單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效比較

聶 宇,樊宗慶,劉朝宇

·臨床論著·

單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效比較

聶 宇,樊宗慶,劉朝宇

目的比較單髁置換(UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法將26例內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者按治療方法分為UKA組(12例)和TKA組(14例),比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后2、6、10個(gè)月的HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間≥10個(gè)月。兩組術(shù)后2、6、10個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量、術(shù)后各時(shí)段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后2、6個(gè)月HSS評(píng)分UKA組均優(yōu)于TKA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)時(shí)間和術(shù)后10個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論UKA和TKA都是治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法,但在術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面UKA明顯優(yōu)于TKA。

單髁置換;全膝關(guān)節(jié)置換；骨性關(guān)節(jié)炎

膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎以往被作為骨性關(guān)節(jié)炎的早期病變,大多予以保守治療,如:調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、支具保護(hù)等,但效果不盡如人意,多逐漸演變?yōu)閲?yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,最終需行全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)。TKA是治療膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法,但因患者術(shù)前長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙,并且手術(shù)創(chuàng)傷較大、截骨量多,給二期翻修帶來(lái)了一定的困難。單髁置換(UKA)是僅對(duì)膝關(guān)節(jié)病變間室(目前主要針對(duì)內(nèi)側(cè)間室)進(jìn)行表面置換的術(shù)式。隨著假體設(shè)計(jì)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的提高及適應(yīng)證的合理選擇,UKA的治療效果大大提高[1]。本研究選取2014年6月～2015年10月我科收治的26例骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室病變患者,其中12例行UKA,14例行TKA,進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng),比較兩種方法的近期療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 內(nèi)側(cè)間室病變;② 經(jīng)過(guò)正規(guī)的保守治療無(wú)效;③ 膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯屈曲、內(nèi)外翻畸形。排除標(biāo)準(zhǔn):① 心肺功能衰竭不能耐受手術(shù)者;② 骨性關(guān)節(jié)炎累及多個(gè)間室。本組26例患者按治療方法分為兩組:① UKA組:12例,男5例,女7例,年齡61～70(60.3±3.6)歲;② TKA組:14例,男5例,女9例,年齡62～80(66.2±6.9)歲。兩組術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)存在內(nèi)科疾病的患者予以相應(yīng)處理,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診;合并原發(fā)性高血壓患者控制收縮壓<19.95 kPa、舒張壓<11.97 kPa;合并糖尿病患者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后2 h血糖<10.0 mmol/L。攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及雙下肢全長(zhǎng)正位片、髕骨軸位片,行膝關(guān)節(jié)MRI等相關(guān)檢查。

1.3手術(shù)方法硬膜外麻醉?；贾珣?yīng)用止血帶。

1.3.1UKA組 取髕旁?xún)?nèi)側(cè)弧形有限切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下、髕內(nèi)側(cè)支持帶,牽開(kāi)髕骨,顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室。發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損,探查髕股關(guān)節(jié)和外側(cè)間室,確保軟骨良好;同時(shí)探查前交叉韌帶,確認(rèn)前交叉韌帶完好,無(wú)明顯松弛。切除內(nèi)側(cè)半月板,避免松解內(nèi)側(cè)軟組織。脛骨髓外定位,行脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨,測(cè)量脛骨假體大小。模具引導(dǎo)下行股骨內(nèi)髁軟骨面截骨,并鉆孔確定假體位置,試模測(cè)試內(nèi)側(cè)間室大小良好。調(diào)和骨水泥,先安裝脛骨單髁假體,再安裝股骨單髁假體。待骨水泥凝固后檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性。松止血帶,傷口徹底沖洗止血,放置負(fù)壓引流管1根,逐層縫合,無(wú)菌包扎。見(jiàn)圖1。

1.3.2TKA組 取膝關(guān)節(jié)正中縱向切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下、髕內(nèi)側(cè)支持帶,翻開(kāi)髕骨,屈曲并顯露膝關(guān)節(jié),切除內(nèi)外側(cè)半月板和交叉韌帶。股骨髓內(nèi)定位,模具引導(dǎo)下股骨遠(yuǎn)端截骨。脛骨髓外定位,模具引導(dǎo)下行脛骨平臺(tái)軟骨下截骨。前參考測(cè)定股骨假體大小,四合一模具引導(dǎo)下行股骨遠(yuǎn)端截骨。測(cè)定脛骨假體大小,模具引導(dǎo)下脛骨開(kāi)槽。調(diào)和骨水泥,依次安裝脛骨和股骨假體,安裝聚乙烯內(nèi)襯,復(fù)位。待骨水泥凝固后松止血帶,傷口徹底沖洗止血,放置負(fù)壓引流管1根,逐層縫合,無(wú)菌包扎。見(jiàn)圖2。

1.4術(shù)后處理常規(guī)抗感染、抗凝治療。早期行踝泵運(yùn)動(dòng),術(shù)后第2天拔除負(fù)壓引流管,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,并逐步下床負(fù)重行走。定期換藥,觀察傷口情況,術(shù)后2周拆線(xiàn)。每2個(gè)月復(fù)查1次X線(xiàn)片。評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度,進(jìn)行HSS評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng),時(shí)間≥10個(gè)月。兩組術(shù)后2、6、10個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量、術(shù)后各時(shí)段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后2、6個(gè)月HSS評(píng)分UKA組均優(yōu)于TKA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)時(shí)間和術(shù)后10個(gè)月HSS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1～3。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

與TKA組比較:**P<0.01

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段HSS評(píng)分比較(分

與TKA組比較:*P<0.05,**P<0.01;與術(shù)前比較:△△P<0.01

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間段膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與TKA組比較:*P<0.05;與術(shù)前比較:△P<0.05

圖1 患者,女,65歲,左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎 A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片,顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄;B.UKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片,顯示單髁假體位置良好 圖2 患者,女,63歲,左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎 A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片,顯示內(nèi)側(cè)間室明顯狹窄;B.TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片,顯示全膝假體位置良好

3 討論

3.1UKA與TKA比較有很多文獻(xiàn)對(duì)UKA和TKA治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎療效進(jìn)行過(guò)報(bào)道。阮淵 等[2]研究顯示UKA手術(shù)創(chuàng)傷小,近期療效較好。Ackroyd et al(2002年)對(duì)上百例UKA和TKA術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10余年的隨訪(fǎng),結(jié)果顯示UKA在優(yōu)良率和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面明顯優(yōu)于TKA。Sun et al[3]通過(guò)對(duì)比研究也發(fā)現(xiàn),與TKA比較,UKA可以獲得更好的功能和活動(dòng)度。Manzotti et al(2007年)和Yang et al(2003年)通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)TKA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出血多,住院時(shí)間長(zhǎng);而UKA創(chuàng)傷小,術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分高,功能好。Isaac et al(2007年)通過(guò)TKA和UKA術(shù)后配對(duì)研究發(fā)現(xiàn),在提高本體感覺(jué)方面UKA具有明顯優(yōu)勢(shì)。綜合大量相關(guān)文獻(xiàn),UKA較TKA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、保留骨量多、恢復(fù)快、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好的優(yōu)點(diǎn);同時(shí)UKA最大限度地保留了本體感覺(jué),尤其是運(yùn)動(dòng)覺(jué),提高患者的術(shù)后滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示,在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分方面UKA較TKA有明顯的優(yōu)勢(shì)。也有學(xué)者[4]通過(guò)隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)TKA患者在VAS評(píng)分方面優(yōu)于UKA,可能與手術(shù)適應(yīng)證的選擇、隨訪(fǎng)樣本數(shù)等有關(guān)。

3.2UKA適應(yīng)證選擇UKA要想獲得良好的手術(shù)效果和術(shù)后滿(mǎn)意度,適應(yīng)證的選擇特別重要。Kozinn et al(1989年)提出UKA的手術(shù)適應(yīng)證為:年齡>60歲,體重<82 kg,存在靜息痛,活動(dòng)度>90°,屈曲攣縮畸形<5°,術(shù)后膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形(內(nèi)翻<15°,外翻<10°),活動(dòng)量小。隨著單髁假體設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步和患者要求的提高,該適應(yīng)證則顯得過(guò)于苛刻。Pandit et al[5]通過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn),不符合上述適應(yīng)證的患者行UKA同樣可以獲得良好的療效和長(zhǎng)期的假體生存率,并提出年齡、體重、活動(dòng)量不應(yīng)作為UKA的決定因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前交叉韌帶完整是行UKA治療的先決條件,Goodfellow et al(1992年) 通過(guò)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。但Boissonneault et al[6]研究發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶缺失對(duì)UKA術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯影響,仍需遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)進(jìn)一步證實(shí)。本研究UKA患者的適應(yīng)證選擇如下:① 病變僅累及內(nèi)側(cè)間室;② 無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形(≤15°);③ 無(wú)明顯屈曲攣縮畸形(<5°);④ 前交叉韌帶完整;⑤ 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>90°。

綜上所述,UKA和TKA均為治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。UKA在術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面明顯優(yōu)于TKA,同時(shí)保留了膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和本體感覺(jué),術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,為二期翻修保留了足夠的骨量,值得推廣應(yīng)用。本研究由于隨訪(fǎng)時(shí)間較短,遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀察。

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[4] 李進(jìn)悅. 單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單間室骨關(guān)節(jié)炎的近期療效比較 [J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,40 (9):1161-1163.

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Comparisononshort-termeffectofunicompartmentandtotalkneearthroplastyforthetreatmentofmedialcompartmentosteoarthritis

NIEYu,FANZong-qing,LIUChao-yu

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofFuyang,Fuyang,Anhui236000,China)

ObjectiveTo compare the curative effect of the unicompartment knee arthroplasty (UKA) with total knee arthroplasty (TKA) in the treatment of the medial compartment osteoarthritis.MethodsThe 26 cases of medial compartment osteoarthritis were divided into UKA group(12 cases) and TKA group (14 cases), which were compared in three aspects: the operation time, operative blood loss, the HSS scores and the knee joint activity ranges of motion at 2,6 and 10 months after operation.ResultsAll the patients were followed up for more than 10 months, the differences of HSS scores and knee joint activity at 2,6 and 10 months after operation were higher, compared with preoperation (P<0.05). UKA group was superior to TKA group (P<0.05) in terms of operative blood loss, the knee joint activity range of motion at different time periods after the operation, and HSS scores at 2, 6 months after the operation. The differences between two groups were not statistically significant in operation time and HSS scores at 10 months after the operation (P>0.05).ConclusionsBoth UKA and TKA are effective methods for treatment of the medial compartment osteoarthritis. However, UKA is significantly better than TKA with respect to operative bleeding, postoperative knee flexion and extension.

unicompartment knee arthroplasty; total knee arthroplasty；osteoarthritis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.018

R 687.4；R 684.3

A

1008-0287(2017)05-0564-04

阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,安徽 阜陽(yáng) 236000

聶 宇,男,副主任醫(yī)師,科副主任,主要從事骨關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail:nieyu6699@126.com

(接收日期:2017-08-22)