型和手術(shù)技巧并實行個體化醫(yī)療對于手術(shù)成功至關(guān)重要。

[1] Jost B, Spross C, Grehn H, et al. Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus: analysis of complications,revision strategies and outcome[J]. Shoulder Elbow Surg, 2013, 22(4):542-549.

[2] Fjalestad T, Hole M ?. Displaced proximal humeral fractures: operative versus non-operative treatment—a 2-year extension of a randomized controlled trial[J]．Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(7): 1067-1073.

[3] Li Y, Zhao L, Zhu L, et al. Internal fixation versus nonoperative treatment for displaced 3- part or 4- part proximal humeral fractures in elderly patients: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. PloS One, 2013, 8(9): e75464．

[4] 陳亮清，白 龍，于志勇，等. 交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折[J]. 臨床骨科雜志, 2014,17(6):712-714.

[5] 丁裕潤，王偉力，馬 濤，等. 鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端二、三部分骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(1):75-78.

[6] Sosef N，Stobbe I，Hogervost M，et al. The Polarus intramedullary nail for proximal humeral fractures: outcome in 28 patients followed for 1 year[J]. Acta Orthop, 2007, 78(3):436-441.

[7] Nolan N M, Kippe M A, Wiater J M，et al. Surgical treatment of displaced proximal humerus fractures with a short intramedullary nail[J]. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20(8) : 1241-1247.

[8] Nijs S, Sermon A, Broos P.Intramedullary fixation of proximal humerus fractures: do locking bolts endanger the axillary nerve or the ascending branch of the anterior circumflex artery? A cadaveric study[J]. Patient Saf Surg,2008, 2(1): 33.

[9] 高堪達，吳曉明，高 偉，等．肱骨近端骨折保守治療[J]. 國際骨科學雜志, 2013, 34(6):399-401.

[10] Handoll H H, Ollivere B J, Rollins K E. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012(12): CD000434.

[11] 陳彥影，徐 龍，黃富國. 手術(shù)與保守治療老年肱骨近端三、四部分骨折的Meta分析[J]. 華西醫(yī)學, 2015, 30(11):2044-2049.

Non-operativeandsurgicaltreatmentforproximalhumeralfracture

FANYa-jie，MAZhang-wen

(DeptofOrthopaedics,TheAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an，Shanxi716000，China)

ObjectiveTo compare the effects of non-operation and intramedullary nail in treatment of three- or four-part proximal humerus fractures.MethodsThe 49 patients with proximal humerus Neer three-or four-part fractures were divided into two groups according to the treatment methods, 20 patients

non-operative treatment and 29 patients were treated with intramedullary nail. The Neer-score was used to evaluate shoulder function and the excellent-good rate was compared in two groups.ResultsAll patients were followed up from 12 months to 36 months. The result of two groups in Neer-score: non-operative treatment group was (77.5±4.5) points, excellent-good rate was 14/20, and intramedullary nail group was (76±5.1) points, excellent-good rate was 21/29, there was no significant difference between the two groups about the excellent-good rate(P>0.05). There was significant difference in the degree of postoperative joint movement between the two groups for flexion, abduction, internal rotation in three-part fractures(P<0.05), and the non-operative group was better than intramedullary group; there was significant difference in the abduction of the two groups of four-part fractures (P= 0.000). There was no significant difference in the degree of activity of the remaining items (P>0.05). No humeral head necrosis occurred in both groups, the intramedullary nail group had 4 cases of varus healing, 2 cases of valgus healing, no pseudarthrasis formation; non-operative group had 2 cases of varus healing, 1 case of valgus healing, 1 case of pseudarthrosis formation. There was no significant difference about the complication between the two groups (P>0.05).ConclusionsThe Neer three- or four-part proximal humerus fractures can be treated by intramedullary nail or non-operative treatment,they can get good results.It is critical to mastering the experience of fracture typing and surgical techniques and implementing individualized treatment for function prognostic.

proximal humeral fractures; Neer-score; non-operative treatment; intramedullary nail

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.025

R 683.41；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0578-04

延安大學附屬醫(yī)院骨科,陜西 延安 716000

范亞杰,男,醫(yī)師,主要從事骨創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)研究,E-mail：fanyajie2018@163.com;

馬張穩(wěn),男,碩士,主治醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:m15619871809@163.com

(接收日期：2017-05-27)